Collin, Pekka

Kaukinen, Katri

Reunala, Timo

Taavela, Juha

Trepo - Institutional Repository of Tampere University

VertaisarVioitu Tieteessä | katsausKeliakia piilottelee pitkään•	Noin	prosentilla	Suomen	aikuisväestöstä	on	keliakiadiagnoosi.•	Ainakin	puolet	keliaakikoista	on	vailla	diagnoosia.•	Sairaus	on	usein	lieväoireinen	tai	jopa	oireeton.•	Diagnostiikan	parantamiseksi	vasta-aineseulonta	tulee	kohdistaa	riskiryhmiin	eli	henkilöihin,	joilla	on	lieviäkin	suolisto-oireita	tai	anemiaa,	keliakian	liitännäissairauksia	(erityisesti	autoimmuunisairauksia)	tai	joiden	lähisukulaisella	on	keliakia.•	Useimmiten	diagnoosin	saaminen	ja	gluteeniton	ruokavalio	parantavat	elämänlaatua.	Suomalaisten	potilaiden	hoitomyöntyvyys	on	hyvä.Keliakiassa viljan valkuaisaine gluteeni saa ai-kaan ohutsuolen nukkavaurion. Nukan madal-tuminen tai häviäminen aiheuttaa vatsaoireita, ripulia, laihtumista ja imeytymishäiriöitä. Ta-vallisimmat seuraukset viimeksi mainitusta ovat kalsiumin, raudan ja foolihapon puute. Raudan ja foolihapon puute aiheuttaa anemiaa ja kalsiumin puute pienentynyttä luuntiheyttä, mikä lisää murtumariskiä.Klassiset oireet esiintyvät kuitenkin vain pie-nellä osalla keliaakikoista. Diagnosoiminen ei ole helppoa, ja sairaus jää suurella osalla keliaa-kikoista toteamatta. Pohdimme tässä katsauk-sessa keinoja tilanteen korjaamiseksi. Avainase-massa ovat perusterveydenhuollon lääkärit ja muu henkilökunta. Suomalaisten potilaiden hoitomyöntyvyys on erittäin hyvä (1). Varhainen diagnoosi pa-rantaa keliaakikon elämänlaatua ja ehkäisee komplikaatioita, kuten ohutsuolen imusolmu-kesyövän kehittymistä. Myös luun tiheys para-nee oikeanlaisella ruokavaliolla – joskaan ei täydellisesti. Huonosti parantuneen nukkavau-rion on todettu lisäävän murtumien todennä-köisyyttä. Keliakian esiintyvyysSuomessa keliakian todellinen esiintyvyys on melko hyvin tiedossa. Sitä on tutkittu väestöön kohdistuvilla vasta-aineseulonnoilla. Lapsilla esiintyvyyden arvioidaan olevan noin 1,5 % (2), aikuisväestössä noin 2 % (3) ja vanhemmassa väestössä jopa 2,7 % (4). Kansaneläkelaitoksen ruokavaliokorvaustilastojen perusteella keliakia on kuitenkin todettu aluettain vain 0,3–0,7 %:lla väestöstä (5). Enää tietoa ei Kelalta saada, koska korvauksesta on luovuttu. Gluteenia välttää moni, mutta puolet keliaakikoista ei tiedä taudistaanKeliaakikko on usein ruumiinrakenteeltaan normaali, mutta voi olla ylipainoinenkin. Vai-kea imeytymishäiriö tai ravitsemushäiriö on ny-kyään harvinainen. Suuri osa keliaakikoista on oireettomia, tai sitten he ovat tottuneet kroonisiin vaivoihinsa ja pitävät tilannetta normaalina. Vatsan turvotusta tai löysiä ulosteita saattaa esiintyä vain ajoittain. Väsymys on tavallista, mutta se on hyvin ylei-nen ja epämääräinen oire. Usein potilas ei havaitse oireiden yhteyttä vil-jatuotteiden käyttöön. Toisaalta vain pieni osa viljoista oireita saavista sairastaa keliakiaa, vaik-ka viljan välttäminen helpottaisikin oireita. Glu-teenin välttäminen on myös eräänlainen muoti-ilmiö, vaikkei sillä ole osoitettuja terveysvaiku-tuksia perusterveille. Keliakiaan liittymätöntä viljaoiretta, josta käy-tetään myös nimitystä gluteeniherkkyys, tutki-taan vilkkaasti (6). Ongelmana on, että sille ei ole olemassa diagnostisia kriteerejä. Gluteenit-tomassa dieetissä voidaan välttää gluteenin li-säksi muitakin mahdollisesti oireita aiheuttavia aineita, mikä voi johtaa väärään keliakiadiag-noosiin, jos luotetaan pelkästään oireisiin. Lu-mekontrolloitu kaksoissokkokoe (vehnää sisäl-tävä vs. vehnätön tuote) on diagnostinen, mutta vaikea toteuttaa käytännössä. Pekka Collin professori	h.c.,	sisätautien	ja	gastroenterologian	erikoislääkäriTAYS,	gastroenterologian	vastuualuetimo reunala professori	emeritus,	iho-	ja	sukupuolitautien	erikoislääkäriTAYS,	ihotautiklinikkaJuha taaVelaLT,	erikoistuva	lääkäri	Keski-Suomen	keskussairaalakatri kaukinenprofessori,	ylilääkäri,	sisätautien	ja	gastroenterologian	erikoislääkäriTampereen	yliopisto	ja	TAYSDiagnostiikka on salapoliisityötä, jossa epäily usein kannattaa.1282 LääkäriLehti 20/2018 vsk 73Viljaoireen yleisyyttä ei tiedetä, mutta se on joka tapauksessa tavallisempi kuin keliakia. Täl-lä hetkellä oire tulee tiedostaa, mutta keliakian suhteen on syytä luottaa tarkkaan diagnostiik-kaan, jossa huomioidaan anamneesi (oireet vil-jaa sisältävän vs. viljattoman dieetin aikana), ke-liakian vasta-aineet ja ohutsuolikoepala. Viljaoi-re voi johtaa harhaan ja aiheuttaa keliakian yli-diagnostiikkaa. Se ei myöskään vaadi elinkäistä gluteenitonta ruokavaliota kuten keliakia, vaan viljatuotteiden sietoa voi ajoittain testata (7). Keliakia suvussaKeliakia liittyy vahvasti kromosomi 6:ssa esiin-tyviin HLA-DQ2 ja -DQ8 perintötekjöihin, jotka altistavat myös autoimmuunisairauksille. Käy-tännössä lähes kaikilla keliaakikoilla on jompi-kumpi näistä tekijöistä. Niitä ei kuitenkaan missään tapauksessa tule käyttää keliakian  diagnostiikassa, koska ne esiintyvät 30–40 %:lla väestöstä. Valitettavasti näin kuitenkin usein tehdään, ja tulosta tulkitaan väärin. Molempien tekijöiden puuttuessa keliakia on epätodennä-köinen, joten sen sulkemiseksi pois tutkimuk-sesta voi olla hyötyä. Perheenjäsenten HLA-tes-tausta ei suositella DQ2- ja DQ8-tekijöiden ylei-syyden vuoksi.Tutkimuksissa on saatu vaihtelevia tuloksia keliakian suhteellisesta riskistä sairastuneen en-simmäisen asteen sukulaisilla, mutta se on aina-kin viisinkertainen koko väestöön verrattuna (8). Riski on tavallista suurempi myös toisen asteen sukulaisilla. Käytännön työssä uusiin diagnoo-seihin johtaa yleisimmin juuri keliaakikon lähi-sukulaisten vasta-aineseulonta. Keliakian toden-näköisyys kasvaa edelleen, mikäli suvussa on useita sairastuneita. Ihokeliaakikon lähisukulai-silla voi olla joko keliakia tai ihokeliakia. Ihokeliakia Ihokeliakia (dermatitis herpetiformis) on kelia-kian tyypillinen ihoilmentymä. Sitä esiintyy noin 12 %:lla keliaakikoista, mutta ilmaantu-vuus on vähenemässä (9). Lapsilla tauti on har-vinainen.Noin 80 %:lla ihokeliaakikoista on ohutsuo-lessa nukkalisäkkeiden katoa, lopuilla vain lievä tulehdus. Harvoilla on keliakiaan viittaavia vat-saoireita (9). Ihokeliakialle tyypillisiä ovat voi-makas kutina sekä punoittavat läiskät, näpyt ja pienet rakkulat. Niiden mielipaikat ovat kyynär-päät, polvet ja pakarat, mutta muutoksia voi esiintyä muuallakin. Rakkulat ovat kutinan ta-kia tavallisesti rikkiraavittuja (kuva 1). Diagnoosi tehdään ihotautien klinikassa ter-veeltä iholta otetusta immunofluoresenssivärjä-tystä näytepalasta. Ihokeliakiassa siinä näkyy IgA-immunoglobuliinin kasaumia.Muut oireet ja liitännäissairaudetOhutsuolen nukkavaurion lisäksi keliaakikolla voi esiintyä oireita muuallakin kuin suolistossa. Usein on vaikea sanoa, onko kyseessä tällainen oire vai liitännäissairaus. Käytämme kuitenkin jaottelua taulukossa 1. Taulukko ei ole täydelli-nen, mutta siihen on koottu oireita ja tauteja, joihin käytännön lääkäri usein törmää. Taudit, joita sairastavilta keliakia tavallisimmin löytyy, ovat tyypin 1 diabetes ja kilpirauhasen vajaatoi-minta. Yhteensä keliakian esiintyvyys on auto-immuunitautia sairastavilla noin 5–8 %.Diagnoosi viivästyyKokemuksemme mukaan ei ole harvinaista, et-tä potilas on kertonut vaivoistaan lääkärille ja jopa ehdottanut keliakiaa oireidensa syyksi, mutta silti diagnoosi on jäänyt tekemättä. Suo-malaisessa tutkimuksessa 32 %:lla aikuiskeliaa-kikoista diagnostinen viive oli ollut yli 10 vuotta (10). Yllättävää oli, että viive ei ollut lyhyempi niillä, joilla oli imeytymishäiriöitä tai vatsa-oireita – pikemminkin päinvastoin. Tällöin oireet ovat luultavasti olleet niin lieviä, ettei ke-liakia ollut tullut mieleen. Kuva 1. Punoittavia läiskiä ja näppyjä sekä raavittuja rakkuloita ihokeliaakikon polvissa. kirJallisuutta 1	 Vilppula	A,	Kaukinen	K,	Luostari-nen	L	ym.	Clinical	benefit	of	gluten-free	diet	in	screen-detected	older	celiac	disease	patients.	BMC	Gastroenterol	2011;11:136.2	 Mäki	M,	Mustalahti	K,	Kokkonen	J	ym.	Prevalence	of	Celiac	disease	among	children	in	Finland.	N	Engl	J	Med	2003;348:2517–24.3	 Lohi	S,	Mustalahti	K,	Kaukinen	K	ym.	Increasing	prevalence	of	coeliac	disease	over	time.	Aliment	Pharmacol	Ther	2007;26:1217–25.4	 Vilppula	A,	Kaukinen	K,	Luostari-nen	L	ym.	Increasing	prevalence	and	high	incidence	of	celiac	disease	in	elderly	people:		a	population-based	study.	BMC	Gastroenterol	2009;9:49.5	 Virta	L.	Onko	keliakiatautien	esiintyvyydessä	suuria	alueellisia	eroja	Suomessa?	Suom	Lääkäril	2004;59:2397–401.6	 Kaukinen	K,	Collin	P.	Oireita	viljoista	ilman	keliakiaa	–	mitä	gluteeniherkkyydestä	tiedetään?	Suom	Lääkäril	2014;69:531–2.7	 Leonard	MM,	Sapone	A,	Catassi	C	ym.	Celiac	disease	and	nonceliac	gluten	sensitivity:	A	review.	JAMA	2017;318:647–56.8	 Singh	P,	Arora	S,	Lal	S	ym.	Risk	of	celiac	disease	in	the	first-	and	second-degree	relatives	of	patients	with	celiac	disease:		A	systematic	review	and	meta-analysis.	Am	J	Gastroenterol	2015;110:1539–48.9	 Collin	P,	Salmi	TT,	Hervonen	K	ym.	Dermatitis	herpetiformis:		a	cutaneous	manifestation	of	coeliac	disease.	Ann	Med	2017;49:23–31.10	Fuchs	V,	Kurppa	K,	Huhtala	H	ym.	Factors	associated	with	long	diagnostic	delay	in	celiac	disease.	Scand	J	Gastroenterol	2014;49:1304–10.11	Mansikka	E,	Salmi	TT,	Kaukinen	K,	Collin	P,	Huhtala	H,	Reunala	T,	Hervonen	K.	