Venturoli, Stefano

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LESIONI BENIGNE VULVARI E VAGINALIProf. S. Venturoli e Dott. L. OraziU.O. Ginecologia e Fisiopatologia della Riproduzione UmanaProf. S. VenturoliANATOMIALESIONI BENIGNE VULVARI E VAGINALIIntroduzione.La vagina è una nicchia ecologica normalmente colonizzata da una flora polimicrobicaOltre 70% delle donne asintomatiche presenta in vagina batteri aerobi ed anaerobi potenzialmente patogeniAlcune infezioni del tratto genitale inferiore possono diffondersi verso l’alto, causando la malattia infiammatoria pelvica (PID)Gran parte delle lesioni benigne vulvari e vaginali sono il risultato di infezioni microbiche (MTS)Una parte delle lesioni vulvo-vaginali riscontrabili nella pratica clinica riconosce una diversa etiologia (non MTS)LESIONI BENIGNE VULVARI E VAGINALIPatogenesi.Trasmissione sessuale anche da portatore asintomatico (M. S. T.)Interventi ostetrici o ginecologiciContatto con oggetti contaminatiParticolari condizioni (deficit immunitari, ipoestrogenismo)Utilizzo di spirali (IUD)FLOGOSI DELL’APPARATO GENITALE FEMMINILE:AGENTI PATOGENI COMUNIMiceti• Candida albicans • Candida glabrataBatteri• Neisseria gonorrhoeae• Haemophilus Ducrey• Treponema pallidum• Gardnerella vaginalis• Chlamydia trachomatis• Stafilococchi• Streptococchi• