Voltarelli, Júlio C.

Portuguese

Cadernos Espinosanos (E-Journal)

EDITORIAL1Medicina acadêmica é o conjunto deatividades médicas de ensino, pes-quisa e assistência, desenvolvidas na“Academia”, isto é, nas instituições que, em sua gran-de maioria, compreendem as escolas médicas, liga-das ou não às universidades. Outras instituições, quenão oferecem cursos formais de graduação em Me-dicina, mas propiciam campo de treinamento paragraduandos (“acadêmicos” ou internos) e residentese se envolvem em atividades de pesquisa, podem serconsideradas parte do sistema.Há várias décadas, percebe-se a crise da Me-dicina acadêmica, principalmente na sua vertente ci-entífica. Em 1979, o então diretor do NationalInstitutes of Health americano, James Wyngaarden,descreveu o investigador clínico como uma “espécieem extinção”, reconhecendo a dificuldade de atrairpara e manter, na carreira acadêmica, os egressos maistalentosos dos cursos de Biomédicos, particularmentede Medicina (N Engl J Med 301: 1254-59, 1979).A crise evoluiu, qualitativa e quantitativamente, tor-nando-se mais aguda quando os progressos marcantesda Biologia celular e da molecular revelaram as enor-mes deficiências da Medicina acadêmica para tradu-zir esses progressos em novos métodos preventivos,diagnósticos e terapêuticos, incorporáveis à assistên-cia médica padrão, accessível universalmente.A gravidade crescente da crise mobilizou di-versos setores em países desenvolvidos: 1) nos EUA,representantes do Governo, acionistas privados de em-presas de investigação médica e de Medicina de gru-po reuniram-se por mais de um ano e lançaram, em2001, um documento, identificando nove áreas de in-vestigação clínica, desde mecanismos de doença atéensaios clínicos baseados na comunidade, e enfati-zando que “muitos elementos do complexo ecossiste-ma que sustenta a pesquisa clínica estão se deslo-Revitalização da Medicina Acadêmica:Uma Campanha Internacionalcando ou erodindo” (Graylyn report, disponível emwww.ama-assn.org.ama/pub/article/2036-2392.html);2) subseqüentemente, num esforço conectado ao an-terior, um grupo diversificado de acionistas em em-presas de saúde constituiu o Clinical ResearchRoundtable (CRR), reunindo-se periodicamente porum período de dois anos. Suas conclusões, publicadasno ano passado, apontam para significantes obstru-ções para tradução da pesquisa básica em  clínica edesta para assistência médica universal. Quatro pro-blemas foram particularmente destacados: falta depacientes em número adequado para ensaios clínicos,sistema de informática inadequados, financiamentoinsuficiente e necessidade de pesquisadores clínicos bemtreinados (Sung et al. Central challenges facing thenational clinical research enterprise. JAMA 289:1278-1287, 2003); 3) Finalmente, em outubro/2003,a Academia de Ciências Médicas do Reino Unido(UK) publicou um documento, ressaltando a profun-didade atual desse fosso entre as descobertas das ci-ências básicas na elucidação dos mecanismos de do-enças e suas aplicações clínicas (translational gap)e a dificuldade de transpô-lo através da investigaçãoclínica, comprometida por inúmeros obstáculos exis-tentes no UK. O estudo motivou o British MedicalJournal a lançar, num editorial, em Nov/03, uma cam-panha internacional para promover e revitalizar a Me-dicina acadêmica (BMJ Publishing Group to launchan international campaign to promote academicmedicine. BMJ 327: 1001-1002, 2003). Na seqüên-cia, apontou-se como coordenador do movimento oDr. Peter Tugwell, professor de Clínica Médica e pes-quisador do Instituto de Saúde Populacional da Uni-versidade de Ottawa, Canadá, que publicou, em mar-ço/2004, novo editorial no BMJ, conclamando pesso-as e instituições de todo o Mundo a se engajarem nacampanha (Campaign to revitalise academicmedicine kicks off, BMJ 328: 597, 2004). A cam-2 panha ganhou apoio de outras revistas científicas deprestígio na Austrália, Canadá, Holanda e Croácia,além do Lancet, e suscitou várias dezenas de comen-tários na secção de cartas do BMJ. Os comentáriosao primeiro editorial foram resumidos no número de3/jan/2004 do BMJ, destacando a natureza universaldo problema, já que eles vieram de várias partes doMundo (inclusive um do Brasil), a necessidade de ade-quado suporte governamental