Patienten mit COPD leiden überdurchschnittlich häufig an kardiovaskulären Erkrankungen, Osteoporose, metabolischem Syndrom, Muskelatrophie und Depressionen

Clarenbach, C F

Kohler, M

Senn, O

ZORA

60curriculumSchweiz Med Forum   2013;13(4):60–63COPD – eine Systemerkrankung Christian F. Clarenbacha, Oliver Sennb, Malcolm Kohleraa Klinik für Pneumologie, UniversitätsSpital Zürichb MediS Gemeinschaftspraxis, Zürich, und Institut für Hausarztmedizin, Universität ZürichEinführungDie chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) wird durch eine nicht vollständig reversible Atemwegs­obstruktion definiert und zählt zu den häufigsten Er­krankungen weltweit. Die COPD ist gekennzeichnet durch chronischen, meist produktiven Husten und Dyspnoe. Aufgrund der schleichenden Entwicklung der Erkran­kung über viele Jahre wird die COPD von Betroffenen und Ärzten oftmals erst spät erkannt, so dass zum Zeit­punkt der Diagnose meistens bereits ein fortgeschrittenes Krankheitsstadium vorliegt. Der wichtigste Risikofaktor für die Entwicklung einer COPD ist das Rauchen von Zi­garetten. Die derzeit weltweite Zunahme von COPD­Fällen, insbesondere bei Frauen, ist aber auch auf eine Exposition gegenüber fossilen Brennstoffen beim Kochen und Heizen in Privathaushalten zurückzuführen. Bei einer fortgeschrittenen COPD entsteht häufig ein Lungen­emphysem, das durch eine Destruktion der elastischen Strukturen der Lunge und eine irreversible Erweiterung der Lufträume distal der terminalen Bronchiolen gekenn­zeichnet ist. In der Folge ist der pulmonale Gasaus­tausch gestört, was zur chronischen Hypoxie und/oder Hyperkapnie führen kann. Für den COPD­Patienten von besonderer Bedeutung sind COPD­Exazerbationen, die eine akute Verschlechterung im Krankheitsverlauf dar­stellen und mit einer erhöhten Mortalität assoziiert sind.Die Diagnose der stabilen COPD erfolgt mittels Spiro­metrie und Messung des Einsekundenvolumens (FEV1, % vom Sollwert) und der forcierten Vitalkapazität (FVC, % vom Sollwert). Eine Obstruktion liegt vor, wenn das (post­bronchodilatatorische) Verhältnis zwischen FEV1 und FVC unter 0,7 fällt (GOLD­Guidelines, www.goldcopd.org). Die Schweregradeinteilung wird anschliessend anhand des FEV1 (% vom Sollwert) beurteilt. Nach Re­vision der GOLD­Leitlinien 2011 werden, aufgrund der Bedeutung für die Gesamtprognose, Symptome und Exazerbationshäufigkeit erstmals auch in der Schwere­gradeinteilung berücksichtigt. Bezüglich der neuen GOLD­Kriterien werden in Kürze die Empfehlungen einer Schweizerischen Expertengruppe publiziert.Erkenntnisse der letzten Jahre haben ergeben, dass die COPD mit einer Vielzahl von Begleiterkrankungen asso­ziiert ist und diese den Krankheitsverlauf wesentlich beeinflussen können. Zu den wichtigsten Komorbiditäten zählen kardiovaskuläre Erkrankungen, Osteoporose, Muskelatrophie, metabolisches Syndrom und Depres­sionen (Abb. 1 x). Zunehmend ist auch die Behandlung der Begleiterkrankungen in den Fokus der Therapie von COPD­Patienten gerückt. Jedoch ist die Evidenz zur geeigneten Behandlung von COPD­Patienten mit multi­plen Begleiterkrankungen bisher unzureichend. Dies beruht vor allem auf der Tatsache, dass gerade diese Pa­tienten häufig nicht in klinische Studien eingeschlossen werden. So zeigte eine kürzlich publizierte Untersuchung, dass in elf Cochrane­Reviews zu chronischen Erkran­kungen (Diabetes, Herzinsuffizienz, COPD und Schlag­anfall) und den darin eingeschlossenen Studien COPD­Patienten mit Komorbiditäten oder höherem Alter (>65 Jahre) systematisch ausgeschlossen wurden [1]. Beispielsweise wurden Patienten mit koronarer Herz­krankheit in 27% und mit muskuloskelettalen Erkran­kungen in 35% der COPD­Studien ausgeschlossen [1].Kardiovaskuläre ErkrankungenUnter den Komorbiditäten haben kardiovaskuläre Er­krankungen eine besondere Bedeutung, da deren Prä­valenz bei COPD­Patienten aussergewöhnlich hoch