Letter by Dalhuisen with a response from Verhaa

Dalhuisen, H.J.

Verhaar, J.A.N. (Jan)

Erasmus University Digital Repository

bleef gedurende 10 jaar postoperatief hoger dan die binnen decontrolegroep. Al met al was het risico van steenvorming in eenperiode van 20 jaar na behandeling bij patiënten 8,3% (95%-BI: 4,8-11,7%) hoger dan bij controlepersonen. ‘Steenvormers’waren jonger en vaker van het mannelijk geslacht dan ‘niet-steenvormers’, maar er werd geen verschil gevonden tussendeze twee groepen in de calciumconcentraties in het bloed ofin de hoeveelheid bijschildklier die bij de operatie was wegge-haald. Bij patiënten die eerder nierstenen hadden gehad, wasna de operatie de kans op recidiefsteenvorming 27 maal groterdan bij degenen die nooit eerder nierstenen hadden gehad.De opvallendste bevinding in dit onderzoek is dat tot 10 jaarna parathyreoïdectomie de kans op nierstenen verhoogd blijft,ook al nam na deze ingreep het aantal opnamen in een zieken-huis wegens nierstenen af. Aangezien het hier een retrospec-tief onderzoek betrof, kan geen uitspraak worden gedaan overde vraag of de verminderde niersteenvorming te danken is aande bijschildklieroperatie of het gevolg is van het natuurlijk be-loop van de ziekte.literatuur1 Mollerup CL, Vestergaard P, Frøkjær VG, Mosekilde L,Christiansen P, Blichert-Toft M. Risk of renal stone events in pri-mary hyperparathyroidism before and after parathyroid surgery:controlled retrospective follow up study. BMJ 2002;325:807-10.j.veenemans418 Ned Tijdschr Geneeskd 2003 1 maart;147(9)Vraag en antwoordWat is er bekend over de werkzaamheid van ‘SonocurPlus’?Het antwoord van collega Verhaar behoeft mijns inziens enigenuancering (2002:2445). Om aan te tonen dat schokgolfbehan-deling (waarvan de ‘Sonocur Plus’ een voorbeeld is), gelijk-waardig is aan of beter is dan andere behandelingsvormenmoeten er inderdaad nog veel effectiviteitstudies worden ver-richt. Daar komt nog bij dat de vele verschillende vormen vanschokgolfbehandeling de interpretatie van de resultaten sterkbemoeilijken. Het gaat daarbij om het gebruik van hoge-ener-gie- versus lage-energievormen, het wel of niet toepassen vaneen enkelvoudige behandeling tegenover meerdere behande-lingen, de grote variatie in het gegeven aantal pulsaties envooral het gebruik van verschillende schokgolfgenererendemachines met verschillen in output en input bij het focus en degrote verschillen in energie. De in Nederland gebruikte radia-le schokgolf is daar een voorbeeld van: men is er internationaalvan overtuigd dat dit geen schokgolf is en dat van deze machi-ne geen enkele werkzaamheid is te verwachten. Het is boven-dien bijzonder ongelukkig dat dezelfde effectiviteitstudiesvaak eveneens niet zijn verricht voor de wel gangbare behan-delingsvormen.Ontstekingsremmende middelen zijn zeker niet geïndiceerdbij chronische en therapieresistente tendinose als reeds uitge-breid bekend is dat deze aandoening histologisch geen enkelontstekingskenmerk heeft. Het gaat hier om een degeneratiefproces, waarbij de vorming van een kalkdepot een onderdeelkan zijn1 2 en zeker bijdraagt aan het slechte herstel.Er zijn op meer momenten beoordelingen geweest van deverschenen literatuur.3 4 Voor het beantwoorden van de vraaghad Verhaar beter een ander artikel van Ogden et al. kunnengebruiken, waarin de toekomst en de bruikbaarheid van schok-golfbehandeling heel wat positiever worden beoordeeld.Het door Verhaar genoemd placebo-effect is zeker voor deindicaties met een helder begin- en eindpunt niet van toepas-sing. Bij de pseudoartrose, waarbij röntgenologisch het resul-taat is te objectiveren, wordt een succespercentage gemeld van62-83. Het is juist dat een tendinose met een kalkdepositie nietpijnlijk hoeft te zijn, maar ze wordt dat in de komende jaren inmeer dan 47% van de gevallen wel. Bovendien zijn er minderasymptomatische kalkdeposities dan symptomatische. Het aan-wezig zijn van een kalkdepositie met klachten is eveneens eenmakkelijk te objectiveren feit. In alle publicaties blijken pa-tiënten bij wie de kalkdepositie is verdwenen (50-70%) naschokgolfbehandeling ook volledig klachtenvrij te zijn. Kalk-deposities hebben een natuurlijk verloop en zullen meestal van-zelf in een resorptiefase belanden; dit