para a pesquisa clínicaacadêmica não ser “corrompida” pelo financiamentoda indústria, da ligação entre a Medicina acadêmica eo Sistema de Saúde e a dificuldade de os profissionaisacadêmicos compatibilizarem atividades de ensino,pesquisa, assistência e administração, com pressõescrescentes de eficiência e recursos decrescentes. Final-mente, um profissional aposentado lembrou que a si-tuação vexatória da Medicina acadêmica existe há, pelomenos, um quarto de século, significando que estraté-gias óbvias de revitalização (more of the same) estãofadadas ao insucesso, ponto destacado também noeditorial do Dr. Tugwell. Ele clama por soluções maisprofundas, mesmo radicais, na Medicina acadêmica,desde a mudança do seu nome, dos métodos e locais detreinamento dos médicos e estudantes, da sua relaçãocom o Sistema de Saúde e com seus usuários (pacien-tes, políticos e público em geral), que deveriam ter vozativa na definição das reformas a serem implementadas.Fora dos países desenvolvidos, como no Brasil,a crise na Medicina acadêmica possui todos os ingre-dientes (maior carência de recursos, maior distânciados centros produtores de insumos, menor compro-misso e eficiência dos dirigentes políticos e adminis-trativos, menor capacidade de organização e pressãoda sociedade civil, entre outros) para ser mais profun-da e afetar tanto os constituintes do sistema (estudan-tes, residentes, funcionários e docentes) como, princi-palmente, os seus usuários, isto é, a população quenecessita de assistência médica. Alguns artigos e car-tas produzidos em resposta ao lançamento da campa-nha de revitalização da Medicina acadêmica, ou mes-mo antes dela, ressaltaram aspectos peculiares dospaíses em desenvolvimento, como 1) a necessidadede estimular o retorno de especialistas treinados noexterior (BMJ 328:47-8, 2004), 2) de reestruturaras parcerias de pesquisa com os países desenvolvi-dos, rompendo o modelo semicolonialista (BMJ 321:827-29, 2000), 3) de colocar o talento dos cientistasbásicos e clínicos a serviço de mudanças significati-vas na Prática Clínica e na Saúde Pública (BMJ 317:531-535, 1998, BMJ 327: 1000-1, 2003 e 328:47,2004), 4) encontrar medidas mais eficientes para ava-liar o impacto dos projetos de pesquisa na melhoria dasaúde da população de países em desenvolvimento(BMJ 321: 813-17, 2000).O comentário de um colega da FMUSP-SPenfatiza a dificuldade, em nosso País, de manter naAcademia os melhores talentos, que acabam migran-do para a atividade privada, as limitações do SUS parapropiciar um serviço de saúde qualificado à populaçãoe os problemas em avaliar e valorizar a atividade deformação de profissionais, tão importante como a ci-entífica (disponível em http://bmjjournals.com/cgi/letters/327/7422/1001). A situação de carência crô-nica na Medicina acadêmica brasileira tem se agra-vado recentemente, com o sucateamento dos hospi-tais universitários federais estendendo-se para os hos-pitais estaduais, como o nosso, com a campanha sis-temática das entidades de classe universitárias contraas fundações de apoio, que, praticamente, sustentamo funcionamento desses hospitais e com políticas equi-vocadas das agências financiadoras de pesquisa, re-duzindo drasticamente, por exemplo, o tempo de trei-namento pós-doutorado no exterior e o número debolsas de Pós-Graduação na área médica, com a exi-gência de dedicação exclusiva e uma remuneraçãoridícula. Paradoxalmente, o sistema universitário temreagido a essa situação de penúria com aumento deprodutividade (vide editorial “Estresse e produtivida-de acadêmica”, Medicina-Ribeirão Preto out-dez/2002 e artigo no Braz J Med Biol Res 36: 1135-1141, 2003), às custas do crescimento absurdo doestresse emocional, situação nem saudável nem sus-tentada a longo prazo.A Revista Medicina-Ribeirão Preto, ao publi-car o editorial de lançamento mundial da Campanhade Revitalização da Medicina Acadêmica (vide a se-guir), integra-se, efetivamente, neste movimento e di-vulgará seus progressos obtidos nos vários países domundo. Ademais, representando uma das instituiçõesmais expressivas da Medicina acadêmica brasileira, aFMRP-USP, a Revista pretende estender e aprofundartal debate, contribuindo para a revitalização do siste-ma no Brasil. Alia-se, assim, a prestigiosas