Danielsson, Johanna

Niemelä, Onni

Trepo - Institutional Repository of Tampere University

1124PÄÄKIRJOITUS  |  Onni Niemelä ja Joanna DanielssonDuodecim 2015;131:1124–6Maksaentsyymien, alaniiniaminotransferaasi (ALAT) ja glutamyylitransferaasi (GT), viite­arvojen historian tarkastelu paljastaa, että ter­veydenhuolto on alkanut hyväksyä normaa­leiksi huomattavan korkeita arvoja (KUVA). Tämä johtuu siitä, että viitearvojen asetta­miseen tähtäävissä projekteissa ei ole saatu rajatuksi pois alkoholin liikakäyttäjiä eikä ylipainoisia henkilöitä. Nykyisin Suomessa ovat käytössä yhteispohjoismaiseen NORIP­projektiin perustuvat viitevälit, joiden ylärajat ovat sen verran korkeat, että jos niihin luote­taan, saattavat lievät maksavauriot jäädä huo­miotta (1). Tuoreen FINRISKI­aineistoon perustuvan selvityksen tulokset osoittivat nor­maalipainoisista raittiista henkilöistä määritet­tyjen viiteylärajojen jäävän merkittävästi mata­lammiksi kuin NORIP­projektin rajat (2).Suomalaisten yleisimmät maksaa rasitta­vat syyt ovat alkoholi ja ylipaino. Alkoholin­kulutus on lisääntynyt nopeasti sitten vuoden 1969, jolloin keskiolut vapautettiin vähittäis­kauppaan. Kymmenisen vuotta sitten alko­holiveron vähentämisestä seurasi uusi nopea kulutuksen lisääntymisvaihe ja alkoholiperäi­set kuolemat nousivat työikäisten kuolinsyy­tilaston kärkeen. Tämänhetkinen vuosikulu­tuksemme vastaa noin pullollista viinaa joka viikko jokaista suomalaista kohti, ja alkoholi aiheuttaa noin 15 % työikäisten kuolemista (3). Tavallisin alkoholiperäinen kuolinsyy on maksakirroosi: tapauksia on vuosittain yli 1 000, mikä on asukaslukuun suhteutettuna Länsi­Euroopan ennätys (4). Alkoholinkäytön lisääntymisen ohella suo­malainen väestö on lihonut nopeasti: noin puolet aikuisväestöstämme on ylipainoisia ja joka viides on lihava. Lihavuus yksinäänkin voi aiheuttaa rasvamaksataudin (NAFLD), alko­holiin liittymättömän rasvamaksatulehduksen (NASH) ja jopa kirroosin. Lihavuudesta ai­heutuvat maksasairaudet ovatkin lisääntyneet tuntuvasti (5). Ne muistuttavat histologisesti alkoholimaksasairauksia, eikä näiden erottami­nen toisistaan ole helppoa. Sekä ylipaino että alkoholinkäyttö suurentavat maksaentsyymi­arvoja varsin herkästi ja heijastavat elimistön metabolista rasitustilaa, oksidatiivista stressiä ja maksavaurion riskiä (6, 7, 8, 9). Näillä tekijöillä on myös yhteisvaikutuksia. Lihavilla alkoholin kuluttajilla – jotka kuitenkin alittavat riskikulu­tuksen rajat – maksaentsyymipitoisuudet ovat kutakuinkin kaksinkertaiset verrattuna raittii­den normaalipainoisten arvoihin (6).Tekijöitä, jotka jouduttavat maksa sai rauk­sien etenemistä rasvamaksasta kirroosiin, tun­netaan huonosti. Potilaan hoidon ja ter vey­den huol lon kustannuksien kannalta on kui­Maksa-arvojen viiterajat tarkistettavaKUVA.  ALAT- ja GT-entsyymien viitearvojen historia Suomessa osoittaa ylärajoja toistuvasti nostetun. Alkoholia käyttämättömien normaalipainoisten tutkittujen arvoihin perustuvat uudet rajat (tummemmat pylväät oikealla) on jo otettu käyttöön ensimmäisissä terveydenhuollon toimipisteissä. 