Clausse, Evelyse Stefoni de Freitas

Saboia, Camila

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Cadernos Espinosanos (E-Journal)

252 Estilos da Clínica, 2009, Vol. XlV, n° 27, 252-259RESENHA RESENHA RESENHA RESENHA RESENHA RESENHA RESENHALERNER, ROGÉRIO & KUPFER, MARIACRISTINA MACHADO (ORGS.)Psicanálise com crianças:clínica e pesquisaSão Paulo: Escuta-FAPESP, 2008, 240 p.Camila SaboiaEvelyse Stefoni de Freitas Clausse       livro Psicanálise com crianças: Clínica e pesquisa, organizado porRogério Lerner e Maria Cristina Machado Kupfer, publicado em 2008pela Coleção Infância e Psicanálise da Editora Escuta, apresenta o de-senvolvimento e os resultados de uma longa e inovadora pesquisa inti-tulada como Pesquisa Multicêntrica de Indicadores Clínicos de Riscopara o Desenvolvimento Infantil – IRDI. Dividida em quatro partes,“Metodologia e Pesquisa”, “Avaliação Psicanalítica”, “Relato de Ca-sos” e “Resultados”, a obra conta com quatorze artigos1, dentre elesalgumas publicações de debates realizados em congressos e seminá-rios, nas quais o leitor é convidado a pensar, junto aos pesquisadores econvidados externos à pesquisa, acerca dos impasses teórico-clínico--metodológicos enfrentados durante o desenvolvimento da mesma.OPsicanalista, doutoranda da Universidade de Paris 7, psicólogapesquisadora do projeto Programme International pour leLangage de l’Enfant, (PILI / Hospital Necker, Paris).Psicanalista, psicóloga , Mestre em Psicologia Clínica pelaPontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP).Resenha14 Resenha Estilos, 27.pmd 13/1/2011, 14:54252253ResenhaDesenvolvida no período de 2000 a 20082 e conduzida por umgrupo de importantes pesquisadores de diferentes vertentes psica-nalíticas de diversas regiões do Brasil3, a pesquisa teve como objeti-vo construir e validar um protocolo de investigação clínica capaz desinalizar a existência de sofrimento psíquico nos primeiros 18 mesesde vida da criança. Vale dizer que essa pesquisa, no que se refere aosestudos realizados em psicanálise no campo da clínica do bebê e dacriança, está à altura de outras pesquisas realizadas atualmente noâmbito internacional4. Com isso, gostaríamos também de ressaltar aimportância da realização dessa pesquisa no Brasil, uma vez que elapossuiu no âmago de sua proposta colocar a psicanálise a serviço dasaúde pública, com fins éticos de saúde e prevenção.Tendo, portanto, como primeiro desafio a construção de umpossível diálogo com a medicina, os Indicadores de Risco para oDesenvolvimento Infantil foram pensados a partir da articulaçãoentre a noção de desenvolvimento e constituição psíquica. Além disso,ao considerar o uso desse protocolo por pediatras e outros profis-sionais da atenção básica de saúde, uma vez que estes, mais comu-mente que os psicanalistas, possuem contato direto com bebês, aconstrução dos Indicadores Clínicos de Risco para o Desenvolvi-mento Infantil preconizou a utilização de critérios objetivos e pa-dronizáveis, no intuito de que pudessem ser úteis para detecção pre-coce de transtornos psíquicos e do desenvolvimento infantil comotambém passíveis de sofrer uma análise estatística.Sabemos, contudo, que um trabalho de pesquisa inovador exi-ge, muitas vezes, novas construções tanto teóricas comometodológicas. Nesse sentido, a pesquisa em questão se coloca àfrente de seu segundo desafio, isto é, relacionar psicanálise e méto-do estatístico. Assim, a obra expõe questões importantes a serempensadas quando se tem como proposta desenvolver um trabalhode cunho teórico-clínico psicanalítico, partindo de outro enquadra-mento metodológico que não o método clássico de investigação psi-canalítica.Dentre as inúmeras questões que a leitura desse livro nos con-voca a formular, destacamos algumas que, de certa maneira, atraves-sam toda a obra. Isto é, se a psicanálise prima exatamente pela asingularidade das características psíquicas, como, então, propor umapesquisa desse gênero sem, para tanto, trair os fundamentos da psi-canálise? Quais os limites da pesquisa psicanalítica fora do contextoclínico do tratamento? Mas, afinal, é possível distinguir tratamento e14 Resenha Estilos, 27.pmd 13/1/2011, 14:54253254 Estilos da Clínica, 2009, Vol. XlV, n° 27, 252-259RESENHA RESENHA RESENHA RESENHA RESENHA RESENHA RESENHApesquisa? Qual seria, então, o estatuto da avaliação fora da transfe-rência? E, ainda, como criar critérios objetivos e padronizados paraavaliar dados subjetivos? Como propor a construção de indicadores,sem se precipitar na generalização ou em produções de diagnósticosem séries? É possível conciliar dois campos discursivos distintos, nocaso medicina e psicanálise, sem correr o risco de reduzir um campoao outro?Por outro lado, como deixar de reconhecer que a psicanálise foiconstruída, em seus fundamentos, seja em Freud, Klein, Lacan ouWinnicott, a partir de grandes rupturas metodológicas? E, ainda, cadavez que lançamos mão de outros métodos de pesquisa, somos necessa-riamente obrigados a deslegitimar o caráter psicanalítico de uma pes-quisa?É nesse contexto de impasses e indagações, portanto, que a pes-quisa passa a ser pano de fundo para uma questão intrínseca a ela, masque certamente a ultrapassa: o possível (e o impossível) no entrelaça-mento da psicanálise com a medicina e o uso uma metodologia depesquisa alheia à própria psicanálise. Dessa maneira, ao abordar a ques-tão da diferença epistemológica entre a as duas ciências de forma am-pliada, a obra passa a ser útil não apenas àqueles que se dedicam aestudar as patologias da infância, mas também para os interessados noruidoso diálogo entre medicina, psicanálise e pesquisa.Acerca da construção dos Indicadores Clínicos de Risco para oDesenvolvimento Infantil (IDRI) e a Avaliação Psicanalítica (AP3):apresentação, fundamentos e resultadosA partir da concepção teórica psicanalítica de constituição do su-jeito, os pesquisadores destacaram, como critério de avaliação, três ope-rações psíquicas fundamentais que deveriam se estabelecer durante aprimeira infância: a construção da imagem corporal, do circuito pulsional e dainscrição simbólica. Para reconhecer cada uma dessas operações psíqui-cas, foram eleitos quatro eixos: suposição de sujeito, estabelecimento de deman-da, alternância presença-ausência e função paterna. A escolha destes eixos estáfundamentada na ideia de que a construção do sujeito psíquico se dágraças ao trabalho materno que se tece gradualmente em torno doseixos evocados, de tal forma que o instrumento prioriza o olhar nãopara o comportamento do bebê, mas, e sobretudo, para o bebê e seuentorno – o ambiente ou aqueles que exercem as funções maternas epaternas.A partir desses eixos, foi criado um protocolo contendo 31 indica-dores fenomênicos, relativos aos primeiros 18 meses de vida da crian-14 Resenha Estilos, 27.pmd 13/1/2011, 14:54254255Resenhaça, no qual um certo índice de ausência, em cada um dos eixos,deveria ser capaz de indicar que algo da ordem psíquica, e/ou dodesenvolvimento da criança, não vai bem.Para a construção dos Indicadores Clínicos de Risco para oDesenvolvimento Infantil, priorizou-se a utilização de critérios ob-jetivos e relativamente padronizáveis, isto para o próprio campo dapsicanálise, com intuito de que pudessem ser utilizados por profis-sionais da saúde com diferentes formações. Esse protocolo