congêneresinternacionais, para extrapolar sua função publicadorae intervir na discussão do futuro da atividade acadê-mica na Medicina.3The British Medical Journal (BMJ) and a rangeof partners, including other journals published by the BMJPublishing Group, and also Lancet, Canadian MedicalAssociation Journal, Dutch Journal of Medicine,Medical Journal of Australia, Croatian MedicalJournal, the Academy of Medical Sciences of theUnited Kingdom, and many others have initiated aproject to bring people together to debate whether theexisting structure of academic medicine is still funda-mentally sound and, if not, to propose alternatives to it(Academic medicine: resuscitation in progress. CMAJ2004; 170:309). I have taken on the challenge of coor-dinating this project, and I extend an invitation to readersall over the world to join me in this exciting enterprise.To achieve the project’s broad goals (Box 1)we begin from the position that “more of the same” isnot enough. We need to be free to propose radical changesto the fundamental nature of academic medicine (isthe balance between bench and applied research allwrong?); its name (should it become “academichealthcare” or should we drop “academic”?); its homebase (are hospitals the wrong place to train doctors?);its relation to service (why are they so often far apart?);its methods of training and certification (should medicaleducation be lecture based and far shorter?); and itsresponsibilities (should it be held accountable forinequities in health care at the global level?).The campaign to revitalise academic medicine kicks offWe need a deep and broad international debate to beginPeter Tugwell, Professor, Department of Medicine, University of Ottawa, Institute of Population Health, Ottawa, ON,Canada K1N 6N5 (elacasse@uottawa.ca)*Competing interests: see the footnote in this pageEditorial published simultaneously in the British Medical Journal (328:597, 2004) and in Lancet (363: 836, 2004).*Competing interests:Peter Tugwell (PT) has received travel and research support from pharmaceutical firms for over 30 years. Thissupport has permitted research associates to work on methodological projects of no commercial interest, has supportedstudents and fellows who otherwise wouldn’t have been able to get an education, and has provided partial support forthe planning and organisation of scientific meetings in which they had no say about subject matter, content, orspeakers. His randomised trials of cyclosporine published in the Lancet and New England Journal of Medicine werefunded in part but never in whole by pharmaceutical firms, who had no access to the emerging data, no control overwhether or when the studies stopped, and no veto power over any publications or presentations.PT is editor of the Cochrane Musculoskeletal Review Group, which has received unrestricted grants for staffsupport in carrying out systematic reviews, some of which failed to draw favourable conclusions about donor’s drugs.While PT was Chair of Medicine at the University of Ottawa a policy was introduced to prohibit pharmaceuticalfirms from solo support of department educational rounds or from any say in content. He also enforced a policy of usinggeneric names. PT has never received awards from pharmaceutical firms. When serving on the US Government NationalScience Panel examining the relationship between silicone breast implants and connective tissue disorders, PT wascertified by a US District Court judge to be free of any industry influence.”Box 1: Revitalization of academic medicine:Goals of the projectDevelopment of strategy on the following issues:• How should academic medicine look in the21st century• How can we increase the impact of academicmedicine on the rest of medicine and on healthand healthcare• How should academic medicine be positionedinternationally within medicine and also in thewider intellectual arena• How can recruitment to and job satisfactionof those working in academic medicine beincreasedOur approach will be inclusive and is designedto ensure a broad input of opinions. Rather thanallowing the process to be taken over by a few expertswith vested interests, we will build consensus byinviting an exhaustive range of global stakeholders tocontribute