ist. Bis zu 50% der COPD­Patienten sterben an kardiovasku­lären Ereignissen. Die Resultate von epidemiologischen Studien lassen vermuten, dass dies, entgegen der üblichen Erwartung, nicht ausschliesslich auf den gemeinsamen Risikofaktor des Tabakkonsums zurückzuführen ist. Das Risiko, an einem kardiovaskulären Ereignis zu sterben, ist bei COPD­Patienten deutlich erhöht im Ver­gleich zu Kontrollpersonen gleichen Alters und Geschlechts ohne COPD [2]. Grosse epidemiologischen Studien (Fra­mingham Heart Study, Copenhagen City Heart Study) haben gezeigt, dass ein reduziertes FEV1 mit einer Zu­nahme kardiovaskulärer Ereignisse assoziiert ist. Auch nach statistischer Korrektur für klassische kardiovas­kuläre Risikofaktoren wie Alter, Rauchen und Cholesterin­spiegel ist die Atemwegsobstruktion unabhängig asso­ziiert mit kardiovaskulären Ereignissen. In der Lung QuintessenzP Patienten mit COPD leiden überdurchschnittlich häufig an kardiovas­kulären Erkrankungen, Osteoporose, metabolischem Syndrom, Muskel­atrophie und Depressionen.P Diese Komorbiditäten haben einen bedeutenden Einfluss auf den Ver­lauf der COPD, den subjektiv empfundenen Gesundheitszustand der  Patienten und die Mortalität.P Untersuchungen, die den Einfluss der Komorbiditäten auf den Behand­lungseffekt analysieren, sind notwendig, damit für diese oftmals multi­morbiden Patienten evidenzbasierte Behandlungsempfehlungen für die Praxis erstellt werden können.Christian F. ClarenbachDie Autoren haben keine finanzielle Unterstützung und keine anderen Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Beitrag deklariert.61curriculumSchweiz Med Forum   2013;13(4):60–63Health Study wurde bei Patienten mit leichter bis mittel­schwerer COPD gezeigt, dass eine Reduktion des FEV1 um 10% des prädiktiven Normwerts mit einem Anstieg tödlicher koronarer Ereignisse um 28% verbunden ist. Nach erlittenem Myokardinfarkt sterben COPD­Patienten im ersten Jahr etwa dreimal häufiger als vergleichbare Kontrollpersonen ohne COPD. Neuere Studien machen deutlich, dass Exazerbationen der COPD mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit eines Herzinfarkts einhergehen und dieses Risiko mit steigender Anzahl an Exazerbationen noch signifikant zunimmt [3]. Welche Mechanismen bei der Pathogenese kardiovas­kulärer Erkrankungen bei COPD­Patienten eine Rolle spielen, wurde bisher nur in wenigen Studien untersucht. Daten von Beobachtungs­studien weisen darauf hin, dass bei COPD sys­temische Entzündung, Hypoxie, oxidativer Stress und Sympathikusaktivie­rung, Umbauprozesse des Bindegewebes (Gewebedegradierung) und physische Inaktivität zu einer vaskulären Dysfunktion beitragen. Einzelne, teilweise kontrollierte Studien haben eine er­höhte Arteriensteifigkeit und Endotheldysfunktion bei Pa tienten mit COPD gezeigt [4]. Ob ein kausaler Zusam­menhang zwischen Gefässdysfunktion und COPD besteht, lässt sich jedoch aufgrund der Designs dieser Studien (keine randomisiert­kontrollierten Interventionsstudien) nicht eindeutig nachweisen.Bemerkenswert ist, dass eine multizentrische Daten­bankanalyse von Herzkatheterpatienten aus den USA veranschaulicht hat, dass COPD­Patienten nach Herz­katheterintervention signifikant weniger Aspirin, Statine und Betablocker verschrieben werden als Patienten ohne COPD [4]. Es gibt aber keine Evidenz dafür, diese Medikamente Patienten mit COPD vorzuenthalten. Zusammenfassend sollte dem hohen kardiovaskulären Risiko in der Betreuung von COPD­Patienten besondere Beachtung zukommen. Neben dem Nikotinstopp ist bei Patienten mit COPD davon auszugehen, dass die Erhal­tung der Lungenfunktion, Reduktion der Exazerbations­rate, erhöhte physische Aktivität und Kontrolle der kardio­vaskulären Risikofaktoren zu einer Reduktion von kardiovaskulären Komplikationen führen können.OsteoporosePatienten mit COPD scheinen ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer Osteoporose zu haben. Die Prä­valenz der Osteoporose wurde im Rahmen des National Health and Nutritional Examination Survey (NHANES III), einer Kohortenstudie aus den USA, an über 9000 Per­sonen untersucht. Dabei stellte sich heraus, dass 33% der Frauen und 11% der Männer mit schwerer COPD (FEV1 <50% des Sollwerts) eine Osteoporose aufwiesen [5]. Diese hohe Prävalenz überstieg deutlich die zu er­wartende Prävalenz in einer gleichaltrigen Kontrollpopu­lation. Auch bei Patienten mit moderater COPD zeigte sich bereits eine höhere Prävalenz der Osteoporose  gegenüber der Kontrollpopulation. Zudem scheint die Gefahr von osteoporotischen Frakturen mit zunehmen­dem Schweregrad der COPD erhöht zu sein. Postulierte Mechanismen, die eine Osteoporose bei COPD begüns­tigen, umfassen eine Verminderung der körperlichen Aktivität, die Therapie mit Steroiden sowie Auswirkun­gen der systemischen Entzündungsaktivität. Zudem ist das Rauchen ein unabhängiger Risikofaktor für die Ent­wicklung einer Osteoporose. Spezifische Studien zur Behandlung der Osteoporose bei COPD liegen nicht vor.Physische Aktivität und SkelettmuskulaturCOPD­Patienten sind deutlich weniger körperlich aktiv als gesunde Vergleichspersonen. Oftmals wird versucht, Situ­ationen, die zu Atemnot führen könnten, zu vermeiden. Dadurch kommt es mit fortschreitendem COPD­Schwe­regrad zu einer schleichenden Reduktion der Aktivität. Vermehrte Exazerbationen führen zu einer zusätzli­chen Reduktion der alltäglichen physischen Aktivität. Vom heutigen Wissensstand her ist die eingeschränkte Aktivität bei Patienten mit COPD jedoch nicht ausschliess­lich auf die eingeschränkte Lungenfunktion zurückzu­führen, sondern auch auf eine beeinträchtigte Mus­kelfunktion. Insgesamt scheint die muskuläre Ausdauer stärker redu­ziert zu sein als die Mus­kelkraft selbst [5]. Als Ursache wird eine multi­faktorielle Veränderung des Muskelstoffwechsels vermutet, wobei die Aus­wirkungen der systemischen Entzündung und der Hy­poxie sowie die Folgen des bei COPD­Patienten häufig nachgewiesenen Testosteron­Mangels als potentielle Mechanismen in Frage kommen. Ausserdem kann der Einsatz von systemischen Steroiden eine Muskelatro­phie begünstigen.Ein Training der Ausdauer wie auch der Muskelkraft, idealerweise in Form einer ambulanten oder stationären Rehabilitation, kann die Belastungstoleranz bei COPD­Patienten deutlich erhöhen und Atemnot vermindern. Die Wirksamkeit der pulmonalen Rehabilitation ist in randomisiert­kontrollierten Studien mehrfach dokumen­tiert worden. Für eine zusätzliche Behandlung mit Ana­Abbildung 1Übersicht über die wichtigsten Komorbiditäten der COPD.COPD-Patienten mit mul-tiplen Begleiterkrankungen werden häufig nicht  in klinische Studien ein-geschlossenEin Training der Ausdauer wie auch der Muskelkraft, idealerweise in Form einer ambulanten oder stationären Rehabilitation, kann die Belastungstoleranz bei COPD-Patienten deutlich erhöhen und Atemnot vermindern62curriculumSchweiz Med Forum   2013;13(4):60–63bolika zur Unterstützung des Muskelaufbaus liegen keine Langzeitdaten vor.Metabolisches Syndrom Die Prävalenz des metabolischen Syndroms bei COPD­Patienten ist hoch und betraf in einer Studie aus Deutschland knapp 50% der Patienten [6]. Dabei weisen das metabolische Syndrom und die COPD gemeinsame Risikofaktoren auf. Typischerweise sind COPD­Patienten mit metabolischem Syndrom weniger physisch aktiv, und es finden sich erhöhte inflammatorische Marker im Blut, unabhängig vom Schweregrad der COPD [6]. Dabei wird vermutet, dass der Ursprung der erhöhten Ent­zündungsaktivität nicht ausschliesslich auf die Lunge beschränkt ist, sondern auch das vermehrte Fettgewebe eine wesentliche Rolle spielt. Der Tabakkonsum ist ein unabhängiger Risikofaktor für die Entwicklung eines Dia­betes mellitus, und COPD­Patienten haben gemäss der Nurses Health Study ein etwa zweifach erhöhtes Dia­betesrisiko im