Diagnostic	delay	in	dermatitis	herpetiformis	in	a	high	prevalence	area.	Acta	Derm	Venereol	2018;98:195–9.12	Kaukinen	K,	Collin	P,	Laurila	K	ym.	Resurrection	of	gliadin	antibodies	in	coeliac	disease.	Deamidated	gliadin	peptide	antibody	test	provides	additional	diagnostic	benefit.	Scand	J	Gastroenterol	2007;42:1428–33.13	Taavela	J,	Koskinen	O,	Huhtala	H	ym.	Validation	of	morphometric	analyses	of	small-intestinal	biopsy	readouts	in	celiac	disease.	PLoS	One	2013;8:e76163.14	Ilus	T,	Kaukinen	K,	Virta	LJ	ym.	Incidence	of	malignancies	in	diagnosed	celiac	patients:	a	popu-lation-based	estimate.	Am	J	Gastroenterol	2014;109:1471–7.15	Kurppa	K,	Paavola	A,	Collin	P	ym.	Benefits	of	a	gluten-free	diet	for	asymptomatic	patients	with	serologic	markers	of	celiac	disease.	Gastroenterology	2014;147:610–7.1283LääkäriLehti 20/2018 vsk 73Ihokeliakia on voimakkaan kutinan ja ihottu-man vuoksi helpommin tunnistavissa. Senkin diagnosoinnissa on kuitenkin edelleen paran-nettavaa, sillä diagnostinen viive on neljännek-sellä potilaista yli 2 vuotta (11).Diagnostiikan kannalta on tärkeää, että koko terveydenhuoltohenkilökunta osaa epäillä kelia-kiaa, eivätkä ainoastaan lääkärit. Miten tehostaa diagnostiikkaa?Vasta-aineetKeliakiassa syntyy endomysium- ja transgluta-minaasivasta-aineita sekä deamidoituja gliadiini-peptidivasta-aineita, joita mitataan seerumista. Vasta-ainetestien herkkyys on yli 90 % ja tark-kuuskin samaa luokkaa (12). Perinteisiä gliadii-nivasta-aineita ei tule käyttää diagnostiikassa.Koko väestöön kohdistuvaa seulontaa ei toistai-seksi suositella; kustannusvaikuttavuus tulisi sel-vittää ensin. Riskiryhmien seulontaan testit sovel-tuvat hyvin. Vasta-ainepositiiviset ohjataan ohut-suolikoepalan ottoon. Jos vasta-aineet ovat nega-tiiviset, mutta oireet selvät, koepala on syytä ottaa, koska testien herkkyys ei ole 100 %. Vasta-aineet ovat voineet myös hävitä, jos potilas on omin päin aloittanut gluteenittoman ruokavalion. Tavanomaiset testit mittaavat IgA-immuno-globuliinia, joten mikäli keliakiaa epäiltäessä vasta-aineet ovat negatiiviset, selektiivinen IgA-puutos on syytä sulkea pois. Siihen liittyy li-sääntynyt keliakiariski. IgA-puutosta esiintyy vain noin 0,3 %:lla väestöstä, ja keliakian riski siinä lienee noin 5–10 %.Jos vasta-aineet ovat positiiviset, mutta ohut-suolesta otettu koepala normaali, näytteet tulee lähettää keskukseen, jossa tilanteen voivat arvioi da sekä patologi että erikoislääkäri. Varsin usein ristiriita johtuu vinosti leikatusta koepa-lasta (kuva 2). Vasta-ainepositiivinen henkilö voi myös kehittää keliakian vasta myöhemmin. Eri-koislääkärin konsultaatio on tällöin paikallaan hoidon tai seurannan tarpeen arvioimiseksi.KoepalaOhutsuolikoepala otettaneen diagnostisen gastroskopian yhteydessä kaikkialla Suomessa. TauluKKo 1.keliakian liitännäissairauksia ja muita kuin suolisto-oireita.Huomautuksia Gluteenittoman ruokavalion teho oireeseen  tai liitännäissairauteenSuolISToN ulKoPuolISIa oIREITaSuun rakkulat (aftat) usein auttaaNeurologiset oireet Neuropatia, harvinaisina ataksia tai