Kilpailulliset toimintatavat perusterveydenhuollossa -argumentit ja narratiivit tutkimushankkeelle asetettiin kaksi tavoitetta, joista ensimmäinen oli tiedon tuottaminen perusterveydenhuollon kilpailullisten toimintatapojen merkityksestä terveydenhuollon työntekijöiden ja kunnan viranhaltijoiden näkökulmasta. Tutkimuksen toisena tavoitteena oli tuoda esiin tietoa markkinaehtoisten terveyspalveluiden toteuttamistapojen sosiaalisesta ja kulttuurisesta ulottuvuudesta. Tutkimuksen tavoitteet kiteytettiin kolmeksi kysymykseksi:
1. Miten terveydenhuollon työntekijät ja johtavat viranhaltijat jäsentävät perusterveyspalveluiden tuottamisessa tapahtunutta muutosta?
2. Miten kilpailullisista toimintatavoista kerrotaan ja miten niitä perustellaan?
3. Millaiseksi työntekijät kokevat oman asemansa ja työnsä yksityisen työnantajan palveluksessa?
Tutkimusaineisto kerättiin haastattelemalla terveydenhuollon työntekijöitä ja johtavia viranhaltijoita vuoden 2008 huhti-kesäkuussa kolmessa eteläisen Suomen kunnassa, joissa kussakin oli ulkoistettu yksi terveysasema yksityiselle palveluntuottajalle. Haastateltavat työntekijät valittiin yksityisen palveluntuottajan palveluksessa olleista terveydenhuollon ammattilaisista, lääkäreistä ja hoitajista. Aineisto käsittää yhdeksän lääkärin ja kymmenen hoitajan yhteensä seitsemän ryhmähaastattelua. Työntekijöiden lisäksi haastateltiin viittä kuntien johtavaa viranhaltijaa, jotka ovat olleet päättämässä terveydenhuoltopalveluiden tilaamisesta yksityisiltä palveluntuottajilta. Viranhaltijoiden haastattelut toteutettiin yksilöhaastatteluina. Aineistoa analysoitiin kolmen erilaisen menetelmän avulla: aineistolähtöisen sisällönanalyysin, narratiivisen lähestymistavan sekä argumentaatioanalyysin avulla. Analyyttisia luentoja yhdistää ajatus siitä, että haastattelupuhe sisältöinä, narratiivisina diskursseina ja argumentteina on yhteydessä terveysasemien työntekijöiden ja kunnan viranhaltijoiden kokemaan terveysasemien ulkoistamista koskevaan todellisuuteen ja vallitseviin arjen käytäntöihin.
Lääkärivaje leimasi terveysasemien tilannetta voimakkaasti ennen kuin palvelut ulkoistettiin. Tilannetta ennen ulkoistamista kuvataan kaoottisena. Terveydenhuollon ammattilaiset katsoivat, että toiminta oli päivystysluonteista: potilaat jonottivat hoitoon, kun vastaanottoaikoja ei ollut tarjolla. Samalla kokonaisvastuu potilaiden hoidosta valui enenevässä määrin hoitajille. Ulkoistamisen jälkeen lääkäritilanne parani ja terveysasemilla oli jaossa huomattavasti enemmän vastaanottoaikoja kuin aiemmin. Viranhaltijoille osoitetut valitukset palvelun laadusta vähenivät. Terveysasemalla työskentely järkeistyi monella eri tapaa. Kansantautien hoidossa otettiin käyttöön selkeät hoitosuunnitelmat, joiden avulla niin lääkärit, hoitajat kuin potilaatkin pystyivät seuraamaan hoitoprosessia. Hoito muuttui suunnitelmien myötä tavoitteellisemmaksi ja samalla hoitajien työ tuli selkeämmin osaksi kokonaishoitoprosessia. Myös turhia rutiinikokeita ja lähetteitä karsittiin.
Vaikka ulkoistaminen on parantanut tutkimuksen kohteina olevien terveysasemien toimintaa merkittävästi, haastateltavat näkevät toimintatavan kuitenkin eräänlaisena hätävarana. Ulkoistaminen ei ratkaise perusterveydenhuollon ongelmia, vaan se toimii pikemminkin ongelmakentän paikkaajana. Ulkoistaminen tuottaa itsessään uusia haasteita ja lisää terveydenhuoltojärjestelmässä jo esiintyviä ongelmakohtia. Kaiken kaikkiaan ulkoistamisen tulevaisuuteen kohdistuvat odotukset näyttäytyvät aineistossa ristiriitaisina. Ulkoistamista koskevat sopimukset ovat lyhyitä ja tilannetta pidetäänkin väliaikaisena, joskin paluu vanhaan malliin nähdään epätodennäköisenä. Koko maan mittakaavassa terveyspalvelujen ulkoistamisen uskotaan lisääntyvän, vaikka haastateltavat eivät pitäneetkään ulkoistamista parhaana mahdollisena palvelujen tuottamistapana.
Kokemukset ulkoistetusta perusterveydenhuollosta ovat pääosin myönteisiä, koska tilanteet kunnissa ovat olleet erittäin vaikeita lääkärivajeen johdosta. Perusterveydenhuollossa ulkoistamisen hyötyinä on nähty asiakastyytyväisyyden kasvu, kustannussäästöt ja palveluiden laadun kasvu. Työntekijät arvostavat mahdollisuutta vaikuttaa oman työn järjestelyihin ja työn sisältöön. Vaikkakin tutkituilla suomalaisilla ulkoistetuilla terveysasemilla työnantajan vaihtuminen kunnallisesta yksityiseen koettiin enemmänkin myönteisenä kuin kielteisenä asiana, ulkoistamisen myötä esimerkiksi kysymys siitä, kenellä on vastuu työntekijöiden hyvinvoinnista ja työtiloista saattaa muuttua epäselväksi.
Terveysasemilla työskennellään eräänlaisessa välitilassa; vielä ei tiedetä mihin ulkoistamisprosessit johtavat, onko malli pysyvä ja millainen tulee olemaan terveyspalvelujärjestelmän uusi malli. Tällä hetkellä näyttää kuitenkin siltä, että terveyspalvelujen markki-noistuminen jatkuu. Terveyspalvelujen ulkoistamista koskeva sopimus on määräaikainen, mikä voi työntekijän kannalta merkitä sitä, että tulevaisuuden työpaikka ei ole itsestään selvä. Tämä seikka ei näytä häiritsevän haastateltuja työntekijöitä, he ovat luottavaisia sen suhteen, että tulevaisuudessa lääkäreiden ja hoitajien suuren kysynnän vuoksi työtä riittää. Epävarman työelämän ja pätkittäisten työsuhteiden sijaan haastatellut hoitajat ja lääkärit korostivat työn jatkuvuutta, vahvaa kollegiaalista toimijuutta ja terveydenhuollon asiantuntijuuden rajoja. Kollegiaalisuuteen kuuluu samanmielisyys ja asiantuntijuuteen rationaali toiminta.
Ulkoistettujen terveysasemien työntekijöiden positio on ensisijaisesti rationaalin terveydenhuollon asiantuntijan. Kerronnassa vallitsee materiaalinen prosessityyppi, jossa työntekijät ovat toimijoita, jotka ajattelevat, tietävät ja havainnoivat rationaalisti. Tunteet ovat haastateltujen työntekijöiden puheissa esillä varsin vähän. Lääkäri tai hoitaja ei ole ensisijaisesti affektiivinen, emotionaalinen kokija. Terveydenhuollon ammattilaiset rajasivat affektiivisen kokemuksellisuuden yksilön ja yksityisyyden maailmaan.
Oletus siitä, että terveydenhuolto on edelleen kulttuuriltaan vahvan hierarkkinen ja työnjaoltaan jäykkä, sävyttää haastateltavien puhetta. Ulkoistamisen jälkeinen tilanne kuvattiin työnjaon osalta toisenlaiseksi. Toiminnan suunnitelmallisuuden lisäännyttyä hoitajien välineet ottaa vastuuta potilaiden hoidosta kasvoivat ja hoitajien vastaanottotoiminta laajeni. Hoitajat kokivat työnkuvansa itsenäisemmäksi kuin ennen, ja lääkärit pitivät hyvänä hoitajien tekemää potilasvirran kontrollointia. Työnjaollisten muutosten myötä myös terveydenhuollossa perinteisesti korostuva hoitajien ja lääkärien välinen hierarkia on madaltunut. Hoitajien ja lääkäreiden välillä tehdään kuitenkin rajoja ja työntekijäryhmille rakennetaan erilaiset positiot suhteessa koulutukseen. Hoitajat puhuivat koulutukseen pääsystä tavalla, joka kuvaa koulutuksen olevan ensisijaisesti lääkäreille suunnattua. Hoitajien ja lääkäreiden tasavertaisuus ei ole tässä suhteessa yksiselitteistä, vaan sen suhteen tehtiin rajauksia.
Kuntien johtavat viranhaltijat esittivät ulkoistamisen syiksi lääkärivajeen, lainsäädännön pakottavuuden sekä 1980- ja 1990-luvuilla harjoitetun politiikan. Viranhaltijat eivät tuoneet selkeästi esille sitä tahoa, joka on terveyspalveluiden ulkoistamisesta vastuussa, eivätkä esittäneet ulkoistamiselle vaihtoehtoisia toimintatapoja. He perustelivat kuntien terveyspalveluiden ulkoistamista tukeutumalla kolmeen kielelliseen vaikuttamiskeinoon: faktuaalistamisstrategiaan, responsiivisuusstrategiaan ja reaktiivisuusstrategiaan. Viran-haltijoiden puhe luonnollistaa asioita ja abstrahoi toimijoita, jolloin vaihtoehtojen pohdinta ei ole tarpeellista. Vaihtoehtojen esittämättä jättäminen osoittaa, että valtiovallan ohjausta toteuttavassa viranhaltijoiden puheessa on luonnollistunut tapa jättää eksplikoimatta, miksi "oikeasti" toimitaan niin kuin toimitaan.
Terveydenhuoltohenkilöstö ja kuntien johtavat viranhaltijat esittivät myös perusterveydenhuollon tulevaisuutta koskevia näkemyksiä. He toivat esille, että terveydenhuollon yksityistämiselle ja kilpailuttamiselle etsitään vaihtoehtoja. Haastateltavat pitivät osuus-toimintamuotoisia terveyskeskuksia yhtenä vaihtoehtona markkinoistumista korostavalle nykytrendille. Myös sairaanhoitajien toimenkuvan laajentamista esitettiin yhdeksi ratkaisuksi lääkärivajeen poistamiseksi. Yksi viranhaltija korosti, että perusterveydenhuollon asemaa suhteessa erikoissairaanhoitoon tulisi kasvattaa. Toinen viranhaltija toi puolestaan esille, että perusterveydenhuolto ja osia erikoissairaanhoidosta tulisi yhdistää uuden terveydenhuoltolain mukaisesti.
Kunta- ja palvelurakenneuudistusta (PARAS -hanke) arvioitiin myös ja todettiin, että etuja voidaan kyllä saavuttaa terveyskeskusten väestöpohjaa ja kuntakokoa kasvattamalla, mutta suuruuden ekonomia ei ratkaise perusterveydenhuollon ongelmia. Jotkut haastatelluista viranhaltijoista toivat selkeäsi esille, että kunta- ja palvelurakenneuudistus on puhtaasti poliittinen hanke, eikä sille ole asetettu samoja laatukriteereitä kuin palvelujen järjestämiselle ja tuottamiselle on asetettu. Kaiken kaikkiaan yhtä tulevaisuuden linjaa ei ole aineistosta löydettävissä. Yksimielisiä oltiin vain siitä, että perusterveydenhuolto tulisi järjestää uudella tavalla. Nykyinen kehitys ei voi jatkua, vaan uusia ratkaisuja on etsittävä.
Terveydenhuollon nykytrendiin kuuluvat yksityissektorin kasvu julkisen sektorin kustannuksella, palveluiden keskittyminen ja kansainvälistyminen. Suomen perusterveydenhuollon ulkoistaminen voidaan nähdä myös osana laajaa ylikansallista hyvinvointipalveluiden instituutioiden ja organisaatioiden markkinavaltaistumista. Suomessa kehitys on osin kytkeytynyt Euroopan unionin ja Euroopan yhteisön sääntelyyn. Perusterveydenhuollossa tämä näkyy siten, että EY:n kilpailulainsäädännön mukaisesti kunnat ovat velvoitettuja kilpailuttamaan hankkimansa palvelut. Myös kansallisessa lainsäädännön ke-hittämisessä on otettu huomioon terveydenhuollon markkinoistuminen.
Markkinaehtoistamisella haetaan ratkaisua palvelujärjestelmän toiminnan tehostamiseksi. Se ei kuitenkaan ole välttämättä mielekäs keino alentaa terveydenhuollon kustannuksia. Kilpailun aikaansaamiseksi tarvittaisiin useita palveluntuottajia, mutta tämä ei aina ole mahdollista. Silloin kun kunta päättää ulkoistaa terveyspalvelun ja etsii yksityistä palveluntuottajaa, kilpailevia vaihtoehtoja ei ole monta. Tämä merkitsee sitä, että kilpailutus on näennäistä ja käytännössä palvelutuottajan valinta tehdään muutaman yrityksen välillä. Terveysasemien ulkoistamisella nähdään kuitenkin olevan useita myönteisiä vaikutuksia: on voitu purkaa jonoja ja vastata ajoissa potilaiden hoidon tarpeeseen, työntekijöiden tyytyväisyys työhön ja autonomia ovat kasvaneet. Avoimeksi kysymykseksi jää, miten perusterveydenhuollon markkinalähtöisyys vaikuttaa terveyspalveluiden kokonaisuuteen ja kuntiin, joissa palveluita tuotetaan. Käykö esimerkiksi niin, että kunnan ja yksityisen välinen kuilu syvenee entisestään paikkakunnilla, joissa terveyspalveluja on ulkoistettu, vai saadaanko kunnat oppimaan yksityisen tuottajan hyviksi todetut toimintatavat.
