World Health Organization and Panamerican Health Organization recomendations for the structuration of medical assistance systems, were pointed out. So two large systems, direct and indirect ones, were analysed, with profits and disprofits of both of them, for general medicine, specialized medicine, hospitalization, odontological and drug assistance and preventive activities.São definidas as recomendações da Organização Mundial da Saúde e pela Organização Panamericana da Saúde para a estrutura dos sistemas de organização de assistência médica. São analisados os dois grandes sistemas - o indireto e o direto, examinando as vantagens e desvantagens de cada um deles para a medicina geral e a especializada, a hospitalização, a assistência farmacêutica e odontológica e as atividades preventivas

Gonçalves, Ernesto Lima

Portuguese

São definidas as recomendações da Organização Mundial da Saúde e pela Organização Panamericana da Saúde para a estrutura dos sistemas de organização de assistência médica. São analisados os dois grandes sistemas - o indireto e o direto, examinando as vantagens e desvantagens de cada um deles para a medicina geral e a especializada, a hospitalização, a assistência farmacêutica e odontológica e as atividades preventivas.World Health Organization and Panamerican Health Organization recomendations for the structuration of medical assistance systems, were pointed out. So two large systems, direct and indirect ones, were analysed, with profits and disprofits of both of them, for general medicine, specialized medicine, hospitalization, odontological and drug assistance and preventive activities

Cadernos Espinosanos (E-Journal)

