La trombosis venosa  mesentérica es un cuadro clínico poco frecuente de abdomen agudo asociado mayormente a oclusión vascular; su relación a peritonitis intrabdominal es menos frecuente no encontrándose reportes que asocien este cuadro con la presencia de pus en el retroperitoneo, razón por la cual consideramos de interés el caso de una mujer de 65 años con este cuadro. PALABRAS CLAVE: trombosis venosa mesentérica, absceso retroperitonea

Mendoza Astolingón, Erika

Mendoza Mongrut, Carlos

Paz Solidoro, Carlos

Rodriguez Barboza, Hector

Sandoval Ortiz, Luis

Vera Quipuzco, Miguel

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Universidad Nacional de Trujillo: Publicaciones Científicas

REV. MED. TRUJ. 2015; 11(4): Nov. Revista Médica de Trujillo Universidad Nacional de Trujillo, Trujillo Perú ISSN 1028 - 7272  Al 2024 la Facultad de Medicina de la UNT es una de las tres mejores Facultades de Medicina del Perú, reconocida internacionalmente por  la excelencia de sus egresados y por el impacto de su investigación científico - tecnológica y su compromiso con el desarrollo humano de la Región La Libertad y del país. 1   Título: ABSCESO RETROPERITONEAL ASOCIADO A TROMBOSIS MESENTÉRICA: A PROPÓSITO DE UN CASO CASE REPORT: RETROPERITONEUM ABSCESS ASOCIATED TO MESENTERIC VENOUS THROMBOSIS   Autores  Vera – Quipuzco Miguel1a; Mendoza – Astolingón Erika2a;   Sandoval – Ortiz Luis3a Mendoza - Mongrut Carlos4; Paz – Solidoro Carlos5  ; Rodriguez –Barboza Hector 6ab Dirección para correspondencia miguelveraq@hotmail.com  1. Médico especialista en cirugía general. Servicio de cirugía general Hospital Belén Trujillo 2. Médico general. Servicio de emergencia hospital privado Piura 3. Médico general. Centro de Especialidades médicas Florencia de mora UPAO-Trujillo. Servicio de emergencia hospital privado Piura 4. Médico residente cirugía general. Servicio de cirugía general hospital Belén Trujillo. 5. Ex -Médico Asistente del Servicio de Cirugia General del Hospital Belén deTrujillo. 6. Médico especialista en  Ginecología y Obstetricia. Departamento de Ginecología Hospital Belén Trujillo a. Universidad Privada Antenor Orrego (UPAO) Trujillo - Perú  b. Universidad Nacional de Trujillo.   REV. MED. TRUJ. 2015; 11(4): Nov. Revista Médica de Trujillo Universidad Nacional de Trujillo, Trujillo Perú ISSN 1028 - 7272  Al 2024 la Facultad de Medicina de la UNT es una de las tres mejores Facultades de Medicina del Perú, reconocida internacionalmente por  la excelencia de sus egresados y por el impacto de su investigación científico - tecnológica y su compromiso con el desarrollo humano de la Región La Libertad y del país. 2   Resumen: La trombosis venosa  mesentérica es un cuadro clínico poco frecuente de abdomen agudo asociado mayormente a oclusión vascular; su relación a peritonitis intrabdominal es menos frecuente no encontrándose reportes que asocien este cuadro con la presencia de pus en el retroperitoneo, razón por la cual consideramos de interés el caso de una mujer de 65 años con este cuadro.  PALABRAS CLAVE: trombosis venosa mesentérica, absceso retroperitoneal    REV. MED. TRUJ. 2015; 11(4): Nov. Revista Médica de Trujillo Universidad Nacional de Trujillo, Trujillo Perú ISSN 1028 - 7272  Al 2024 la Facultad de Medicina de la UNT es una de las tres mejores Facultades de Medicina del Perú, reconocida internacionalmente por  la excelencia de sus egresados y por el impacto de su investigación científico - tecnológica y su compromiso con el desarrollo humano de la Región La Libertad y del país. 3   Summary: Mesenteric venous thrombosis is a rare clinical presentation of acute abdomen, mostly associated vascular occlusion; their relationship is less frequent from intra-abdominal peritonitis finding no reports associating this episode with the presence of pus in the retroperitoneum, which is why we consider the case of a 60 year old woman with this condition.  KEY WORDS: mesenteric venous thrombosis, retroperitoneal abscess.      