Tanaka, Oswaldo Yoshimi

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Cadernos Espinosanos (E-Journal)

139universalidade do atendimento. 14. É que a gestão da política nacional desaúde deve ser feita de forma generalizada, buscando atender o maior nú-mero possível de pessoas, com a implementação de práticas que garantamo acesso universal e igualitário às ações e serviços para a promoção, aproteção e a recuperação da saúde, nos exatos termos do art. 196 daConstituição Federal (...). (...) 16. Finalmente, registre-se não haver o cha-mado perigo de dano inverso, uma vez que a impetrante está recebendoo tratamento adequado, com o fornecimento do medicamento ATORVAS-TATINA que, segundo informa o Estado requerente, seria suficiente parao atendimento à saúde da paciente, constituindo os demais medicamen-tos indicados na decisão questionada um tratamento complementar (...).”(fls. 48-49) 6. Ante o exposto, defiro o pedido para suspender a execuçãoda liminar concedida nos autos do Mandado de Segurança n. 2006.007349-6(fls. 31-33), em trâmite no Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grandedo Norte.A JUDICIALIZAÇÃO DA PRESCRIÇÃO MEDICAMENTOSA NO SUSOU O DESAFIO DE GARANTIR O DIREITO CONSTITUCIONAL DEACESSO À ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICAJURIDICAL PROCESS OF DRUGS PRESCRITION IN THEBRAZILIAN PUBLICH HEALTH SYSTEM OR THE CHALLENGE OFENSURING THE CONSTITUTIONAL RIGHT TO DRUGS ACCESSOswaldo Yoshimi Tanaka(*)O direito à saúde, garantido pela Constituição Federal de 1988, semdívida, é um ganho em nosso processo democrático. A saúde como dever doEstado, financiado por um sistema público não contributivo permitiu explici-tar a universalidade, a integralidade e a equidade como os princípios norte-adores de nossa política de saúde. Nesse sentido, o poder executivo, nastrês esferas de governo tem envidado esforços para viabilizar a garantiadeste direito constitucional.(*) Professor titular do Departamento de Prática de Saúde Pública da Faculdade de Saúde Públicada Universidade de São Paulo, médico sanitarista, mestre e doutor em Saúde Pública. Pós-doutorado na Universidade de Bristol, Inglaterra. E-mail: <oytanaka@usp.br>.A Judicialização da Prescrição Medicamentosa no SUS ou o Desafio de ...Revista de Direito Sanitário, São Paulo      v. 9, n. 1  p. 137-143    Mar./Jun. 2008140Dentre as distintas estratégias implementadas, podemos destacar aassistência farmacêutica que, pela sua importância no processo de resolu-ção dos problemas de saúde, tem sido paulatinamente organizada visandogarantir a resolutividade necessária ao processo de atenção à saúde.O eixo norteador da assistência farmacêutica no Sistema único deSaúde (SUS)  pauta-se pela garantia do fornecimento de medicamentosde acordo com uma definição técnica de adequação e de custo/efetividade.Para tanto, as normas vigentes estabelecem três grandes grupos demedicamentos:1. Estratégicos — utilizados para tratamento das doenças de perfilendêmico, cujo controle e tratamento tenham protocolo e normasestabelecidas e que tenham impacto socioeconômico, tais como:tuberculose, hanseníase, Endemias Focais, DST/AIDS e sangue e he-moderivados. No total, são 125 apresentações de medicamentos paradispensação.2. Básico — essenciais para a garantia da atenção básica referente apatologias mais prevalentes. São dispensados na porta de entrada dosistema de saúde e incluem 87 medicamentos em distintas apresen-tações.3. Excepcionais — medicamentos para o tratamento de doenças espe-cíficas, que atingem um número limitado de pacientes, os quais, namaioria das vezes, utilizam-nos por períodos prolongados. Compreen-de um conjunto de doenças bem definidas com protocolos clínicos,em que os medicamentos dispensados se baseiam em custo efetivi-dade e comprovação terapêutica validada. Neste grupo, estão patolo-gias como: doença de Gaucher, doença de Parkinson, Alzheimer, he-patites B e C, pacientes renais crônicos, transplantados, portadores deasma grave, anemia, dentre outras. A listagem desses