Vergleich zu Kontrollpersonen. Dass die diabetische Stoffwechsellage die Entwicklung einer Athe­rosklerose noch zusätzlich begünstigt, liegt auf der Hand. BronchialkarzinomBei Patienten mit COPD tritt überdurchschnittlich häufig ein Bronchialkarzinom auf im Vergleich zu Personen mit normaler Lungenfunktion. Von Bedeutung ist, dass auch bei Nichtrauchern mit COPD mehr Bronchialkar­zinome auftreten als bei Patienten mit normaler Lungen funktion, so dass nicht allein der Tabak­konsum für das erhöhte Risiko verantwortlich ge­macht werden kann. Zu­dem konnte gezeigt werden, dass bei Rauchern mit Bronchialkarzinom die Diagnose einer COPD sechsfach häufiger war als bei Patienten, die gleich viel geraucht hatten, aber eine normale Lungenfunktion aufwiesen [7]. Es kann daher davon ausgegangen werden, dass die COPD ein unabhängiger Risikofaktor für die Entwick­lung eines Bronchialkarzinoms ist. Die Beziehung zwischen COPD und der Entwicklung eines Bronchialkarzinoms ist abhängig vom Schwere­grad, wobei die Patienten mit den schwersten lungen­funktionellen Einschränkungen auch das höchste Karzi­nomrisiko aufweisen. Neben den kanzerogenen Effekten des Zigarettenrauchs wird vermutet, dass der anhal­tende Entzündungszustand in der Lunge DNA­Mutatio­nen begünstigt und damit die Karzinogenese fördert. DepressionEine Studie aus Singapur mit COPD­Patienten, die wegen einer Exazerbation hospitalisiert waren, zeigte eine mit­tels Fragebogen ermittelte erstaunlich hohe Prävalenz der Depression von 44% [8]. Das Sterberisiko über ein Jahr war bei depressiven COPD­Patienten etwa doppelt so hoch wie bei nichtdepressiven COPD­Patienten. Weiter­hin ist die Depression bei COPD­Patienten mit einer nach­weislich reduzierten Therapieadhärenz und einer ver­minderten Lebensqualität assoziiert. Insgesamt scheinen im Rahmen der COPD Frauen etwas häufiger unter De­pressionen zu leiden als Männer.Die zunehmende Belastungseinschränkung führt zu einem Rückzug aus der Öffentlichkeit und zur sozialen Isolation, wobei Ängste in Bezug auf den Krankheits­verlauf und Atemnot zur körperlichen Inaktivität führen. Erschwerend kommt hinzu, dass psychische Probleme bei COPD­Patienten sel­ten angesprochen werden und eine Therapie daher oftmals ausbleibt. Verschiedene pathophy­siologische Mechanismen wurden als mögliche Erklärung für die Entwicklung einer Depression herangezogen. Hierzu zählen unter an­derem zytokininduzierte Veränderungen der neurona­len Transmitter als Folge der systemischen Entzündung bei COPD und hypoxiebedingte zerebrale Veränderun­gen, sowohl strukturell als auch auf Ebene neuronaler Transmitter. Auch besteht der Verdacht, dass schon vor Entstehung der COPD Faktoren der Nikotinabhängig­keit depressiven Entwicklungen Vorschub leisten. Ob­wohl die Depression den Krankheitsverlauf unabhängig negativ beeinflusst, existieren nur wenige Untersuchun­gen zur Behandlung der Depression bei COPD. AusblickCOPD­Patienten leiden in der Regel unter multiplen Be­gleiterkrankungen. Es ist ein Schwachpunkt, dass in grossen, Leitlinien­relevanten COPD­Studien Patienten mit Komorbiditäten häufig systematisch ausgeschlossen werden [1]. So beruhen Erkenntnisse wichtiger Studien, die in die evidenzbasierten Cochrane Reviews Eingang fanden, auf einer Kohorte, die oftmals nicht repräsen­tativ ist für die tägliche Praxis. Die Konsequenz ist daher, dass Therapieempfehlungen für COPD­Patienten mit Be­gleiterkrankungen oft keine fundierte wissenschaftliche Grundlage haben.Ein wichtiges Ziel ist es daher, die Aufmerksamkeit auf die Begleiterkrankungen der COPD zu lenken und diese Patienten auch in grosse Therapiestudien miteinzube­ziehen. Wird der therapeutische Effekt einer Behandlung nicht auch beim multimorbiden COPD­Patienten unter­sucht, bleiben die Behandlungsrichtlinien lediglich extra­polierte Empfehlungen und Expertenmeinungen. Weiter­hin ist mittels geeigneter, longitudinaler