their views. We are especially interested inthe views of the “customers” of academic medicine— patients, politicians, practitioners, the public. Anyonecan contribute their views right now, today, as a rapid4 response to this article at www.bmj.com. In addition,our new project webpage is under development(www.bmj.com/academicmedicine), and this willcontain regular campaign updates, news, and collectedresources.The proposed structure is as follows. The pivotalgroup will be an international working party whosecomposition will include knowledge and competencyacross the dimensions of global health and basic toapplied healthcare research, representing the rangeof constituents (medical students, postgraduates, juniorfaculty, established academics—especially women).Supported by four advisory groups (Box 2) and madeup of approximately eight individuals, the working partywill begin by answering four questions.failures, including failing to serve the public good, lackof a global perspective, an unnecessary dichotomybetween education and research, various shortcomingsin medical education, and inadequate numbers of andcareer paths for well trained medical academics.Thirdly, why is academic medicine failing to fulfil itsroles? Reasons might include inadequate leadership, afailure to translate basic discoveries into benefits forpatients, inappropriate incentives to take up or maintainan academic career (especially among women),deficient mentoring for aspiring academics, lack ofappreciation of the benefits of academic medicine byelected representatives, and poor integration withother health services. Many of the reasons will beeconomic — the salaries and resources needed  forresearch and teaching make academic medicineunattractive currently—but we need to examine ethicaland moral explanations as well.Finally, for each failure, what ought to be doneabout it? Given current economic constraints incountries with high and low income, special attentionwill go to strategies that call for no additional funding.We will, however, welcome strategies that call for thereallocation of current funding. At the policy level, wewelcome strategies for how academic medicine cancontribute to national and global health. These strate-gies will be combined and formulated into concreteproposals for action.We need your support and input. To nominate amember of the working party, join an advisory group,or register your experiences and views, send a rapidresponse to bmj.com or contact our project manager,Jocalyn Clark, at  jclark@bmj.com.PS. Mais uma vez, o atraso na publicação daRevista Medicina-RP produziu um descompasso cro-nológico entre a data de capa deste número (Janeiro-março/2003) e muitas datas mencionadas neste edi-torial, que foi escrito em abril/2004. Estamos traba-lhando ativamente para eliminar este atraso e atuali-zar a publicação da Revista.Prof. Dr. Júlio C. VoltarelliProf. Associado do Departamento de Clínica Médicada FMRP-USP e Membro da Comissão de Publicaçãoda Revista Medicina-Ribeirão PretoBox 2: International working party forrevitalization of academic medicine: Fouradvisory groups• Perspectives forum—patients, health professi-onals, government representatives, andmedical unions• Ad hoc consultants—providing systematicreviews and other factual summaries aboutthe efficacy of different educational, orga-nisational, and administrative approaches, andtrends in human resources in academic me-dicine• Communications consortium—disseminatingsurveys, drafts, and reports to everybody whois joined up to the campaign or may want togive input• International advisory panels—deans, chairs,and funders whose support could helpestablish funding, profile, and implementation;also used as an ongoing sounding boardFirstly, what are the roles of academic medicine?Secondly, how well is academic medicine carrying outthese roles? Responses to the earlier BMJ editoriallaunching this initiative (Clark J, Smith R. BMJpublishing group to launch an internationalcampaign to promote academic medicine BMJ2003;327:1001-2) have already nominated a widearray of (but no clear consensus about) perceived

Revitalização da Medicina Acadêmica: Uma Campanha Internacional

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