SISTEMAS DE ORGANIZAÇÃO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA:Critérios e padrões de avaliaçãoErnesto LIMA GONÇALVES *RSPU-B/227LIMA GONÇALVES, E. — Sistemas de organização de assistência médica: critériose padrões de avaliação. Rev. Saúde públ., S. Paulo, 8:823-29, 1974.RESUMO: São definidas as recomendações da Organização Mundial daSaúde e pela Organização Panamericana da Saúde para a estrutura dos siste-mas de organização de assistência médica. São analisados os dois grandes siste-mas — o indireto e o direto, examinando as vantagens e desvantagens de cadaum deles para a medicina geral e a especializada, a hospitalização, a assistênciafarmacêutica e odontológica e as atividades preventivas.UNITERMOS: Assistência médica*; Sistemas de organização*; Avaliação*.* Do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da USP — Av. Dr. Arnaldo, 455— São Paulo, SP — BrasilI N T R O D U Ç Ã ODe início, precisaríamos tentar definircritérios e esboçar metas a serem atingi-das. Partindo de seu conceito de saúde,considerada como o estado de completobem-estar físico, psíquico e social do ho-mem, a Organização Mundial da Saúde 2define assistência médica como "um pro-grama de serviços que devem ser postosà disposição das pessoas e conseqüente-mente da comunidade, englobando todosos recursos da ciência médica e de outrascorrelatas, necessários à manutenção desaúde da mente e do corpo. Esse progra-ma deve levar em conta o ambiente físico,social e familiar, com vistas à prevençãoda doença, à restauração da saúde e àredução da incapacidade. A extensão detais serviços variará de acordo com ascondições locais".Depois de ter estudado a situação dosserviços médicos nos países sul america-nos, a Organização Panamericana da Saú-de 3 definiu uma política continental desaúde, que deve ser orientada por planosnacionais com metas a curto, médio elongo prazo, tendo como conceitos orien-tadores "a cobertura universal e a inte-gração das ações preventivas, curativas esociais". Além do conceito unitário desaúde, como direito universal da pessoahumana, devem-se aliar, à programação dasatividades gerais, normas de organizaçãodos serviços de saúde, formação de pes-soal e a investigação científica, a fim depoder aplicar oportunamente os melho-res e mais recentes conhecimentos dis-poníveis.Colocadas, assim, as metas longínquasque se deve procurar atingir, para che-gar ao estado de completo bem-estar fí-sico, mental e social, a Organização Pa-namericana da Saúde3 sugere que osMinistérios da Saúde, os órgãos que, pe-lo menos teoricamente, em cada país têma seu cargo as tarefas ligadas à saúde dapopulação, "têm que organizar serviçosde proteção, fomento e recuperação dasaúde, administrando-os com critério uni-tário, aplicando métodos de planejamen-to, dando a cada atividade a prioridadeque deriva:1. da participação que tal atividadetem na diminuição dos riscos de fi-car doente ou morrer;2. dos recursos disponíveis para levá-lo à ação;3, do custo esperado que se apreciaráem função do rendimento ponderadodas ações planejadas;4. do tipo de população atendida, le-vando em consideração os aspectosdemográficos, econômicos, sociais eecológicos".O critério unitário referido deve com-preender todos os serviços de saúde queatuam, no território nacional: os sistemasgovernamentais (federal, estaual e muni-cipal), cujas ações por vezes se super-põem, além do setor privado, desenvol-vendo atividades de recuperação da saúde.OS DIFERENTES MODELOSApresenta-se um resumo dos diferen-tes esquemas assistenciais em desenvolvi-mento em diversos países do mundo, qual-quer que seja seu regime político. Trata-se de um conjunto de informações desti-nadas a permitir uma análise objetiva doque se pode desejar para o Brasil. Mui-tas informações a seguir apresentadas sãocalcadas em ROEMER 4.Os sistemas de organização da assis-tência médica podem ser basicamente di-vididos em sistemas indiretos e diretos.Nos sistemas indiretos, o regime assisten-cial organiza-se principalmente mediantea prestação de serviços por profissionaise instituições já existentes, os quais po-dem exercer sua profissão livremente; osistema prevê acordos e contratos e incluimesmo países em que o pagamento dosserviços prestados pelo médico é feito peloEstado, uma vez que, de toda maneira, oprofissional exerce sua atividade indepen-dentemente. Nos sistemas diretos, os ser-viços são administrados diretamente, peloesquema nacional de seguro social de ca-da país.Os sistemas indiretos são adotados pe-los países desenvolvidos, de tradição in-dustrial mais antiga, onde existe umaestrutura de prática profissional de tipoprivado; o sistema direto é adotado nospaíses em desenvolvimento, que dispõemde reduzidos recursos médicos básicos.É importante definir aqui os esque-mas básicos de remuneração dos serviçosmédicos. Assim, nos Sistemas Indiretos,distinguem-se:1. Honorários por serviços — a re-muneração é feita de acordo com umatabela, reajustada periodicamente, preven-do-se diferentes modalidades de pagamen-to do profissional: pagamento total peloseguro social; participação do cliente nocusteio; reembolso do paciente pelo se-guro social, das despesas pagas pessoal-mente.2. Método de capitação — o médicodeve atender a certo número de pessoaspermanentemente (2.000 a 3.000 por pro-fissional), recebendo um salário fixo pormês e recebendo honorários especiais porcertos serviços.3. Método de salário — recebido in-dependentemente do número de serviçosou de pessoas que o médico tenha a seucargo; o salário é pago por instituição ouhospital, que recebe do seguro social pelosistema de honorários ou de capitação.Nos Sistemas Diretos, as instalações eo pessoal pertencem ao seguro social. Aremuneração consiste, quase