806040200–1991 1992–20032004– 2014– 1992–2003 2004–2014–U/lUudet rajatUudet rajatALAT GT12080400–1991U/l503560407045 5035 50 4080508045 115  75  6040MiehetNaisetIkä < 40 v Ikä ≥ 40 v1125Maksa-arvojen viiterajat tarkistettavatenkin tärkeää pystyä puuttumaan ongelmiin ajoissa ja pyrkiä estämään sairauksien etenemi­nen. ALAT­ ja GT­määritykset ovat hyviä työ­kaluja seulontaan. Monesti epäily maksaongel­mista herää, kun sattumalta havaitaan suuren­tunut maksa­arvo. Ongelman varhaisvaiheessa alkoholin mahdollisesta osuudesta on yleensä vaikeaa saada luotettavaa tietoa. Huolellinen anamneesi ja spesifisten kyselytekniikoiden hyödyntäminen voivat antaa vihiä alkoholiin liittyvästä etiologiasta, jolloin diagnostiikkaa voidaan tehostaa muilla laboratoriokokeilla. Suurentunut punasolujen keskimääräinen tila­vuus (MCV) ja seerumin niukkahiilihydraat­tinen transferriini (CDT) kertovat kroonisesta suurkulutuksesta ja etanoli­ ja etyyliglukuroni­dimääritykset äskettäisestä alkoholinkäytöstä (6). Myös virushepatiitit, kertymäsairaudet (esimerkiksi hemokromatoosi) ja lääkkeiden käyttö on syytä huomioida ja tarvittaessa hyö­dyntää erotusdiagnostiikassa spesifisiä virus­serologisia ja geneettisiä tutkimuksia.Maksa­arvojen viiterajojen tarkistaminen avaa uusia näköaloja niiden monipuolisem­paan hyödyntämiseen kliinisessä työssä. Maksa­arvojen perusteella voidaan ottaa elä­mäntapatekijät ajoissa puheeksi ja motivoida potilasta. Nykyisten suomalaisten viitearvojen sisälläkin tapahtuvilla suurentumisilla on mer­kitystä, kun arvioidaan verisuonitautikuollei­suuden tai eri syistä johtuvan työkyvyttömyy­den riskiä (8, 9, 10). Tämä on ymmärrettävää, kun otetaan huomioon GT­entsyymin kes­keinen rooli glutationin aineenvaihdunnassa: muutokset entsyymin aktiivisuudessa voivat toimia elimistön oksidatiivisen stressin indi­kaattorina (6). GT korreloi seerumin uraat­tiin, lipideihin ja tulehdusmerkkiaineisiin ja saattaa myös toimia linkkinä rasvamaksan ja varhaisen ateroskleroosin välillä, koska kyke­nee katalysoimaan LDL:n hapettumista (2, 11). Myös ALAT­entsyymillä on havaittu ole­van ennustearvoa sekä verisuonitautikuollei­suuden että metabolisen oireyhtymän ja dia­beteksen suhteen (8, 12).Alkoholin riskikulutuksen rajat olisi aiheel­lista määritellä uudestaan (13). Varhaisimmat merkit GT­arvon suurenemisesta havaitaan miehillä jo 14:llä ja naisilla seitsemällä viikoit­taisella alkoholiannoksella (14). Noin 40 ikä­vuoden jälkeen GT­arvo suurenee herkemmin ja vähäisemmillä alkoholiannoksilla. Suomes­sa käytetään kuitenkin yhä riskikulutuksen rajoina miehillä 24:ää ja naisilla 16:ta viikko­annosta. Myös tupakointi lisää alkoholinkäyt­täjän riskiä GT:n suurenemiseen (15).Liiallinen alkoholinkäyttö ja ylipaino liitän­näisongelmineen ja yhteisvaikutuksineen ovat vakavia uhkia