Takashi Mitamura

三田村 仰

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三田村, 仰

ミタムラ, タカシ

Kansai University of Welfare Sciences: Repository / 関西福祉科学大学リポジトリ

三田村：復職支援プログラムSPICEにおける「認知行動療法プログラム」－ 45 －＜実践報告＞ 復職支援プログラムSPICEにおける「認知行動療法プログラム」 三田村   仰 Takashi Mitamura 関西福祉科学大学 社会福祉学部 要約  認知行動療法は，さまざまな心理・行動的な問題に対しその有効性が実証的に示されている心理療法である。アクセプタンス＆コミットメント・セラピー（acceptance and commitment therapy；以下，ACT）とは，認知行動療法のひとつであり，うつ病に対する効果はもちろん，職場のストレス低減にも効果が認められている(Bond, Flaxman, & Livheim, 2013)。ナカトミファティーグケアクリニックとEAP研究所では，産学医連携による復職支援プログラムSPICEにおいて集団式の「認知行動療法」プログラムを実施している。SPICEの認知行動療法プログラムでは，感情・思考・身体感覚・記憶を振り払おうとせず観察する「マインドフルネス」スキルおよび，自らの進みたい人生の方向性に沿ってアクションをおこす「価値ある活動」スキルという2つを高めることを目標としている。本稿ではプログラムの実施状況を報告し，アンケート結果を踏まえながら今後の課題について検討した。キーワード：認知行動療法，アクセプタンス＆コミットメント・セラピーⅠ．はじめに  認知行動療法は，さまざまな心理・行動的な問題に対しその有効性が実証的に示されている心理療法である。うつ病に対してもその有効性が示されており，わが国では2014年4月からはうつ病に対する認知療法，認知行動療法の健康保険の適用が認められている。認知行動療法にはさまざまな心理療法が含まれており，近年になり「第3世代の行動療法」「文脈的認知行動療法」といった新しい認知行動療法が発展してきている(三田村, 2014)。その代表が「アクセプタンス＆コミットメント・セラピー（ acceptance and commitment therapy ；以下， ACT ）」である (Hayes, Strosahl, & Willson, 2012)。ACTは従来の認知行動療法と異なり，うつや不安といった症状の軽減を直接の目標とするのではなく，仮にそれらがありながらもいかにして人間のQOLを高められるかに焦点をあてるところに特徴がある。ACTでは，このようにQOLを高める行動に焦点を当てながらも結果的にうつや不安といった症状の軽減も引き起こす。実際，ACTはうつ病に対する有効性が実証的に示されており(Forman et al, 2012)，さらに職場のストレスの軽減に対しても有効性が示されている(Flaxman & Bond, 2010)。 ナカトミファティーグケアクリニックとEAP研究所では，産学医連携による復職プログラムにおいて集団式の「認知行動療法」プ関西福祉科学大学EAP研究所紀要第10号 － 46 －ログラムを実施している。本稿ではプログラムの実施状況を報告し，アンケート結果を踏まえながら今後の課題について検討する。Ⅱ．「認知行動療法」プログラム紹介 １．実施頻度と案内 SPICEは週2回からの参加が可能で生活リズムの改善を中心としたウォーミングアップコースと週4回参加が必要で復職が近い段階にある参加者を支援するブラッシュアップコースの2段階のプログラム群から構成されていた。 ブラッシュアップコースに位置付けられる「認知行動療法」プログラムは，他のプログラムと並行して4回1クールとして1回60分実施された。参加者への案内（説明）には以下の文面を含んでいた。⑴ 目的：主体的な生活を送るための「マインドフルネス・スキル」と「価値ある活動スキル」を身につけること。対人的なストレスへの対処法を身に着けること。⑵ 内容：「第3世代の行動療法」という新しい種類の認知行動療法について体験的にまなびます。「マインドフルネス・スキル」とは，あるがままの「今ここ」での体験に柔軟に注意を向け，味わうスキルです。「価値ある活動スキル」とは，「今ここ」で，どうすることが有意義なのかを見極め，それを実行するスキルのことです。これら2つのスキルを学習し，人生の主体性を手に入れることをめざしていきます。⑶ 進め方：「知的な理解」や「頭での理解」よりも，「体験的な理解」や「身体での理解」を重視します。各回のエクササイズ（実習）への積極的な参加を期待しています。２．参加者 SPISEプログラムのウォーミングアップコースを修了し，SPICEスタッフによってブラッシュアップコースへの参加が可能と判断された，感情障害の寛解期にある男性4名，女性1名の計5名であった。 ３．プログラムの原案とファシリテーター 本プログラムは，Bond, Flaxman, & Livheim (2013)を参考に作成された。Bond et al (2013)のプログラムの特徴はACTを従業員向けにシンプルで分かりやすい形で導入していることにある。本プログラムではこのシンプルなスタイルを継承した。 本プログラムのファシリテーターは，大学院で行動分析学のトレーニングを受け，博士（心理学）を取得しており，すでにACTの実践経験のある臨床心理士1名であった。 ４．プログラムの内容  本プログラムは「マインドフルネス」スキルと「価値ある活動」スキルの2つを高めるトレーニングであった。マインドフルネス・スキルとは，自らの内外の様々な出来事をあるがままに観察するスキルである。価値ある活動スキルとは，自らの進みたい方向性を明らかにし，それに沿った活動を実行するスキルである。 各回では，マインドフルネスと価値ある活動の双方が扱われるが，特に奇数回でマインドフルネス，偶数回で価値ある活動が主だったテーマであった。次に各回概要を解説する。  第１回 プログラムの目的と進め方について説明し同意を得ることが主な目的であった。また，レーズンエクササイズをおこなった。レーズンエクササイズとは，レーズンを評価するのではなく，五感を使って観察することを練習するというものであった。 第２回 価値の作業を主におこなった。価値とは，その人の人生にとって大切なことであり，「自由に選択したもの」「感情ではなく行為」「プロセス」という特徴がある。子供時三田村：復職支援プログラムSPICEにおける「認知行動療法プログラム」－ 47 －代の遊びや青年期に持っていた夢や憧れについて，順にグループ内で共有し合い，最終的に各参加者における価値を明確にする作業をおこなった。第３回 脱フュージョンを主におこなった。脱フュージョンとは，自らの思考を一歩下がって観察するスキル／状態である。自分の頭に浮かんだ思考について，「『復職が怖い』という考えがあります」などと言い換えるなどのスキルを紹介した。こうした作業を通して参加者には，思考は現実ではなくあくまでも人間にとっての道具であることを伝えた。 第４回 価値に沿った活動目標の設定とプログラムのまとめをおこなった。各参加者の価値に沿った目標設定を促した。この手続きによって価値という抽象的な方法と具体的な活動とを結びつけることができる。目標設定のポイントとして，実行可能，具体的，期限があることを伝えた。また，プログラム全体についての質問や感想を集め，プログラムのまとめをおこなった。５．参加者へのアンケートの実施とその結果  本プログラムではより良いプログラムの実践を目指し，参加者に対しアンケートを実施した。アンケートは以下の4項目であった。１．このプログラムはどのくらい役に立ちましたか？あてはまると思うところに丸を付けてください。（選択肢：とても役立った ・ 役立った ・ どちらともいえない ・ 役立たなかった ・ まったく役立たなかった）２．印象に残ったこと，使えそうなことがあればお教えください。３．改善に向けてのご提案があればお教えください。４．その他，ご意見ご感想をお聞かせください。 次にアンケートの回答結果を示す。アンケートには参加者 5 名全員から回答が得られた。⑴ プログラムの有用性 3人が「とても役立った」，2名が「役立った」と回答した。 ⑵ 印象に残ったこと・使えそうなこと 以下に抜粋を挙げる。「一つのこと（グミを食べる）をいつもなら，他のことをしながらとか考えながらする事が多いが一つのことに集中し，感覚を観察することでマインドフルネスになれる事を教わった。」「考えるだけでなく，行動することの大切さをあらためて知ることができました。また，その行動自体が自分にとって意味のあることに繋がると思っています。」「まだ理解不足のところがある。少し一歩開かれたかな。理解し，役立てたい」「自分の考え方の癖，不安を克服しなくていい，という点にとても救われたように思いました。毎回，目から鱗が落ちるようでした。」⑶ 改善に向けての提案 以下に抜粋を挙げる。「マインドフルネス，脱フュージョン，価値ある活動の繋がりを説明してくださると良いです。脱フュージョンの復習があると良かったです。」「1か月4回だと少し物足りないような。今後，実践していけるか少し不安もあります。」「何かキャチフレーズがあれば，復唱できるようなものがあればもっと分かりやすいのかもしれない。」Ⅲ．考察 アンケート結果からは，ACTの要点を各参加者が理解し自分の言葉で説明できていることが分かった。一方，参加者によっては理解が容易でなかったり，特に4回という回数については少ないとの意見が複数あった。したがって，理解の進度が異なる参加者達に対してどのように個々への配慮をおこなっていけるかが今後の課題だと考えられる。 また，プログラムの効果に関しては，参加者からの好評は得ているものの，量的な指標は得られていない。本プログラムにおいて効果検討をおこなうにあたっては主に2つの課題が挙げられる。第1に，プログラム参加者関西福祉科学大学EAP研究所紀要第10号  － 48 －は復職に向け症状の改善が進んでいる患者が対象となっているため，仮にプログラム前後で何らかの指標を取った場合でも，すでに進行している改善の影響は避けられず，前後比較での効果検討は不適切と考えられる。第2に，本プログラムの参加者は，SPICEのその他のプログラムにも並行して参加しているため，必然的に他のプログラムによる影響も受けることとなる。したがって，「認知行動療法」プログラム単独での効果検証はSPICEの性質上実施が難しい。  しかしながら，エビデンスに基づく実践が叫ばれる今日においては，介入効果の実証的な検討は不可避であり，SPICEプログラム全体の効果検証として，復職率やその後の休職率などを検討していくことが妥当であると考えられる。  引用文献 Bond, F. W., Flaxman, P. E., & Livheim, F. (2013). The Mindful and Effective Employee: An Acceptance and Commitment Therapy Training Manual for Improving Well-Being and Performance: New Harbinger. 