REV. MED. TRUJ. 2015; 11(4): Nov. Revista Médica de Trujillo Universidad Nacional de Trujillo, Trujillo Perú ISSN 1028 - 7272  Al 2024 la Facultad de Medicina de la UNT es una de las tres mejores Facultades de Medicina del Perú, reconocida internacionalmente por  la excelencia de sus egresados y por el impacto de su investigación científico - tecnológica y su compromiso con el desarrollo humano de la Región La Libertad y del país. 4   I. INTRODUCCIÓN La trombosis venosa mesentérica (TVM) aguda es un cuadro clínico-quirúrgico donde un coágulo  sanguíneo bloquea el flujo de sangre en las venas mesentéricas comprende el 5-10% de las causas de isquemia mesentérica aguda (IMA). Dentro de los factores de riesgo se encuentran estados de hipercoagubilidad (Neoplasias, trombosis venosa profunda, entre otros), hipertensión portal y procesos inflamatorios dentro de las cuales solo encontramos  causas de origen intraperitoneal tales como diverticulitis, apendicitis, peritonitis, pancreatitis, colecistitis; sin embargo, no encontramos cuadros asociados a procesos que impliquen origen retroperitoneal. Por ello, presentamos un caso de trombosis venosa mesentérica en el cual el foco primario fue un absceso retroperitoneal (1)     REV. MED. TRUJ. 2015; 11(4): Nov. Revista Médica de Trujillo Universidad Nacional de Trujillo, Trujillo Perú ISSN 1028 - 7272  Al 2024 la Facultad de Medicina de la UNT es una de las tres mejores Facultades de Medicina del Perú, reconocida internacionalmente por  la excelencia de sus egresados y por el impacto de su investigación científico - tecnológica y su compromiso con el desarrollo humano de la Región La Libertad y del país. 5   II. MATERIALES Y MÉTODOS  CASO CLINICO:  Paciente mujer de 60 años de edad que presenta dolor abdominal en cuadrante superior derecho de 10 días de evolución que incrementa gradualmente de intensidad ,tornándose difuso a su ingreso, niega fiebre y vómitos. En el día de su admisión se agrega hematoquezia en escasa cantidad que cede espontáneamente. Se toma ecografía abdominal donde se evidencia litiasis vesicular sin signos inflamatorios y una aglomeración de asas en fosa iliaca derecha planteándose el diagnóstico de plastrón apendicular más íleo y litiasis vesicular. Al examen presenta Ruidos cardíacos rítmicos, simétricos, no soplos, aparato respiratorio: buen pasaje de Murmullo vesicular en ambos campos, no crepitantes, abdomen: doloroso al palpación superficial a predominio de Cuadrante superior e inferior derecho, signos de Mc Burney y Rovsing positivo. Tiene hemograma infeccioso con desviación izquierda de 15000 leucocitos, 6 bastones y 85 segmentados, Glucosa: 170mg/dl, hemoglobina de 8 ,6 mg/dl, pH: 7.36 creatinina de 1.8 mg/dl. EKG: Ritmo sinusal. Riesgo Quirúrgico: Goldman II/IV. Antecedentes: Niega, Cardiopatías, Arritmias, enfermedades tromboembólicas previas. Ingresa a sala de operaciones con el diagnóstico preoperatorio de abdomen agudo por  apendicitis aguda, encontrándose liquido serosanguinolento en cantidad de  3000 ml y pus en cantidad de 200 cc en el retroperitoneo a nivel de Fosa iliaca derecho  con asas de íleon adyacente hasta una distancia de 100 cm  a ciego de aspecto violáceo que presenta motilidad, el resto de intestino delgado estaba de apariencia normal  .Se limpia cavidad y retroperitoneo dejándose abdomen abierto, para un relaparotomia programada por  la sospecha de isquemia intestinal y para volver a limpiar quirúrgicamente la cavidad abdominal de secreción purulenta recidivante. Al segundo día la paciente presenta signos de sepsis expresado en taquicardia, leucocitosis e hipotensión, con tiempo protrombina 17.92”, INR: 1.69, fibrinógeno: 267ug/dl, y PTT: 47 seg. Ingresa a UCI para soporte ventilatorio y manejo de sepsis. El cultivo de las secreción purulenta es positivo para Klebsiella neumonía, recibiendo imipenen, metronidazol y enoxaparina. Reingresa al 3er día posoperatorio, encontrándose necrosis