aivoatrofia useimmiten ei autaMaksaentsyymipitoisuuksien suurentuminen usein lievää, mutta joskus aktiivinen maksatulehdus usein auttaaPsykiatriset oireet Masennus voi auttaaluuntiheyden pieneneminen (osteoporoosi) Ei aina havaittavaa imeytymishäiriötä auttaaPysyvien hampaiden kiillevaurio usein vaikeasti havaittava Ei palauduKeskenmenot, lapsettomuus Keliakia harvoin syy Joskus auttaaIga-nefropatia Tuskin auttaalIITÄNNÄISSaIRauKSIaTyypin 1 diabetes Epäselvää on, parantaako keliakian hoito diabeteksen tasapainoaEi estä diabeteksen puhkeamistaKilpirauhasen vajaatoiminta Keliakia tulisi aina sulkea pois oireiden taustalta Epäselvää on, estääkö ruokavalioKlipirauhasen liikatoiminta (Basedowin tauti) Epäselvää on, estääkö ruokavalioSjögrenin oireyhtymä Ei tehoaDownin oireyhtymä Ei vaikutustaPälvikaljuisuus (alopecia) on tapausselostuksia, joissa keliakian hoito  on lisännyt hiusten kasvuaUsein jopa itsensä oireettomiksi tuntevat keliaakikot hyötyvät gluteenittomasta ruokavaliosta.siDonnaisuuDetPekka	Collin:	Työsuhde	(refraktaari-keliakiatutkimus)	(Celimmune).Katri	Kaukinen:	Apurahat	laitokselle	(Sigrid	Juseliuksen	Säätiö,	Suomen	Akatemia).Timo	Reunala	ja	Juha	Taavela:	Ei	sidonnaisuuksia.1284 LääkäriLehti 20/2018 vsk 73Jos löydös viittaa keliakiaan, vasta-aineet on syytä tarkistaa. Yleisimmin testataan IgA-luo-kan transglutaminaasivasta-aineet. Koepala auttaa myös keliakian sulkemisessa pois. Näyt-teen hyvään laatuun on aina kiinnitettävä huo-miota (13). Aikuisilla ohutsuolen tila tulee kontrolloida 1–2 vuoden kuluttua keliakian löytymisestä hoi-tovasteen varmistamiseksi. Hoidolle reagoima-ton refraktaarikeliakia on onneksi harvinainen ja potilaat yleensä yli 50-vuotiaita.Keliakia	iäkkäilläKeliakian voisi ajatella olevan iäkkäillä henki-löillä oireinen ja vaikea-asteisempi kuin nuo-remmilla. Tämä on kuitenkin harhaluulo. Ke-liakiaa (diagnosoitua ja diagnosoimatonta) on iäkkäillä jopa enemmän kuin koko väestössä, ja oireet ovat usein lieviä tai puuttuvat kokonaan. Myös tämä potilasryhmä hyötyy gluteenittomas-ta ruokavaliosta. Keliakian mahdollisuutta ei siis pidä ikäihmi-silläkään unohtaa (1). Hoitamattoman keliakian vakavimman komplikaation, ohutsuolen imu-solmukesyövän, vaara on suurin juuri ikäänty-neessä väestössä. Onneksi kyseessä on harvi-nainen sairaus, joka kehittyy vain noin 0,3 %:lle keliaakikoista. Sen mahdollisuus tulee kuiten-kin huomioida, mikäli oireet ovat vaikeat ja vas-te ruokavaliolle huono (14).SuositusSuosittelemme keliakian vasta-ainemääritystä taulukossa 1 mainituille ryhmille ja kaikille, jot-ka tulevat lääkärin vastaanotolle lievänkin imey-tymishäiriön tai vatsavaivan vuoksi. Keliakia  tulee sulkea pois myös ärtynyt suoli -oireyhty-mässä. Myös keliaakikon ensimmäisen asteen suku-laisilta tulee seuloa vasta-aineet. Riskiryhmien seulontaa puoltaa se, että usein jopa itsensä oi-reettomiksi tuntevat keliaakikot hyötyvät glutee-nittomasta ruokavaliosta (1,15). Koko väestöön kohdistuvaa vasta-aineseulontaa sen sijaan ei ai-nakaan toistaiseksi ole katsottu järkeväksi.LopuksiSuomessa keliakian diagnostiikka