'Ege Universitesi Turk Dunyasi Incelemeleri Dergisi'
Abstract
Böbrek tümörleri yetişkin maling neoplazmlarının yaklaşık olarak %3’ünü oluşturmaktadır ve yetişkinlerde 8.en sık görülen malignitedir. Görülme oranı 100.000’de 11 olarak bildirilmiştir. Amerika’da 1970’den günümüze insidansının yaklaşık %40 artış bildirilmiştir. Böbrek tümörleri, ürolojik maligniteler içinde 3.sıklıkla görülen tümör olmakla birlikte mortalitesinin yüksek oluşu ve cerrahi dışı tedavi alternatiflerinin sınırlı etkileri nedeniyle önem kazanmaktadır. Ultrasonografi ve bilgisayarlı tomografi gibi görüntüleme tekniklerinin yaygın kullanımı ile küçük lokalize böbrek tümörleri daha fazla oranda insidental olarak tanınmaktadır. Ancak artan insidental tanı oranının böbrek tümörü kaynaklı mortaliteye etkisi olmamıştır. Bu durum nefron koruyucu cerrahi (NKC) girişimlerin sayısında artışı ve cerrahi teknikte gelişmelere neden olmaktadır. NKC’nin seçilmiş hastalarda radikal nefrektomiye eş düzeyde rekürrenssiz sağkalım ve renal fonksiyonun uzun dönem korunması avantajları mevcuttur. Soliter böbrekli hastalarda, böbrek yetmeziği olan hastalarda ve bilateral tümörü olan uygun hastalarda ise NKC zorunlu hale gelmektedir. Bu hastalarda NKC hastaları hemodiyalize ve organ transplantasyonu gereksiniminden kurtarmak için radikal nefrektominin tek alternatifidir. Ayrıca günümüzde diyabet, hipertansiyon, hiperlipidemi gibi sistemik hastalıkların artan insidansı ve böbrek dokusu üzerine potansiyel destrüktif etkileri nedeniyle NCK’nin önemi rtmaktadır. Cerrahi sırasında renal pedikül klempajının güvenli bir sınır ile tam bir tümör eksizyonu için daha iyi görüntü sağladığı ve parankimal defektin hemostatik sütürasyonuna katkı sağladığı, pelvikalisiyel sistemin su sızdırmaz şekilde onarımına yardımcı olduğu, ayrıca daha az kan kaybı ve daha kısa operasyon süresi sağladığı gösterilmiştir. Bununla birlikte renal hiler klempaj sıcak iskemiye neden olmakta ve iskemik renal hasara zemin hazırlayabilmektedir. İskemi renal vazokonstrüksiyon, tübüler obstrüksiyon, filtratın geri akımı ve azalmış ulltrafiltrasyon katsayısı ile akut renal yetmezliğe neden olabilmektedir. I/R bu hastalarda cerrahi sonrası dönemde akut böbrek yetmezliğinin temel nedenidir. Renal iskemiye takiben gelişen I/R patofizyolojisinde reaktif oksijen radikalleri (ROR) önemli bir rol oynamaktadır. Vücutta oluşan ROR, enzimatik ve non-enzimatik yollarla elimine edilmektedir. ROR aşırı üretimi yada hücresel antioksidan sistemindeki defektlere bağlı olarak proteinler, lipidler ve nükleikler asidlerle etkileşimler sonucu zincir reaksiyonları uyarılmakta ve sonuçta hücre hasarı veya ölümü ortaya çıkmaktadır. Nitrik oksitin (NO), renal I/R patofizyolojisinde önemli bir mediatör olarak kabul edilmektedir. NO, nitrik oksit sentaz (NOS) enzimi ile L-arginin ve hücresel oksijenden sentezlenir. Dokudaki NO düzeyi bu nedenle hipoksiden doğrudan etkilenmektedir. NOS enziminin endotelial (eNOS), nöronal (nNOS) ve sitokinle indüklenebilen (iNOS) olmak üzere üç tipi bulunmaktadır. eNOS ve nNOS dokuda oldukça düşük düzeyde bulunmakta ancak hücre içi Ca+2 düzeyinin artışı ile kalmodulin varlığında artış göstermektedir. iNOS ise sitokinler (TNF-α ve IFN-γ gibi) tarafından makrofajların aktivasyonu ile indüklenmekte ve diğer NOS aktivitelerini baskılamaktadır. Renal cerrahi sırasında yalnızca arteriyel geçici klempaj genel kabul gören görüş olmakla birlikte ulaşılabilen literatürde yalnız arteriyel klempaj yada arter ve venin birlikte klempajının dokudaki etkilerini, ayrıca bu farklı klempaj modellerinin vasküler klempaj sürelerine bağlı olarak I/R katkılarını gösteren net bir çalışma yoktur. Bu çalışma ile tavşan modelinde farklı renal vasküler klempaj modellerinin süreyle ilişkili olarak renal dokuda oluşturacağı histolojik ve fonksiyonel etkilerinin karşılaştırılması ve renal fonksiyonlarının geri kazanımı üzerine etkilerinin araştırılması amaçlandı. Lokal Hayvan Etik Komitesinin onayı ile toplam 50 adet tavşan çalışmaya alındı. Cerrahi için gerekli şartlar oluşturulduktan sonra girişimler Ketamin 70mg/kg/Xylazine 10mg/kg anestezisi altında gerçekleştirildi. Tavşanlar temel olarak 3 farklı gruba randomize edilerek, klempaj süresine göre farklı alt gruplar oluşturuldu. Yalnızca rnal arterin (20 tavşan) veya renal arter ve venin birlikte klempe edildiği (20 tavşan) gruplarda klempaj süresi 30 ve 60 dakika olan alt gruplar (10’ar tavşan) oluşturuldu. Ayrıca 10 tavşandan oluşan bir sham cerrahi grubu tanımlandı. Renal vasküler kempaj uygulanacak tavşanlarda orta hattan yapılan laparotomi insizyonuyla girildi, sol renal hilumun çevre dokudan diseksiyonu sonrasında renal arter ve ven ayrı ayrı diseke edilerek çevre dokudan izole edildi. Sonuç olarak geçici renal vasküler klempaj renal rekonstrüktif cerrahi sırasında güvenli ve rahat bir şekilde doku tamirine olanak sağlanmaktadır. NKC sonrası tümörden arındırılmış dokunun fonksiyonlarının geri kazanımında I/R önem kazanmaktadır. Artan klempaj süresi ve renal arter ile birlikte renal venin klempe edilmesi doku oksijenizasyonunu olumsuz yönde etkilemektedir