sempre, emum salário adequado a critério de capa-cidade, formação, experiência, anos de ser-viço, responsabilidade assumida. O estí-mulo é representado principalmente pelaaprovação dos colegas e dos superiores,em vez de ser traduzido no número dedoentes que acodem aos consultórios, co-mo acontece nos sistemas indiretos. Aqualidade dos serviços depende mais daestrutura e da organização do seguro so-cial.Os sistemas descritos aqui de maneirasucinta comportam certa flexibilidade, deacordo com os grupos de população, comas doenças, com as regiões geográficas.Não existem dados abundantes e fa-cilmente disponíveis sobre os esquemasassistenciais dos vários países; contudo,em termos de uma análise geral, podemosenumerar, entre os países de sistemas in-diretos de organização de assistência mé-dica, a Alemanha, a Bélgica, o Canadá,a Inglaterra, os Estados Unidos; entre ospaíses de sistema direto de prestação deassistência médica incluem-se a Polônia,a Índia, a Tunísia, Israel e o Equador.Nas páginas seguintes pretendemos fa-zer uma avaliação, ainda que sumária ecertamente incompleta, dos sistemas indi-reto e direto, quanto a diferentes aspec-tos dos serviços de saúde: assistênciamédica geral, serviços de medicina espe-cializada, hospitalização, assistência far-macêutica e odontológica, medicina pre-ventiva. Em relação a cada tópico, ten-taremos enumerar vantagens e desvanta-gens de cada sistema.A. MEDICINA GERALAs observações até aqui apresentadasreferem-se essencialmente à assistênciamédica desenvolvida predominantementena zona urbana; em relação à região ru-ral, cabem também aqui algumas refe-rências. Em primeiro lugar deve-se dizerque, nos países industrializados, é possí-vel proteger as minorias rurais medianteregimes complementares especiais; nospaíses em desenvolvimento, o seguro so-cial tem se dedicado mais às minoriasurbanas.Em que pese essa distinção inicial, éinegável que, em todos os países, a assis-tência médica na zona rural é inferior àurbana; o grau de utilização dos servi-ços de saúde rurais aumenta com o pro-gresso econômico de cada nação, masmuito lentamente. Acontece, porém, queo meio rural é menos politizado, mais con-formista e menos reinvidicador do que ourbano, donde menor pressão política pa-ra a solução de seus problemas.Uma dificuldade a mais, a somar-se aosproblemas já existentes, é que a assistên-cia rural é, em geral, desenvolvida pelosMinistérios da Saúde, ao passo que aurbana está fundamentalmente a cargodo sistema de seguro social. Como a úni-ca possibilidade de melhorar o nível desaúde coletiva é desenvolver cuidadosotrabalho de planificação nacional, comdesvio para a zona rural de recursos pro-venientes da área urbana, a tarefa ficaráfacilitada nos países de sistemas direto,onde a indispensável integração de estru-turas ligadas à assistência à saúde é maisfácil, por serem de natureza primordial-mente estatal.Como se pode observar, os dados atéaqui oferecidos permitem concluir que háproblemas gerais no oferecimento e nagarantia de assistência médica à popula-ção, ao lado de problemas específicos,que dependem de peculiaridades nacionais,do desenvolvimento sócio-econômico dopaís, do nível de aperfeiçoamento de suarede médico hospitalar, do grau de dis-tribuição de pessoal e de equipamentoentre as regiões urbana e rural e entresuas diversas áreas geográficas. Como pa-no de fundo para tudo isso, permanece ocusto muito elevado da assistência médicamoderna.O caminho para o Brasil não parece,então, ser a importação de soluções; oque pode e deve importar são experiên-cias, para adaptá-las a nossas realidades,evitando repetir erros já condenados emoutros países. O Brasil tem condições al-tamente específicas, que precisam ser res-peitadas, a fim de minimizar riscos; umexemplo, apenas: embora lutando porarrancar-se do subdesenvolvimento, emtermos de assistência médica, o Brasiltem uma composição de rede hospitalarque corresponde exatamente à dos paísesdesenvolvidos. Basta lembrar aqui quecerca de 85% dos hospitais brasileirossão particulares, contra 15% de hospitaisestatais; esta proporção é exatamente in-versa nos países subdesenvolvidos. A con-seqüência é que não se pode imaginarpara o Brasil uma solução que marginali-se a iniciativa particular no campo deassistência hospitalar, porque ela seriairracional.RSPU-B/227LIMA GONÇALVES, E. — [Medical care organization systems: Criterions andstandards of evaluation.] Rev. Saúde públ., S. Paulo, 8:323-29, 1974SUMMARY: World Health Organization and Panamerican Health Organ-ization recomendations for the structuration of medical assistance systems,were pointed out. So two large systems, direct and indirect ones, were analysed,with profits and disprofits of both of them, for general medicine, specializedmedicine, hospitalization, odontological and drug assistance and preventiveactivities.UNITERMS: Medical care*; Organization, systems*; Evaluation*.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. BASTOS, M. V. — Organização da assis-tência médica. Uma contribuição pa-ra o estudo do problema, s . n . t . [Ed.particular]2. ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDEapud BASTOS 1.3. ORGANIZACION PANAMERICANA DELA SALUD — Administracion de ser-vicios de atencion medica. Washing-ton, DC, 1966. (Publ. cient., 129).4. ROEMER, M. — Organizacion de la assis-tência medica en los regimes de se-guridad social. Genebra, OIT, 1969.Recebido para publicação em 7-6-1974Aprovado para publicação em 9-8-1974

Medical care organization systems: criterions and standards of evaluation

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Sistemas de organização de assistência médica: critérios e padrões de avaliação

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