kansanterveydelle. Maksa­ ja muiden kudoshaittojen ehkäisy, ongelmien varhainen havaitseminen ja oikea­aikainen puuttuminen niihin ovat terveydenhuollon tehtäviä. Oikein asetetut maksaentsyymien viiterajat ovat työkaluja, joista on hyötyä myös potilaan yksilöllistä ennustetta arvioitaessa. Matalammat viiteylärajat auttavat monen po­tilaan kokonaisvaltaista terveydentilan seuraa­mista ja tarpeen mukaan potilaan pääsyä ajois­sa elämäntapaohjaukseen. Normaaliarvoista on riittävästi tutkimustietoa, joka kannustaa asettamaan maksaentsyymien viitearvot oi­kealle tasolle myös Suomessa. Samankaltaista tarkistettavaa voisi löytyä muistakin alkoholin suurkulutukselle ja ylipainolle herkistä labora­torioarvoista. ■ONNI NIEMELÄ, professori, ylilääkäriTampereen yliopisto ja  Seinäjoen keskussairaala, laboratorioJOANNA DANIELSSON, FT, apulaiskemistiTampereen yliopisto ja  Seinäjoen keskussairaala, laboratorioSIDONNAISUUDETKirjoittajilla ei ole sidonnaisuuksia1126KIRJALLISUUTTA1. Rustad P, Felding P, Franzson L, ym. The Nordic Reference Interval Project 2000: recommended reference intervals for 25 common biochemical properties. Scand J Clin Lab Invest 2004;64:271–84.2. Danielsson J, Kangastupa P, Laati-kainen T, Aalto M, Niemelä  O. Impacts of common factors of life style on serum liver enzymes. World J Gastroenterol 2014;20:11743–52.3. Suomen virallinen tilasto (SVT). Kuole-mansyyt 2013. Helsinki: Tilastokeskus 2014. http://www.stat.fi/til/ksyyt/2013/ksyyt_2013_2014-12-30_fi.pdf.4. Jokelainen K. Alkoholin kulutuksen kasvu lisää maksasairauksien riskiä. Suom Lääkäril 2013;68:1880–4.5. Yki-Järvinen H. Non-alcoholic fatty liver disease as a cause and a consequence of metabolic syndrome. Lancet Diabetes En-docrinol 2014;2:901–10.6. Niemelä O, Alatalo P. Biomarkers of alcohol consumption and related liver dis-ease. Scand J Clin Lab Invest 2010;70:305–12.7. Alatalo PI, Koivisto HM, Hietala JP, Puukka KS, Bloigu R, Niemelä OJ. Effect of moderate alcohol consumption on liver enzymes increases with increasing body mass index. Am J Clin Nutr 2008;88:1097–103.8. Kim WR, Flamm SL, Di Bisceglie AM, Bodenheimer HC; Public Policy Commit-tee of the American Association for the Study of Liver Disease. Serum activity of alanine aminotransferase (ALT) as an in-dicator of health and disease. Hepatology 2008;47:1363–70.9. Ruttmann E, Brant LJ, Concin H, ym. Gamma-glutamyltransferase as a risk fac-tor for cardiovascular disease mortality: an epidemiological investigation in a cohort of 163,944 Austrian adults. Circulation 2005;112:2130–7.10. Claessen H, Brenner H, Drath C, Arndt V. Gamma-glutamyltransferase and disability pension: a cohort study of con-struction workers in Germany. Hepatology 2010;51:482–90.11. Kozakova M, Palombo C, Eng MP, ym. Fatty liver index, gamma-glutamyltrans-ferase, and early carotid plaques. Hepatol-ogy 2012;55:1406–15.12. Lee TH, Kim WR, Benson JT, Therneau TM, Melton LJ 3rd. Serum aminotrans-ferase