foi apli-cado por médicos pediatras, numa amostra composta por 674 crian-ças, utilizando-se de corte transversal seguido por estudo longitudinal,em 11 serviços de saúde de 9 cidades brasileiras.Para efetuar o estudo longitudinal, foi proposta a Avaliação Psi-canalítica de Criança de 3 anos – AP3. Trata-se, pois, de um roteiroconstituído por 43 perguntas que orientavam psiquiatras e psicana-listas tanto na entrevista com os pais como na observação da crian-ça, realizada numa hora de jogo. Esse roteiro foi aplicado, após aconclusão da aplicação do IRDI em 2006,  numa sub-amostra de267 crianças.Esse segundo instrumento, AP3, foi construído a partir de pa-râmetros que viabilizam uma possível distinção entre sintomas clíni-cos e sintomas de estrutura, de tal forma que haveria uma correla-ção significativa entre a hipótese indutiva manifestada pelos sintomasclínicos e a ausência de indicadores, correspondendo respectivamenteàs operações formadoras do fantasma fundamental e às formaçõesdo inconsciente. Para isso, foram incluídas quatro novas categorias afim de englobar outros aspectos clínicos, que se espera encontrar nofuncionamento psíquico de uma criança de três anos de idade: obrincar e a fantasia; o corpo e a sua imagem; manifestação diante das normas eposição frente à lei, a fala e a posição na linguagem.Diferentemente do IDRI, o qual possuía o critério de presençaou ausência dos indicadores, nessa segunda avaliação – AP3 –, psi-quiatra e psicanalista, após a entrevista,  ocupavam-se de escreverum parecer qualitativo, tendo como prioridade assinalar a eventualpresença de sintomas clínicos, os quais se diferenciariam dos sinto-mas de estrutura. Desse modo, os sintomas clínicos buscados pelaAvaliação Psicanalítica seriam indicadores cuja presença sugeririaproblemas de desenvolvimento ou de risco psíquico. A correlação entre a ausência de indicadores utilizados na pri-meira fase da pesquisa e a presença de sintomas clínicos registrados14 Resenha Estilos, 27.pmd 13/1/2011, 14:54255256 Estilos da Clínica, 2009, Vol. XlV, n° 27, 252-259RESENHA RESENHA RESENHA RESENHA RESENHA RESENHA RESENHApor meio da Avaliação Psicanalítica, seria, a partir da análise estatística,capaz de estabelecer o grau de validade dos indicadores para detectar orisco psíquico e/ou de desenvolvimento.A pesquisa põe em discussão, assim, a viabilidade de sustentar umdiagnóstico, do modo como ele é compreendido pela psicanálise, ouseja, pelo viés interpretativo de conteúdos inconscientes, sem que atransferência seja considerada. Faz-se notar, no entanto, que a propos-ta da Avaliação Psicanalítica não visa a uma investigação exaustiva nemlimitativa, uma vez que não se pretende fazer um “diagnóstico psicana-lítico” no sentido exato do termo. Assim, o resultado da AvaliaçãoPsicanalítica é pensado termos de “diagnóstico operacional”, de formaa atuar no sentido da detecção precoce.Podemos dizer, portanto, que esse trabalho de pesquisa foi convo-cado a enfrentar o mesmo paradoxo que a clínica com bebês e criançaspequenas nos obriga, ou seja, a inversão da temporalidade da clinicapsicanalítica, na medida em que o analista é convocado a se colocar naanterioridade em relação ao sujeito. Assim, para que seja possível otrabalho clínico com  bebês, no campo da detecção precoce de trans-tornos psíquicos, devemos nos atentar ao fato de que nessa clínica so-mos obrigados a rever certos conceitos fundamentais da psicanálise,tal como a necessidade de uma intervenção antes mesmo que a estru-tura se instale.Em relação ao risco do uso indiscriminado dos indicadores clí-nicos, os pesquisadores ressaltam a importância de relacionar as qua-tro operações