Das PCOS ist eine der häufigsten Ursachen für weibliche Infertilität, und bei mehr als 50 Prozent der betroffenen Frauen besteht ein erhöhtes Risiko für Diabetes und kardiovaskuläre Erkrankungen. Es ist jedoch umstritten, ob und wann die Diagnose PCOS in der Adoleszenz sinnvoll ist und gestellt werden darf, da viele Kriterien für das Vorliegen

eines PCOS zum normalen Verlauf der Pubertät gehören

Merki-Feld, Gabriele S

ZORA

as polyzystische Ovarsyndrom (PCOS) istdie häufigste endokrinologische Erkran-kung der Frau und betrifft 5 bis 10 Prozentder Frauen im gebärfähigen Alter bezie-hungsweise 15 Prozent, wenn man die diagnosti-schen Kriterien des Rotterdam-Konsensus anwendet.Es ist eine der häufigsten Ursachen für eine weiblicheInfertilität. Bei mehr als 50 Prozent der betroffenenFrauen bestehen metabolische Veränderungen, dielängerfristig mit dem Auftreten eines Diabetes melli-tus Typ 2 und kardiovaskulären Erkrankungen assozi-iert sind (1). Daraus ergibt sich der hohe Stellenwerteiner frühen Diagnose und Therapie.Zum anderen ist umstritten, ob und wann die Dia-gnose PCOS in der Adoleszenz sinnvoll ist und gestelltwerden darf, da irreguläre Zyklen, eine vermehrte In-sulinresistenz und klinische Androgenisierungszei-chen wie Akne zum normalen Verlauf der Pubertät ge-hören. Insgesamt sind sowohl die genaue Ätiologieals auch die Bedeutung der unterschiedlichen Er-scheinungsbilder dieses Syndroms bis heute nichtvollständig geklärt. PathophysiologieSowohl genetische Faktoren als auch Einflüsse derUmgebung, teilweise bereits pränatal,  sind in die Ent-wicklung des PCOS involviert (4). Es ist nicht ganzklar, in welcher Reihenfolge die hormonalen und me-tabolischen Störungen auftreten. Angenommen wird,dass die mit dem PCOS assoziierte Insulinresistenzüber eine Hyperinsulinämie die ovarielle und adrenaleHormonproduktion stört, was zu einer erhöhten An-drogenproduktion und anovulatorischen Zyklen füh-ren kann. Die Hyperinsulinämie senkt daneben dieSHBG-Produktion (Sexualhormon-bindendes Globu-lin), was wiederum zu ansteigenden Spiegeln anfreiem Testosteron führt. Eine gleichzeitig bestehendeStammfettsucht kann diese Abläufe verstärken, undsie ist eng mit einer Erhähung des kardiovaskulärenRisikos assoziiert.Symptome und ihre RelevanzHyperandrogenämie/Hirsutismus: Hirsutismus, Sebor-rhö, Akne und androgenetische Alopezie sind klini-sche Hinweise auf eine Hyperandrogenämie oder einevermehrte Ansprechbarkeit der Androgenrezeptoren.Eine Virilisierung ist nicht typisch. Die Ausprägungdes Hirsutismus wird nach Ferriman und Galway klas-sifiziert (5). Nur etwa 50 Prozent der Frauen mit Hirsu-tismus, 20 Prozent der Frauen mit Akne und 10 Pro-zent derjenigen mit Alopezie haben tatsächlich einPCOS (3).SCHWERPUNKT1Polyzystisches OvarsyndromGibt es ein PCOS in der Adoleszenz?6/13Das PCOS ist eine der häufigsten Ursachen für weibliche Infertilität, und bei mehr als50 Prozent der betroffenen Frauen besteht ein erhöhtes Risiko für Diabetes und kar-diovaskuläre Erkrankungen. Es ist jedoch umstritten, ob und wann die Diagnose PCOSin der Adoleszenz sinnvoll ist und gestellt werden darf, da viele Kriterien für das Vor-liegen eines PCOS zum normalen Verlauf der Pubertät gehören.Von Gabriele S. Merki-FeldDKasten 1:Kriterien für PCOSAn einer Konsensuskonferenz des National Institute of Health (NIH) 1990 wurde dasPCOS als eine Kombination von Hyperandrogenämie und Oligo-Anovulation definiert,wobei andere Ursachen für diese Symptome, wie beispielsweise ein androgenprodu-zierender Tumor, ausgeschlossen sein müssen (1).Diese Definition wurde im Rahmen des Rotterdam-Konsensus-Workshops 1993 erwei-tert. Danach müssen das Vorhandensein von mindestens 2 der folgenden 3 Kriterienerfüllt sein: Oligomenorrhö und/oder Anovulation, klinische oder biochemische Zei-chen einer Hyperandrogenämie und polyzystische Ovarien im Ultraschall (2).Im Jahr 2006 erfolgte eine weitere Definition des PCOS durch die Androgen ExcessSociety (AES), welche im Gegensatz zu den Rotterdam-Kriterien Frauen ohne Hyperan-drogenämie/Hirsutismus von der Diagnose PCOS ausschliesst. Die AES-Kriterien um-fassen erhöhte Androgene und ovarielle Dysfunktion (als Oligo-Anovulation und/odermorphologisch polyzystische Ovarien im Ultraschall) (3). Grundsätzlich allen Definitionen gemeinsam ist, dass andere zugrunde liegende Hor-monstörungen, wie beispielsweise androgenproduzierende Tumoren, eine Hyperpro-laktinämie, eine Nebennierenhyperplasie, das Cushing-Syndrom, Schilddrüsenfunk-tionsstörungen oder ein andrenogenitales Syndrom ausgeschlossen werden müssen,bevor die Diagnose PCOS gestellt werden darf.Oligo-Anovulation und Oligo-/Amenorrhö: In verschie-denen Studien wurde eine Prävalenz für das PCOS beiFrauen mit Menstruationsstörungen von 17 bis 40Prozent gefunden (3). Das bedeutet, dass etwa einViertel bis ein Drittel der Frauen mit Oligo-/Amenorrhöein PCOS haben. In der Adoleszenz sind in den erstenvier Jahren unregelmässige Zyklen jedoch physiolo-gisch.Polyzystische Ovarien: Von polyzystischen Ovarienspricht man dann, wenn sonografisch 12 oder mehrFollikel mit einem Durchmesser von 2 bis 9 mmund/oder ein Ovarvolumen von mehr als 10 ml in min-destens einem Ovar dargestellt werden. In der Ado-leszenz finden sich solche Ovarien mit einer Häufig-keit von 30 bis 35 Prozent bei gesunden jungenMädchen mit regulärem Menstruationszyklus undfehlender Hyperandrogenämie. Deshalb hat die Ovar-morphologie in dieser Entwicklungsphase für die Dia-gnose PCOS nur limitierte Bedeutung.Metabolische Veränderungen und AdipositasHäufig ist das PCOS mit Insulinresistenz und Dyslipid-ämie assoziiert. Die metabolischen Veränderungensind bei schlanken Frauen weniger ausgeprägt (6).Etwa 7 Prozent der Betroffenen entwickeln einen Dia-betes mellitus Typ 2 (vs. 0% der Nicht-Betroffenen)(7). Bereits bei jungen Frauen findet sich oft das typi-sche ungünstige Lipidmuster aus erhöhten Triglyzeri-den, erniedrigtem HDL- und erhöhtem LDL-Choleste-rin. Eine Insulinresistenz findet sich besonders häufigbeim NIH-PCOS-Phänotyp A und B (Tabelle). DieseGruppe trägt auch ein besonders hohes Risiko, einmetabolisches Syndrom zu entwickeln (Kasten 2) (7).LDL-Cholesterin und Messung des Bauchumfangssind die besten klinischen Indikatoren für ein erhöhteskardiovaskuläres Risiko.Übergewicht ist im Rahmen eines PCOS je nach Her-kunftsland unterschiedlich oft festzustellen. PCOS-Frauen haben eher eine stammbetonte Körperfettver-teilung. Stärkere Fettverteilung im Bereich desAbdomens ist mit einer vermehrten Insulinresistenzassoziiert, welche wiederum die hormonellen undmetabolischen Veränderungen beim PCOS verstärkenkann. Hickey zeigte, dass Mädchen mit einem über-durchschnittlichen BMI später in der Adoleszenz ein10-fach erhöhtes Risiko für die Entwicklung einesPCOS aufweisen (8).Spezielle Aspekte in der AdoleszenzEs gibt bis heute keine klaren Kritierien für die Dia-gnose des PCOS in der Adoleszenz (9). Am Konsen-sustreffen der European Society of Human Reproduc-tion and Embryology (ESHRE) in Amsterdam 2010wurde Folgendes formuliert (1): • Spezifische Diagnosekritierien für das PCOS in derAdoleszenz fehlen.