medicamentosabrange 226 apresentações.A estratégia de implementação da assistência farmacêutica no SUSengloba de maneira racional e lógica a definição de grupos de medicamen-tos direcionados a problemas de saúde, baseado em sua complexidade,perfil epidemiológico e relacionamento com os distintos níveis de atenção.O planejamento da assistência farmacêutica no SUS busca garantir oacesso a medicamentos da forma mais racional possível envolvendo e res-ponsabilizando as três esferas de governo, utilizando as normalizações e,principalmente, os protocolos clínicos para atingir a efetividade esperadanos tratamentos. Este planejamento é identificado na atenção médica, brin-dada pelos distintos níveis do sistema de saúde.Nesse contexto, a decisão judicial do Supremo Tribunal Federal é umexemplo para problematizar essa questão. Trata-se de uma medida liminarOswaldo Yoshimi TanakaRevista de Direito Sanitário, São Paulo      v. 9, n. 1  p. 130-136     Mar./Jun. 2008141que obriga o Governo do Estado do Rio Grande do Norte, decisão SS 3145/RN, a fornecer a um cidadão portador de hipertensão arterial, as drogas:Digoxina, Atorvastatina, Triflusal e Propatilnitrato.Evidencia-se neste despacho que a preocupação do Judiciário foi ga-rantir o acesso a estas medicações, consideradas essenciais e um direito docidadão. Tendo como base este objetivo e intencionalidade, podemos nosarriscar a analisar  cada um dos medicamentos em si, e a seguir as repercus-sões deste tipo de procedimento para a concretização dos princípios do SUS.A Digoxina é um digitálico, cuja ação principal é o aumento da forcados batimentos cardíacos, permitindo que a “bomba” coração funcione me-lhor. Tem uma indicação específica em casos de hipertensão arterial e fazparte dos medicamentos da atenção básica definidos pelo SUS para dis-pensação gratuita na atenção básica. Portanto, sendo de uso normalizadopara uma patologia de alta prevalência e de dispensação gratuita na redebásica, em princípio não deveria ser necessária uma ação judicial para seuprovimento.A Atorvastatina, um lipemiante, destinado ao controle do colesterol, fazparte dos medicamentos excepcionais definidos pelo SUS. Como explicadoanteriormente, é uma categoria de medicamento para a qual o poder públi-co, por meio de seus técnicos e de assessoria especializada, definiu proto-colos de atenção e procedimentos terapêuticos baseados em evidênciasclínicas e estudos de custo/efetividade. A indicação está bem estabelecida epadronizada e a respectiva dispensação devidamente controlada por Autori-zação de Procedimentos de Alta Complexidade (APAC). Neste caso especí-fico, o referido usuário teria de passar por um centro especializado que, aorealizar a avaliação clinica e se de acordo com o protocolo definido, proveriao referido medicamento.O  Triflusal é um anticoagulante de longa duração. Os anticoagulantesfazem parte da padronização de medicamentos da atenção básica. Porém,a droga padronizada é o ácido salicílico que, de acordo com as evidênciasclínicas, apresenta resultados plenamente adequados para o processo demanutenção da fluidez da viscosidade sangüínea, evitando as conseqüênciasda hipertensão arterial. Portanto, neste caso o que se tem é um medicamen-to alternativo ao padronizado, cuja justificativa não podemos aquilatar comprecisão tendo em vista não dispormos de todos os dados clínicos e labora-toriais que permitam analisar a pertinência ou a impossibilidade de substi-tuição deste em detrimento do medicamento padronizado.O Propatilnitrato  é um vasodilatador coronariano de ação prolongada,indicado para dores anginosas que podem acometer pacientes com hiper-tensão arterial em crises hipertensivas. Como a medicação anterior, é umderivado mais recente, cujos efeitos colaterais seriam mais amenos do queA Judicialização da Prescrição Medicamentosa no SUS ou o Desafio de ...Revista de Direito Sanitário, São Paulo      v. 9, n. 1  p. 137-143    Mar./Jun. 2008142o medicamento padronizado na atenção básica, a Isossorbida. Ao não dis-pormos de informações dos antecedentes do paciente quanto à tolerânciaou não e quanto à manifestação de efeitos colaterais, não podemos aquila-tar a adequação neste caso específico, mas fica consignado que há ummedicamento padronizado e distribuído gratuitamente no SUS para o mes-mo sintoma.Nesse contexto, estritamente programático assistencial, e não clínicoindividual, podemos identificar que a prescrição medicamentosa em litígiodefinida pela resolução do judiciário, em realidade, está contemplada pelasnormas e protocolos definidos pelo SUS.Então para que a determinação judicial, se, em princípio, todos osmedicamentos na ação judicial têm um análogo padronizado dentro do SUS?O conflito que se apresenta está diretamente relacionado aos princípiosdo SUS de universalidade versus equidade. Estes princípios primordiais têmsido garantidos na assistência farmacêutica por meio da definição e pactuaçãoentre as três esferas de governo para garantir os três grupos de medicamen-tos especificados acima, quais sejam: os da atenção básica, os estratégicose os excepcionais. Estes três grupos de patologias abarcam os de maiorfreqüência e maior relevância e transcendência em termos de saúde públicabrasileira. Recursos financeiros consideráveis e com incremento exponencialtêm sido investidos para garantir a universalidade da atenção.No entanto, tendo em vista que todo o provimento de medicamentosno  sistema tem a mesma fonte de financiamento, temos um dilema. Aoprover, via judicial, medicamentos não padronizados e habitualmente maiscaros, sem evidências que os efeitos na doença sejam realmente melhores,estaremos destinando mais recursos per capita a poucos em detrimento degarantir para a maioria os medicamentos essenciais para controle das do-enças mais freqüentes.Por conseguinte, toda vez em que houver uma dispensação medica-mentosa que esteja fora da padronização corremos o risco de alterar umaalocação de recursos financeiros para poucos em detrimento de benefíciosque poderiam destinar-se a muitos cidadãos. Cabe lembrar que as padroni-zações e os protocolos clínicos estão baseados em evidências científicascomprovadas por análises estatísticas disponíveis na literatura científica.Outro aspecto relevante a ser levado em conta nesse caso-problemaanalisado seria a inovação tecnológica, representada, no caso especifico,pelos novos medicamentos. Provavelmente, os medicamentos analisadosneste breve comentário se encontram nesta situação. O que caberia analisarseria o quanto um medicamento, apesar de estar disponível no mercado,em pleno uso clínico privado, mas ainda sem validação pelo SUS, deva serdispensado para um cidadão, por ordem judicial, em contraposição aos medi-camentos padronizados e incorporados em protocolos clínicos validados.Oswaldo Yoshimi TanakaRevista de Direito Sanitário, São Paulo      v. 9, n. 1  p. 130-136     Mar./Jun. 2008143Em síntese o presente desafio do SUS está entre garantir o fundamentalpara toda a população brasileira e o de garantir o direito individual à saúdede alguns poucos indivíduos que conseguem por meio de uma decisãojudicial a dispensação de medicamentos cujos custo e efetividade não sãoplenamente conhecidos e validados. Cabe lembrar, neste exemplo específi-co, que os medicamentos disponibilizados à população com esta mesmapatologia estão baseados em análises de custo e de resultados alcançadospor medicamentos conhecidos e dispensados gratuitamente nos distintosníveis de complexidade do SUS.A Judicialização da Prescrição Medicamentosa no SUS ou o Desafio de ...Revista de Direito Sanitário, São Paulo      v. 9, n. 1  p. 137-143    Mar./Jun. 2008

Juridical process of drugs prescrition in the Brazilian publich health system or the challenge of ensuring the constitutional right to drugs access

https://www.revistas.usp.br/rdisan/article/download/13109/14912

A judicialização da prescrição medicamentosa no SUS ou o desafio de garantir o direito constitucional de acesso à assistência farmacêutica

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