nas quais estão fundamentados os indicadores com arede discursiva, inserida em uma lógica simbólica. Caso contrário,eles se reduziriam em uma simples descrição do comportamento dacriança e qualquer articulação com a versão do sujeito seria definiti-vamente ignorada. Além disso, faz-se lembrar que os indicadores nãosão, por princípio, indicadores de doenças, mas, sim de desenvolvi-mento.A pesquisa, segundo seus autores, aproximaria muito mais da pro-posta de uma psicanálise aplicada, pois ela parte de indicadores já con-sagrados pela psicanálise.  Não se trata de uma pesquisa em psicanálise,uma vez que seus resultados estão mais do lado geral da estrutura doque da versão do sujeito e, tão pouco, o de uma pesquisa que visaampliar seus horizontes específicos. Pelo contrário, tenderia a refletirno próprio beneficio da teoria psicanalítica, uma vez que a pesquisa emsi, pode se valer para certificar alguns pressupostos teóricos que servi-ram de base para a construção dos indicadores14 Resenha Estilos, 27.pmd 13/1/2011, 14:54256257ResenhaDentre as análises apresentadas,na quarta e ultima parte da obra, des-taca-se que o resultado estatísticoapontou que o protocolo do IRDI,como um todo, possui maior capaci-dade de predizer problemas do de-senvolvimento do que risco psíqui-co. Por exemplo, constatou-se que,durante a avaliação pelo IRD nos 18primeiros meses de vida, 19,6% apre-sentam risco psíquico enquanto70,3% apresentam problemas para odesenvolvimento aos 3 anos de ida-de, ao serem submetidas à AvaliaçãoPsicanalítica – AP3. As estatísticasapontam, no entanto, que alguns in-dicadores isoladamente ou em gru-pos, possuem capacidade de prediçãode risco psíquico.Além disso, os resultados mos-traram que os indicadores com maiorpoder preditivo são aqueles que sereferem a última faixa do desenvolvi-mento pesquisada, ou seja, de 12 a 18meses, cujo eixo correspondente se-ria o da função paterna. Esse dadovem de encontro com a hipótese psi-canalítica de que a instância paternase introduz nos primeiros tempos dasubjetividade de forma velada, fazen-do notar seus efeitos a partir do se-gundo ano de vida.Em relação ao desfecho clínico,observou-se que o IRDI aponta paraa existência de dificuldades de ordempsíquica que estão interferindo nodesenvolvimento da criança, taiscomo os aspectos relacionados àpsicomotricidade, à inteligência e à14 Resenha Estilos, 27.pmd 13/1/2011, 14:54257258 Estilos da Clínica, 2009, Vol. XlV, n° 27, 252-259RESENHA RESENHA RESENHA RESENHA RESENHA RESENHA RESENHAaprendizagem; os hábitos, a socialização, o domínio da linguagem – oque o torna um instrumento eficaz  quanto à detecção genérica deriscos psíquicos sem especificação de patologias.Dessa maneira, conclui-se que o instrumento como um todo pos-sui valor preditivo para problemas de desenvolvimento, mas não pararisco psíquico; ou seja, índices de detecção precoces de patologias comoo autismo e psicose, tal como foi sua proposta inicial. Esse resultado éjustificado pela pequena amostragem utilizada na pesquisa, que dificul-tou que um resultado estatístico mais conclusivo fosse realizado, umavez que o estudo de patologias raras, tal como o autismo em seu qua-dro típico, requer uma amostra mais significativa, o que, todavia, nãominimiza o valor da pesquisa dentro dos parâmetros de um estudo quese coloca frente às questões atuais no que se refere à pesquisa e a clinicacom crianças.Além disso, tal como pudemos constatar no decorrer da leituradesse livro, essa nova proposição de clínica e de pesquisa implica, nãosomente uma abertura do diálogo da psicanálise com as ciências mo-dernas, mas, e sobretudo, a primeira porta de entrada da