• Der langfristige Nutzen einer Behandlung in derAdoleszenz ist unbestimmt.• Es ist auch unklar, ob die Ernsthaftigkeit der Sym-ptome in der Adoleszenz etwas über den zukünfti-gen Verlauf dieser Erkrankung im späteren Lebenaussagt.Folgende Symptome und Befunde, die mit einemPCOS assoziiert sind, sprechen in der Adoleszenznicht zwingend für das tatsächliche Vorliegen einesPCOS, da diese Phänomene im entsprechenden Alterals physiologisch normal gelten:• Irreguläre Zyklen und Akne sind in den Jahren nachder Menarche häufig und kein typisches diagnosti-sches Zeichen. Im dritten Jahr nach der Menarchesind noch 59 Prozent der Zyklen anovulatorisch. • Auch deutet eine länger bestehende Oligomenor-rhö in der Adoleszenz eher nicht, dagegen ein er-höhter BMI eher schon darauf hin, dass auch späteranovulatorische Zyklen persistieren werden (1, 10).• Eine gewisse Insulinresistenz ist in der Pubertätphysiologisch. • Das Volumen des Ovars wächst noch zwei bis dreiJahre nach der Menarche, und multiple kleine Folli-kel sind physiologisch. Die abdominalsonografi-sche Beurteilung der Ovarien ist für die Abklärungeines PCOS häufig nur unzureichend möglich. Mir erscheint es deshalb sinnvoll, den Vorschlag vonCarmina für die Diagnose des PCOS in der Adoleszenzzu übernehmen (11), wonach alle drei Rotterdam-Kri-terien erfüllt sein müssen:• Oligo- oder Amenorrhö sollten mindestens für zweiJahre nach der Menarche persistieren (oder pri-märe Amenorrhö mit 16 Jahren).SCHWERPUNKT2 6/13Tabelle:Phänotypen des PCOS und Kategorisierung (3)Mögliche Phänotypenklinische Zeichen A B C D E F G H I JHyperandrogenämie + + + + – – + – + –Hirsutismus + + – – + + + + – –Oligo-Anovulation + + + + + + – – – +polyzystische Ovarien + – + – + – + + + +NIH-Kriterien 1990 ja ja ja ja ja jaRotterdam-Kriterien 2003 ja ja ja ja ja ja ja ja ja jaKriterien der Andro-gen Excess Society 2006 ja ja ja ja ja ja ja ja jaKasten 2:Definition des metabolischen SyndromsDefinition gemäss modifiziertem Schmema der International Diabetes Federation(IDF): Es besteht eine Stammfettsucht (definiert durch den Taillenumfang), und zusätzlichsind zwei der folgenden Kriterien erfüllt:• Triglyzeride > 1,7 mmol/l (150 mg/dl) oder medikamentöse Therapie • reduziertes HDL-Cholesterin: < 1,29 mmol/l (50 mg/dl) • erhöhter Blutdruck: systolisch > 130 oder diastolisch > 85 mmHg• erhöhter Nüchternglukosespiegel (FPG): > 5,6 mmol/l (100 mg/dl) oder diagnosti-zierter Typ-2-Diabetes.Bei einem FPG > 5,6 mmol/l (oder 100 mg/dl) wird dringend ein oraler Glukosetole-ranztest empfohlen.Wenn der BMI > 30 kg/m² ist, kann von einer Stammfettsucht ausgegangen und derTaillenumfang muss nicht gemessen werden. Einige PCOS-Kriterien ge-hören zu nor-malen, physio-logischen Phänomenender Adoleszenz.SCHWERPUNKT36/13• Die Beurteilung der Ovarien sollte die Grösse desOvars und nicht die Anzahl der Follikel im Vagina-lultraschall (Volumen > 10 cm3) berücksichtigen.• Eine Hyperandrogenämie sollte bestehen, klinischeZeichen für einen Androgenüberschuss reichen inder Adoleszenz für die Diagnose nicht aus.   Falls diese Kriterien nur teilweise erfüllt sind, ist eineNachbeobachtung etwa ein Jahr später sinnvoll. Dieses Vorgehen verhindert eine vorzeitige und fal-sche Stigmatisierung junger Mädchen durch eineeventuell nicht korrekte Diagnose für eine Erkrankungmit langfristig ungünstiger Prognose, insbesondereauch im Hinblick auf die spätere Fertilität. Was daslangfristige kardiovaskuläre Risiko betroffener Ado-leszentinnen angeht, ist es unwahrscheinlich, dassman durch dieses Vorgehen etwas versäumt, denneine Adipositas oder ein metabolisches Syndrom kön-nen und sollten auch unabhängig von der DiagnosePCOS behandelt werden.  