Studien zu klären, ob die COPD tatsächlich ein Risikofaktor für die Komorbiditäten darstellt. Aktuell wird dies auch in einer multizentrischen, schweizerischen Kohortenstudie un­tersucht (www.topdocs.ch). Das Ziel dieses Projekts ist es, eine detailliert charakterisierte Kohorte von COPD­Patienten in der Schweiz zu bilden, um das Erforschen der Pathogenese, der Behandlung und der Komplika­tionen der COPD zu ermöglichen. Im Vordergrund dabei stehen die Phänotypisierung einzelner Verlaufsformen Bei Patienten mit COPD tritt überdurchschnittlich häufig ein Bronchialkarzinom auf im Vergleich zu Personen mit normaler LungenfunktionPatienten mit COPD haben eine erstaunlich hohe Prävalenz der Depression von 44%63curriculumSchweiz Med Forum   2013;13(4):60–63der Erkrankung und die Charakterisierung biologischer Mechanismen und Faktoren, welche die Begleiterkran­kungen bei Patienten mit COPD beeinflussen.Korrespondenz:PD Dr. med. Malcolm KohlerKlinik für PneumologieUniversitätsSpital ZürichRämistrasse 100CH-8091 Zürichmalcolm.kohler[at]usz.chLiteratur1 Boyd CM, Vollenweider D, Puhan MA. Informing evidence­based de­cision­making for patients with comorbidity: availability of necessary information in clinical trials for chronic diseases. PLoS One. 2012:7(8):e41601.2 Curkendall SM, DeLuise C, Jones JK, Lanes S, Stang MR, Goehring E et al. Cardiovascular disease in patients with chronic obstructive pul­monary disease, Saskatchewan Canada cardiovascular disease in COPD patients. Ann Epidemiol. 2006;16(1):63–70.3 Donaldson GC, Hurst JR, Smith CJ, Hubbard RB, Wedzicha JA. In­creased risk of myocardial infarction and stroke following exacerbation of COPD. Chest. 2010;137(5):1091–7.4 Clarenbach CF, Thurnheer R, Kohler M. Vascular dysfunction in chro­nic obstructive pulmonary disease: current evidence and perspecti­ves. Expert Rev Respir Med. 2012;6(1):37–43.5 Decramer M, Rennard S, Troosters T, Mapel DW, Giardino N, Man­nino D et al. COPD as a lung disease with systemic consequences – cli­nical impact, mechanisms, and potential for early intervention. COPD. 2008;5(4):235–56.6 Watz H, Waschki B, Kirsten A, Muller KC, Kretschmar G, Meyer T et al. The metabolic syndrome in patients with chronic bronchitis and COPD: frequency and associated consequences for systemic inflam­mation and physical inactivity. Chest. 2009;136(4):1039–46.7 Young RP, Hopkins RJ, Christmas T, Black PN, Metcalf P, Gamble GD. COPD prevalence is increased in lung cancer, independent of age, sex and smoking history. Eur Respir J. 2009;34(2):380–6.8 Papaioannou AI, Bartziokas K, Tsikrika S, Karakontaki F, Kastanakis E, Banya W et al. The impact of depressive symptoms on recovery and outcome of hospitalised COPD exacerbations. Eur Respir J. 2012 (Published online before print August 9, 2012).Assoziation? Eine Mutter bringt ihren 6-jährigen Sohn mit der Geschichte eines «Problems mit den Augen»: weissliche «Fle-cken» entlang dem Limbus der Iriden beidseits («von 10 Uhr bis 2 Uhr»), langsam, aber stetig etwas zunehmend. Der Knabe ist aktiv, und nichts deutet darauf, dass er Visusprobleme hat, aber oft juckt es ihn in den Augen. In der Tat, die Flecken sind Eierscha-len ähnlich, und die zentralen «Flecken» sehen bisweilen verkalkt aus. Was soll das alles? Bruno TrunigerAuflösung: Schlimm oder Bagatelle? Das ist eine Frühjahrskon-junktivitis, wie sie typischerweise bei männlichen Patienten im Alter von 5 bis 20 Jahren auftritt und sich meist in der Pubertät auflöst. Der  Befall ist meist beidseitig und verursacht Brennen, Jucken, Tränen oder Photophobie. Kochsalztropfen, topische Antihistamine oder nichtstero-idale Antiinflammatoria werden empfohlen. (N Engl J Med. 2012;366: 647.)Was mag das  se in?

COPD – eine Systemerkrankung

http://www.zora.uzh.ch/90990/1/smf-01381.pdf

COPD – eine Systemerkrankung

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

ZORA