武 藤崇・土屋政雄・三田村仰（監訳）（2015）マインドフルにいきいき働くためのトレーニングマニュアル 職場のためのACT（アクセプタンス＆コミットメント・セラピー）.星和書店. Flaxman, P. E., & Bond, F. W. (2010). Worksite stress management training: Moderated effects and clinical significance. Journal of Occupational Health Psychology, 15(4), 347-358. Forman, E. M., Jena A. Shaw, E. M. G., James D. Herbert,, & Jennie A. Park, E. K. Y. (2012). Long-Term Follow-Up of a Randomized Controlled Trial Comparing Acceptance and Commitment Therapy and Standard Cognitive Behavior Therapy for Anxiety and Depression. Behavior Therapy, 43(4), 801－811. Hayes, S. C., Strosahl, K. D., & Willson, K. G. (2012). Acceptance and commitment therapy: The process and practice of mindful change. New York: Guilford Press. 武藤崇・三田村仰・大月友（監訳）2014 アクセプタンス＆コミットメント・セラピー：マインドフルな変容のためのプロセスと実践 第二版. 星和書店. 三田村仰 (2014). 認知行動的アプローチの現在 ―第1世代から第3世代まで―. 関西福祉科学大学心理・教育相談センター紀要, 12, 12-23.                        三田村：復職支援プログラムSPICEにおける「認知行動療法プログラム」  － 49 －A Cognitive-Behavioral Therapy Program as Part of the SPICE Return-to-Work Program  Takashi Mitamura  Abstract  Cognitive and behavioral therapies (CBT) are psychotherapies whose effectiveness for a variety of psychological or behavioral problems are empirically supported. Acceptance and commitment therapy (ACT) is one type of cognitive and behavioral therapies. ACT has been demonstrated to be effective not only for depression, but also for worksite stress (Bond, Flaxman, & Livheim, 2013). The Nakatomi Fatigue Care Clinic and the Employee Assistance Program (EAP) Research Institute service a return-to-work program (named SPICE) as part of an academic-medical-industrial alliance. SPICE offers a group CBT program, with a goal that participants master two types of skills: mindfulness skills and value-based activation skills. Mindfulness skills involve observing emotions, thoughts, physical feelings, and memories as they exist without evaluating them. Value-based activation skills involve taking action in accordance with one’s values. This report describes the implementation status of the program and discusses challenges for the future of the program, on the basis of participants' evaluations.  Key words: cognitive and behavioral therapies, acceptance and commitment therapy                  

A Cognitive-Behavioral Therapy Program as Part of the SPICE Return-to-Work Program

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