on huippu-luokkaa, mutta siitä huolimatta edelleen noin puolet keliaakikoista ovat tietämättömiä sairau-destaan. Avainasemassa keliaakikoiden löytämi-sessä on perusterveydenhuolto. Diagnostiikka on salapoliisityötä, jossa epäily on paikallaan lievissä ja epätyypillisissäkin oireissa. Tunnista-misessa auttavat herkät ja tarkat vasta-ainemää-ritykset. Tavoitteeksi on syytä ottaa, että valtaosa keli-aakikoista tulee tietoiseksi taudistaan ja että Suomi pysyy keliakian diagnostiikan ja hoidon ykkösmaana. ●Kuva 2. ohutsuolinäytteet.a) Normaali ohutsuolen limakalvo. B) vinoon leikattu ohutsuolinäyte, jossa suolinukka näyttää harhaanjohtavasti normaalilta, mutta pyöreät kuopakkeet osoittavat, että leike on vino. C) oikein leikattu leike samasta näytteestä osoittaa, että suolinukka on selvästi madaltunut ja potilas sairastaa keliakiaa.English summary  www.laakarilehti.fi  › in englishHow to improve  the diagnosis of  coeliac disease1285LääkäriLehti 20/2018 vsk 73How to improve the diagnosis  of coeliac diseaseThe	prevalence	of	diagnosed	coeliac	disease	in	Finnish	adults	is	1%,	which	is	probably	the	world’s	highest	percentage.	Despite	this,	approximately	one	half	of	patients	with	coeliac	disease	still	remain	undetected.	The	reason	is	that	the	disorder	has	often	subtle	if	any	symptoms,	and	malabsorption	is	present	only	in	the	minority	of	patients.	Thus,	it	is	a	challenge	to	find	these	patients.	General	practitioners	should	be	aware	of	the	atypical	forms	of	the	disorder.	Serologic	screening	with	anti-tissue	transglutaminase	or	antiendomysial	antibodies	offers	a	powerful	tool	to	find	the	disease.	Antibody	screening	should	be	targeted	to	individuals	who	have	an	increased	risk	of	coeliac	disease.	Such	risk	groups	are	relatives	of	coeliac	disease	patients	and	patients	with	other	autoimmune	diseases,	especially	type	I	diabetes,	thyroid	diseases	and	Sjögren’s	syndrome.	Coeliac	disease	should	also	be	excluded	in	individuals	with	oral	chronic	aphthous	ulcers	and	in	those	with	osteoporosis.	Apart	from	risk	groups,	we	recommend	antibody	testing	for	all	patients	who	visit	the	physician	because	they	suffer	from	abdominal	complaints.	A	gluten	free	diet	alleviates	symptoms	and	improves	quality	of	life.	Gluten	free	products	are	readily	available	in	Finnish	restaurants	and	markets.	The	cutaneous	manifestation	of	coeliac	disease,	dermatitis	herpetiformis,	should	also	be	recognized.	Itching	papulous	lesions	on	the	elbows,	knees	and	scalp	are	the	most	typical	manifestations.	A	gluten	free	diet	is	also	the	basic	treatment	for	dermatitis	herpetiformis.Pekka CollinProfessor	h.c.,	Specialist	in	internal	diseases	and	gastroenterologyDepartment	of	Gastroenterology,	Tampere	University	Hospitaltimo reunala,Juha taaVelakatri kaukinenEnglish summaryLääkäriLehti 20/2018 vsk 731285a

Keliakia piilottelee pitkään

https://trepo.tuni.fi/bitstream/handle/10024/104309/keliakia_piilottelee_pitkaan_2018.pdf?sequence=1&isAllowed=y

Keliakia piilottelee pitkään

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Trepo - Institutional Repository of Tampere University