Diagnostik in der AdoleszenzIm ersten diagnostischen Schritt geht es um dieFrage, ob es sich um ein PCOS handelt. Daher stehendie hormonellen Abklärungen in der Adoleszenz imVordergrund. Erst nach der Diagnose PCOS ist essinnvoll, das kardiovaskuläre Risiko der Patientin wei-ter abzuklären. Für die Beurteilung der hormonellenParameter ist es wichtig, dass die Blutentnahme am 1.bis 5. Zyklustag erfolgt (Ausnahme: Amenorrhö):• Hormone:FSH, LH, Östradiol, Testosteron, SHBG, Androsten-dion, Dehydroepiandrostendionsulfat, Hydroxypro-gesteron, Prolaktin, freies Thyroxin, TSH• Ultraschall der Ovarien• HirsutismusscoreBesteht aufgrund der vorausgehenden Untersuchun-gen ein PCOS, sind folgende weitere Abklärungen inder Adoleszenz zu empfehlen: • Blutdruck• BMI• Bauchumfang (Verwendung altersgerechter Norm-kurven)• Nüchternlipide• Glukosetoleranztest und Glukose/Insulin-Quotient(Grenzwert < 4,5).Therapie in der AdoleszenzViele Fragen, die die adäquate Therapie und Weiter-betreuung von jungen Frauen mit PCOS betreffen,sind auch heute noch ungeklärt.An erster Stelle der Therapie stehen diätetische Mass-nahmen und eine Veränderung des Lebensstils. Be-reits durch eine Gewichtsreduktion um 5 bis 10 Pro-zent kann die Rate an Ovulationen erhöht werden,und sowohl Hormonwerte als auch metabolische Pa-rameter verbessern sich. Vermehrte Bewegung undSport haben einen positiven Einfluss auf die Insulinre-sistenz (12).Eine Zyklusregulation ist längerfristig zu empfehlen,um das Risiko für ein Endometriumkarzinom zu sen-ken. Ovulationshemmer sind zur Zyklusregulation undTherapie der Hyperandrogenämie denkbar, falls keineKontraindikationen bestehen. Dabei zeigt sich für dieVerschreibung eines Präparats mit einem antiandro-genen Gestagen kein zusätzlicher Nutzen (1). Antian-drogene Präparate allein sollten wegen ihrer Fetotoxi-zität nur in Kombination mit einer gesichertenAntikonzeption verschrieben werden. Auch physikali-sche Massnahmen zur Haarentfernung, wie Laser,können in Betracht gezogen werden. Die Langzeitan-wendung kombinierter Pillen verbessert die kardio-vaskulären Risikoparameter bei PCOS-Frauen nicht(Insulinresistenz, Lipidprofil, Fettverteilungsmuster)(1). Bei jungen Frauen, die längerfristig kein Gewichtabnehmen, ist eine Therapie mit Metformin zu erwä-gen (13). Korrespondenzadresse:PD Dr. med. Gabriele S. Merki-FeldLeiterin Kontrazeption und AdoleszenzKlinik für Reproduktions-EndokrinologieUniversitätsspital ZürichFrauenklinikstrasse 10, 8091 ZürichE-Mail: gabriele.merki@usz.chLiteratur: 1. Consensus on women’s health aspects of polycystic ovary syndrome (PCOS). Hum Re-prod, 2012; 27 (1): 14–24.2. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related topolycystic ovary syndrome (PCOS). Hum Reprod 2004; 19 (1): 41–47.3. Azziz R et al. The Androgen Excess and PCOS Society criteria for the polycystic ovarysyndrome: the complete task force report. Fertil Steril 2009; 91 (2): 456–488.4. Leibel NI et al. Relationship of adolescent polycystic ovary syndrome to parental meta-bolic syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91 (4): 1275–1283.5. Ferriman D, Gallwey JD. Clinical assessment of body hair growth in women. J Clin En-docrinol Metab 1961; 21: 1440–1447.6. Daskalopoulos GN et al. 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Polyzystisches Ovarsyndrom

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