kan echter bij meer dan50% van de patiënten langer dan 10 jaar duren. Studies naar hetnatuurlijke verloop over een langere periode zijn er niet. Deaangehaalde Engelse publicatie van Speed gaat over de behan-deling van níét-gecalcificeerde tendinose van de rotatoren-manchet, die niet op de indicatielijst staat voor schokgolf-behandeling. Als deze therapie al werkzaam zou zijn bij eentendinose, moet de in dit artikel gebruikte energiefluxdichtheidsowieso aanzienlijk hoger zijn dan de gebruikte 0,12 mJ/mm2.Binnenkort wordt het onderzoek van dr.A.de Gast (VUMedisch Centrum, Amsterdam) gepubliceerd, waarin wordtaangetoond dat de schokgolfbehandeling voor tendinitis calca-rea van de rotatorenmanchet een beter resultaat geeft dan deveelgebruikte injectietherapie met cortison en dat behandelingmet schokgolven in ieder geval moet worden overwogen vooreen operatief ingrijpen.Ook het aangehaalde onderzoek voor de indicatie ‘tennis-elleboog’ behoeft enige nuancering. Het initiële effect van decortisoninjectie is uitermate gunstig en dus ook van de schok-golf, echter onderzoek heeft uitgewezen dat vooral de met cor-tisoninjecties behandelde groep er uiteindelijk slechter vanafkomt dan de groep waarbij het natuurlijke verloop is afge-wacht.5 Deze recidivering van klachten wordt niet gevonden bijde met schokgolf behandelde groep. Een effectbeoordelingvraagt dan ook een langere follow-uptermijn dan die welke indit onderzoek is gebruikt.Over de verzekeringstechnische aspecten en een eventuelevergoeding van de behandeling valt nog te zeggen dat de zorg-verzekeraar op zijn beurt de wetenschappelijke waarde van degepubliceerde literatuur zal beoordelen. Omdat er steeds meerstudies worden gepubliceerd die wel voldoen aan de interna-tionale criteria is ook op dit vlak een kentering waar te nemen.Niet alleen in de VS, waar de Food and Drug Administrationgoedkeuring voor schokgolfbehandeling van fasciitis plantarisheeft afgegeven, maar ook in Duitsland wordt de behandelingmet schokgolven voor deze indicatie en voor tendinitis calca-rea inmiddels vergoed. Ook hier geldt dat een referentie uit2000 met een nog negatief oordeel 2 jaar later bij een nog jon-ge therapievorm heel anders zou kunnen uitvallen. In tegen-stelling tot Verhaar menen wij de beschreven patiënte met eengrote kans van slagen uitstekend te kunnen helpen.Ingezonden(Buiten verantwoordelijkheid van de redactie; deze behoudt zich het recht voor de stukken te bekorten; stukken die langer zijn dan 1 kolom drukskomen niet voor plaatsing in aanmerking.)literatuur1 Kahn KM, Cook JL, Bonar F, Harcourt P, Astrom M. Histo-pathology of common tendinopathies. Sports Med 1999;27:393-408.2 Maffulli N, Khan KM, Puddu G. Overuse tendon conditions: time tochange a confusing terminology. Arthroscopy 1998;14:840-3.3 Ogden JA, Alvarez RG, Levitt R, Marlow M. Shock wave therapy(Orthotripsy) in musculoskeletal disorders. Clin Orthop 2001;387:22-40.4 Heller KD, Niethard FU. Der Einsatz der extrakorporalenStosswellentherapie in der Orthopädie – eine Metaanalyse. ZOrthop Ihre Grenzgeb 1998;136:390-401.5 Smidt N, Assendelft WJ, Windt DA van der, Hay EM, BuchbinderR, Bouter LM. Corticosteroid injections for lateral epicondylitis: asystematic review. Pain 2002;96:23-40.h.j.dalhuisen Zoetermeer, januari 2003Gezien de complexiteit van de beschreven casus, lijken de laat-ste zinnen van collega Dalhuisen mij geen reële inschatting vande te verwachten resultaten van behandeling. Mijn antwoordop de voorgelegde vraag is op basis van de beschikbare weten-schap totstandgekomen, waarbij uiteraard nog niet gepubli-ceerd onderzoek niet kon worden betrokken. Wetenschapheeft geen eeuwigheidswaarde, maar het is aan hen die claimenhet bewijs te leveren.j.a.n.verhaar Rotterdam, januari 2003Behandeling en preventie van bloedingen metrecombinant-geactiveerde-factor VII, niet alleen bijhemofilieLevi et al. (2002:2534-7) beschreven onlangs op overzichtelijkewijze het therapeutische en profylactische gebruik van recom-binant-geactiveerde-factor VII (rFVIIa), bij patiënten met enzonder preëxistente stollingsstoornissen. Daarnaast besprakenzij het gebruik van rFVIIa bij levensbedreigende bloedingen,zoals deze op de intensivecareafdelingen worden gezien. Hetgebruik van rFVIIa