intestinal desde 40cm del ángulo de Treitz hasta 15 cm dela válvula ileocecal y liquido serosaguinolento en escasa cantidad. Se realiza resección intestinal más yeyunostomia tipo Hartman diagnosticándose trombosis mesentérica complicado con Síndrome de Intestino Corto. Al examen anatomopatológico se corrobora el diagnóstico de Necrosis hemorrágica extensa en intestino delgado, consecutiva a trombosis mesentérica. La paciente presenta signos de shock séptico y disfunción multiorgánica de manera gradual presentando falla respiratoria, renal y cardiovascular, falleciendo 7 días después de la segunda intervención al 10mo día de hospitalizada.   REV. MED. TRUJ. 2015; 11(4): Nov. Revista Médica de Trujillo Universidad Nacional de Trujillo, Trujillo Perú ISSN 1028 - 7272  Al 2024 la Facultad de Medicina de la UNT es una de las tres mejores Facultades de Medicina del Perú, reconocida internacionalmente por  la excelencia de sus egresados y por el impacto de su investigación científico - tecnológica y su compromiso con el desarrollo humano de la Región La Libertad y del país. 6   FOTOS   Foto 1: Coloración violácea en primera intervención     Foto 2: Necrosis intestinal en segunda intervención  REV. MED. TRUJ. 2015; 11(4): Nov. Revista Médica de Trujillo Universidad Nacional de Trujillo, Trujillo Perú ISSN 1028 - 7272  Al 2024 la Facultad de Medicina de la UNT es una de las tres mejores Facultades de Medicina del Perú, reconocida internacionalmente por  la excelencia de sus egresados y por el impacto de su investigación científico - tecnológica y su compromiso con el desarrollo humano de la Región La Libertad y del país. 7   Foto 3: Ecografía.- Vista Superior: Litiasis Vesicular, Vista Media e Inferior: Íleo y conglomerado de Asas Intestinales en Fosa Iliaca Derecha.   Foto 04 : Microfotografía que muestra trombosis vascular.  REV. MED. TRUJ. 2015; 11(4): Nov. Revista Médica de Trujillo Universidad Nacional de Trujillo, Trujillo Perú ISSN 1028 - 7272  Al 2024 la Facultad de Medicina de la UNT es una de las tres mejores Facultades de Medicina del Perú, reconocida internacionalmente por  la excelencia de sus egresados y por el impacto de su investigación científico - tecnológica y su compromiso con el desarrollo humano de la Región La Libertad y del país. 8    III. RESULTADOS La trombosis venosa mesentérica es un cuadro poco común de curso muchas veces fatal que no solo se deben a causas obstructivas vasculares sino  también a causas inflamatorias. En pacientes adultos mayores no solo se debe considerar el manejo de la peritonitis o abscesos de origen intra o retroperitoneal sino también el probable cuadro trombótico venoso mesentérico que pueda desencadenar dicho proceso infeccioso, más aún si el paciente es anciano.   IV. DISCUSIÓN La trombosis mesentérica es un cuadro que abarca del 5 al 10 % de frecuencia como causa de abdomen agudo elevándose esta cifra con la edad. (1, 2,3) La etiología de la trombosis puede ser obliterante o no obliterante dentro de las primeras podemos mencionar a la arterioesclerorois como principal  causa .Dentro de las segunda causa tenemos a múltiples factores siendo uno de ellos a la peritonitis intrabdominal generalmente de etiología apendicular, pancreática o intestinal(4,5,6) .Se postula que el desencadenante es el shock séptico expresado a través de mediadores químicos que favorecen la oclusión microvascular que de por sí ya está alterado endotelialmente por la edad.