psicanálise nasações da saúde pública do Brasil. Proposta essa que foi concluída combrilhantismo ao possibilitar a introdução de alguns dos indicadorespsíquicos na atual ficha de acompanhamento do crescimento e do de-senvolvimento da criança do Ministério da Saúde.NOTAS1 Segundo a ordem do livro: “Discussão sobre a articulação entre psicanálise epesquisa” de Mario Eduardo Costa Pereira e Marie-Christine Laznik; “Apresentaçãoe debate em torno da Pesquisa Multicêntrica de Indicadores Clínicos de Risco para oDesenvolvimento Infantil” de Maria Cristina M. Kupfer, Paulina Schmidtbauer Ro-cha, Ana Elizabeth Cavalcanti, Ana Maria de Ulhôa Esvcobar e DominiqueFinguermann; “Metodologia de pesquisa e Psicanálise” de Christian Ingo LenzDunker, Rinaldo Voltolini e Alfredo Jerusalinsky; “Uso de indicadores clínicos empesquisas de orientação psicanalítica: um debate conceitual” de Maria Cristina M.Kupfer e Rinaldo Voltolini; “O que há de avaliável no desenvolvimento infantil?Exame e discussão das escalas de avaliação do desenvolvimento infantil mais usadasno Brasil” de Daniele de Brito Wanderley, Elizabeth Batista Pinto Weise e Joselina deAraújo Caldeira Brant; “Consideração acerca da Avaliação Psicanalítica de Criançasde Três Anos – AP3” de Alfredo Nestor Jerusalinsky; “Roteiro para a AvaliaçãoPsicanalítica de crianças de três anos – AP3”, de Maria Cristina M. Kupfer, AlfredoNestor Jerusalinsky, Domingos Paulo Infante, Leda Mariza Fischer Bernardoni ecolaboradores; “Avaliação Psicanalítica na Pesquisa Multicêntrica de Indicadores Clí-14 Resenha Estilos, 27.pmd 13/1/2011, 14:54258259Resenhanicos de Risco para o Desenvolvimento Infantil” de Flávia Gomes Dutra e LedaMariza Fischer Bernardino; “A transferência em avaliações de crianças: um deba-te” de Ângela Vorcaro;  “Relato de casos na psicanalítica e em pesquisa: conside-rações quanto às condições discursivas” de Rogério Lerner; “O relato de casosclínicos em psicanálise: um estudo comparativo” de Sandra Aparecida Serra Zanettie Maria Cristina M. Kupfer; “O que se transmite na clínica psicanalítica” de ÂngelaVorcaro; “Análise da relação de educadores com bebês em um centro de educa-ção infantil a partir do protocolo IRDI” de Leda Mariza Fischer Bernardino,Carla Vaz, Marenice Quadros e Sandra Vaz;  “A Pesquisa IRDI: resultados finais”de Maria Cristina M. Kupfer, Leda Mariza Fischer, Alfredo Nestor Jerusalinsky,Paulina Schmdtbauer Rocha, Rogério Lerner e Maria Eugênia Pesaro.2 A pesquisa foi realizada a pedido do Ministério da Saúde e contou com oapoio, a partir de 2004, da FAPESP – Fundação de Apoio à Pesquisa do Estadode São Paulo.3 Leda M. Fischer Bernardino, de Curitiba; Paula Rocha e Elizabeth Cavalcante,de Recife; Domingos Paulo Infante, Lina G. Martins de Oliveira e Maria CecíliaCasagrande, de São Paulo; Daniele Wanderley, de Salvador; Lea M. Sales, de Belémde Pará; Regina M. R. Stellin, de Fortaleza; Flávia Dutra, de Brasília; OctavioSouza, do Rio de Janeiro; Silvia Molina, de Porto Alegre; com coordenação técni-ca de Maria Eugênia Pesaro, coordenação científica de Alfredo Jerusalinsky ecoordenação nacional de Maria Cristina Machado Kupfer.4 PREAUT – Pesquisa que visa detectar os sinais precoces de risco de autismo eoutros transtornos psicopatológicos da primeira infância, Paris (G. Crespan, M-CLaznik et al.) e Projeto PILE – Le Programme International pour le Langage del’Enfant,  Hospital Necker, Paris (Bernard Golse).camila_saboia@hotmail.comevelysefreitas@uol.com.brRecebido em maio/2009.Aceito em julho/2009.14 Resenha Estilos, 27.pmd 13/1/2011, 14:54259

Psicanálise com crianças: clínica e pesquisa

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