activity and mortality risk in a United States community. Hepatology 2008;47:880–7.13. Rehm J, Gmel G, Probst C, Shield KD. Lifetime-risk of alcohol-attributable mor-tality based on different levels of alcohol consumption in seven European coun-tries. Implications for low-risk drinking guidelines. Toronto: Centre for Addiction and Mental Health 2015. www.camh.ca. 14. Tynjälä J, Kangastupa P, Laatikainen T, Aalto M, Niemelä O. Effect of age and gen-der on the relationship between alcohol consumption and serum GGT: time to re-calibrate goals for normal ranges. Alcohol Alcohol 2012;47:558–62.15. Breitling LP, Raum E, Müller H, Rothen-bacher D, Brenner H. Synergism between smoking and alcohol consumption with respect to serum gamma-glutamyltrans-ferase. Hepatology 2009;49:802–8.O. Niemelä ja J. DanielssonmikrogInhalaatiojauheumeklidinium/vilanteroli umeklidinium/vilanteroliNYTPERUSKORVATTAVA3/2015, FIN/UCV/0014/15Anoro 55/22 mikrog inhalaatiojauhe, annosteltuVaikuttavat aineet: Umeklidiniumbromidi ja vilanteroli Käyttöaiheet: Keuhkoahtaumatauti: keuhkoputkia laajentava ylläpitohoito oireiden lievittämiseen keuhkoahtaumatautia (COPD) sairastavilla aikuisilla. Annostus ja antotapa: Aikuiset: 1 inhalaatio (55/22  mikrogr/annos) kerran vuorokaudessa, samaan vuorokauden aikaan joka päivä (enimmäisannos). Anoro on tarkoitettu käytettäväksi vain inhalaationa. Vasta-aiheet: Yliherkkyys vaikuttaville aineille tai apuaineille. Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet: Anoroa ei ole tarkoitettu keuhkoputkien akuutin supistumiskohtauksen hoitoon eikä astman hoitoon. Mikäli Anoron käytön yhteydessä ilmenee paradoksaalista keuhkoputkien supistumista, käyttö on lopetettava ja aloitettava jokin muu hoito. Mikäli potilaan keuhkoahtaumataudin hoitotasapaino huononee, hoito-ohjelma tulisi arvioida uudelleen. Anoro voi aiheuttaa kardiovaskulaarisia vaikutuksia. Varovaisuutta on noudatettava potilailla, joilla on jokin vaikea sydän- tai verisuonisairaus. Anorolla ei ole todettu kliinisesti merkityksellisiä vaikutuksia sydämen rytmiin 24 tunnin EKG-rekisteröinnissä. Anorolla ei ole havaittu olevan kliinisesti merkitsevää rytmihäiriöille altistavaa QT-ajan pitenemiseen liittyvää vaikutusta. Virtsaumpi, ahdaskulmaglaukooma tai samanaikainen hypokalemiaa aiheuttavien lääkkeiden käyttö tulee huomioida. Diabeetikoilla plasman glukoosipitoisuuksia tulisi seurata tavanomaista herkemmin hoidon aloituksen yhteydessä. Anoroa tulisi käyttää varoen potilailla, joilla on sairauksia, joihin liittyy kouristuksia, tai tyreotoksikoosi, tai jos potilas on epätavallisen herkkä beeta2-agonisteille. Valmiste sisältää laktoosia. Yhteisvaikutukset: Anoroa ei suositella käytettävän samanaikaisesti muiden pitkävaikutteista muskariinireseptorin salpaajaa tai pitkävaikutteista beeta2-agonistia sisältävien valmisteiden kanssa, ja käyttöä beetasalpaajien kanssa on vältettävä. Samanaikainen hoito hypokalemiaa aiheuttavien