(5,6,)  Se revisó la literatura y no se encontró cuadros de absceso retroperitoneales como causa o factores desencadenantes de trombosis intestinal masiva como se presentó en esta paciente. La necrosis intestinal producida en este caso surgiría como consecuencia de la vasoconstricción esplácnica debido al efecto de sustancias vaso activas liberadas como la endotelina en respuesta a una situación de bajo gasto debido al shock séptico con el propósito de desviar la sangre hacia otros órganos vitales como corazón, cerebro o riñón. Esta autotransfusión deja al intestino transitoriamente privado de flujo vascular ocasionando hipoxia tisular e incluso infarto. (1, 7,8)  La forma de presentación es muy inespecífica, en el 89-92% aparecerá dolor abdominal, plenitud abdominal, la disminución de peristaltismo y la temperatura mayor de 37º5. Se presenta leucocitosis, neutrofilia con desviación izquierda y aumento del hematocrito con hemoconcentración. El 14 -16 % aproximadamente presenta náuseas, vómitos, diarrea o hemorragia digestiva alta.. La Tomografía axial computarizada (TAC)  abdominal es más sensible en la detección de TVM, ya que puede detectar trombosis de la vena mesentérica con alta sensibilidad y especificidad. (9,10) REV. MED. TRUJ. 2015; 11(4): Nov. Revista Médica de Trujillo Universidad Nacional de Trujillo, Trujillo Perú ISSN 1028 - 7272  Al 2024 la Facultad de Medicina de la UNT es una de las tres mejores Facultades de Medicina del Perú, reconocida internacionalmente por  la excelencia de sus egresados y por el impacto de su investigación científico - tecnológica y su compromiso con el desarrollo humano de la Región La Libertad y del país. 9   El diagnóstico diferencial de trombosis mesentérica aguda (TMA) se presenta con cuadros inflamatorios de origen intraabdominal tales como peritonitis, diverticulitis, apendicitis aguda, etc. Sin embargo no debemos olvidar que la TMA no solo se desarrolla por tromboembolias oclusivos venosos-arteriales sino también por factores inflamatorios tales como la peritonitis de origen intraperitoneal o retroperitoneal, como en este caso reportado, en los cuales la sepsis y shock séptico asociados pueden desencadenar trombosis venosa y subsecuente necrosis intestinal, pasando de diagnóstico diferencial a patología desencadenante de trombosis mesentérica aguda.(11)      REV. MED. TRUJ. 2015; 11(4): Nov. Revista Médica de Trujillo Universidad Nacional de Trujillo, Trujillo Perú ISSN 1028 - 7272  Al 2024 la Facultad de Medicina de la UNT es una de las tres mejores Facultades de Medicina del Perú, reconocida internacionalmente por  la excelencia de sus egresados y por el impacto de su investigación científico - tecnológica y su compromiso con el desarrollo humano de la Región La Libertad y del país. 10   V. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Lui G Andrea, Poniachik T Jaime, Quera P Rodrigo, Bermúdez E Cristián. Trombosis venosa mesentérica: manifestaciones clínicas, terapia y evolución. Rev. méd. Chile  [revista en la Internet]. 2005  Ene [citado  2015  Jul  14] ;  133( 1 ): 17-22. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872005000100003&lng=es.http://dx.doi.org/10.4067/S003498872005000100003 2. Ricardo Espinoza G, Paulina Balbontín M, Sebastián Feuerhake L, Cecilia Piñera M. Abdomen agudo en el adulto mayor. Rev Méd Chile 2004; 132: 1505-1512. 3. Sánchez Fernández, Patricio; Mier y Díaz, Juan; Blanco Benavides, Roberto. Isquemia mesentérica aguda: semblanza de una enfermedad agresiva .Rev. gastroenterol. Méx 2000; 65(3):134-140. 4. Rosario Ruiz D, Alberto Andrade Anagua , Douglas Bravo Hinojosa . Trombosis portal aguda y gas intrahepático: a propósito de dos casos. Rev. gastroenterol. Perú ,2013 vol.33 no.3  5. Willson TD1, Rao V, Podbielski FJ, Blecha MJ. In situ aortic thrombosis secondary to intra-abdominal abscess. Am J Case Rep. 2012;13:149-52. 6. Acosta S. Surgical management of peritonitis secondary to acute superior mesenteric artery occlusion. World J Gastroenterol. 2014 Aug 7;20(29):9936-41. 7. Hoffmann M, Keck T. Management of mesenteric ischemia and mesenteric vein thrombosis. Dtsch Med Wochenschr. 2014 Jul;139(30):1540-4. doi: 10.1055/s-0034-1370157. Epub 2014 Jul 29. 8. Krupski WC1, Selzman CH, Whitehill TA. Unusual causes of mesenteric ischemia. 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ABSCESO RETROPERITONEAL ASOCIADO A TROMBOSIS MESENTÉRICA: A PROPÓSITO DE UN CASO

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