dient te worden beperkt tot patiënten bijwie conventionele therapie niet voldoende effectief blijkt, alsultimum refugium dus. Het gebruik van rFVIIa voor een deelvan genoemde indicaties is gebaseerd op kleine studies en ca-suïstische mededelingen; daarbij gaat het vaak om toepassingvan het middel bij indicaties waarvoor het(nog) niet is geregi-streerd. Daar het onwaarschijnlijk is dat grotere studies verrichtzullen worden voor een deel van de gerapporteerde bloedings-problemen waarbij rFVIIa succesvol is gebleken, blijft het pu-bliceren van dergelijke casuïstische patiëntenproblemen zinvol.Recent behandelden wij op onze intensivecare-unit een 61-jarige man met rFVIIa wegens een levensbedreigende bloedingin het operatiegebied op de derde postoperatieve dag na nier-transplantatie. Wegens een klein myocardinfarct peroperatiefen angina pectoris direct postoperatief werd patiënt behandeldmet acetylsalicylzuur en dipyridamol. Hij kreeg 4 eenheden‘packed cells’ en 1 eenheid trombocyten en reoperatie toondepersisterend diffuus bloedverlies in het operatiegebied bij in-tacte vaatanastomosen. Postoperatief bedroeg de hemoglobi-neconcentratie 6,5 mmol/l en het trombocytengetal 88 × 109/l.De stollingsparameters waren normaal en de lichaamstempe-ratuur bedroeg 36,1°C. De hemoglobinewaarde bleef in deuren na de operatie echter dalen, tot 4,5 mmol/l ondanks her-haalde transfusie van packed cells. Na toediening van rFVIIastabiliseerden hemoglobinewaarde en de hemodynamiek zich.Ondanks het theoretische risico op trombotische complicatiesop grond van verhoogde expressie van weefseltromboplastinein het niertransplantaat, de anastomose en de atheroscleroti-sche coronairarteriën van patiënt, deden deze complicaties zichniet voor. Echodoppleronderzoek en perfusiescintigrafie zowelvroeg als laat na de toediening van rFVIIa toonden normaleperfusie van het transplantaat.In deze casus werd rFVIIa dus effectief en zonder complica-ties toegediend na recente niertransplantatie. In een onderzoekmet 6 patiënten na orthotope levertransplantatie, werd trom-bose van de A. hepatica echter gezien bij 1 van de 6 patiënten.1Vooralsnog is onduidelijk of dit ongewoon hoge percentagevan A.-hepaticatrombose een toevalsbevinding is bij een zeerklein patiëntenaantal in de studie, of dat dit risico op trombo-se na rFVIIa extrapoleerbaar is naar patiënten na recente nier-transplantatie.literatuur1 Hendriks HG, Meijer K, Wolf JT de, Klompmaker IJ, Porte RJ,Kam PJ de, et al. Reduced transfusion requirements by recombinantfactor VIIa in orthotopic liver transplantation: a pilot study.Transplantation 2001;71:402-5.s.e.m.j.gielen-wijffels Maastricht, januari 2003w.n.k.a.van mookg.ramsayNed Tijdschr Geneeskd 2003 1 maart;147(9) 419J.P.van Meerbeeck (Rotterdam), Kennismaken met de Com-missie Anti-RookbeleidDe verantwoordelijkheid van de longarts bij de preventie enhet bestrijden van het roken is neergelegd in het rapport‘Roken en gezondheid: verantwoordelijkheid van artsen’, datdoor de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziektenen Tuberculose (NVALT) is aangenomen op de vergaderingvan 10 oktober 1996.1 De uitgangspunten voor het beleid vanartsen en beroepsorganisaties ten aanzien van de rookproble-matiek in het algemeen en de begeleiding van de patiënten inhet bijzonder staan in dit rapport helder geformuleerd.De Commissie Anti-Rookbeleid (CAR) van de NVALT isin oktober 1996 door het bestuur ingesteld om het te adviserenover het beleid van de NVALT met betrekking tot de rook-problematiek en over de nadere uitwerking van de doelstellin-Verenigingsverslagen(De redactionele verantwoordelijkheid voor vorm en inhoud berust bij de secretaris van de desbetreffende vereniging.)Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en TuberculoseVergadering gehouden op 4 oktober 2002 te UtrechtNederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose,p/a Luijbenstraat 15, 5211 BR ’s-Hertogenbosch.Dr.L.N.A.Willems, wetenschappelijk secretaris.

Wat is er bekend over de werkzaamheid van 'Sonocur Plus'?

http://repub.eur.nl/pub/15730/Verhaar_ntvg-147-9-412.pdf

Wat is er bekend over de werkzaamheid van 'Sonocur Plus'?

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Erasmus University Digital Repository