lääkkeiden kanssa (metyyliksantiinijohdannaiset, steroidit tai ei kaliumia säästävät diureetit) saattaa voimistaa beeta2-adrenergisten agonistien mahdollista hypokalemiaa aiheuttavaa vaikutusta. Voimakkaiden CYP3A4:n estäjien samanaikainen käyttö saattaa lisätä haittavaikutusten todennäköisyyttä. Kliinisesti merkityksellisiä lääkeaineiden yhteisvaikutuksia ei ole odotettavissa yhdessä P-gp:n estäjien tai CYP2D6:n estäjien kanssa eikä potilaille, joilla on geneettinen CYP2D6-entsyymiaktiivisuuden puutos. Raskaus, imetys ja hedelmällisyys: Valmistetta tulisi käyttää raskauden ja imetyksen aikana vain, jos hoidon odotettavissa oleva hyöty äidille oikeuttaa sikiölle ja vastasyntyneelle mahdollisesti aiheutuvan riskin. Anoron vaikutuksista ihmisen hedelmällisyyteen ei ole tutkimustietoa. Vaikutus ajokykyyn ja koneiden käyttökykyyn: Anorolla ei ole haitallista vaikutusta ajokykyyn eikä koneiden käyttökykyyn. Haittavaikutukset: Yleiset: nenänieluntulehdus (yleisin), virtsatieinfektio, poskiontelotulehdus, nielutulehdus, ylähengitystieinfektio, päänsärky, yskä, suunielun kipu, ummetus ja suun kuivuminen. Melko harvinaiset: eteisvärinä, supraventrikulaarinen takykardia, idioventrikulaarinen kammiorytmi, takykardia, supraventrikulaariset lisälyönnit ja ihottuma. ▼ Tähän lääkkeeseen kohdistuu lisäseuranta. Tällä tavalla voidaan havaita nopeasti uutta turvallisuutta koskevaa tietoa. Terveydenhuollon ammattilaisia pyydetään ilmoittamaan epäillyistä lääkkeen haittavaikutuksista. Raportoi epäillyt haittavaikutukset Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskukselle  (www.fimea.fi). Lue valmisteyhteenveto ennen lääkkeen määräämistä.Korvattavuus: Reseptilääke, peruskorvattava.Pakkaukset ja hinnat: 1.4.2015 (VMH sis. alv) Anoro 55/22 mikrogrammaa inhalaatiojauhe 30 annosta 74,57 €. Anoro 55/22 mikrogrammaa inhalaatiojauhe 3 x 30 annosta 206,18 €.Lisätietoja: Pharmaca Fennica, GSK- tuoteinfo puh. 010 30 30 100, www.gsk.fi, GlaxoSmithKline, Piispansilta 9 A, 02230 Espoo, puh. 010 30 30 30, fax 010 30 30 600.Valmisteyhteenvetolyhennelmä 24.2.2015. Perustuu 14.03.2014 päivättyyn valmisteyhteenvetoon.Anoro ja Ellipta ovat GlaxoSmithKline-konsernin tavaramerkkejä. Anoro Ellipta on kehitetty yhteistyössä Theravance, Inc. -yhtiön kanssa.Cutterguide: No Printing Process: Offset GD: RD 39335Size: 176x250 mm Pages: 1 Colors: C M Y K (4 Colors)Native File: Indesign CC Windows Generated in: Acrobat Distiller XIHengenahdistusoireeseen kaksoisavaava ylläpitohoito keuhkoahtaumatautipotilailleumeklidinium/vilanterolihengitä. . .Anoro_Leave piece_GSKDC-PT-FB-2015-0185_D4.indd   1 3/27/2015   5:35:42 PMPÄÄKIRJOITUS

Maksa-arvojen viiterajat tarkistettava

https://trepo.tuni.fi/bitstream/handle/10024/99759/maksa-arvojen_viiterajat_2015.pdf?sequence=1&isAllowed=y

Maksa-arvojen viiterajat tarkistettava

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Trepo - Institutional Repository of Tampere University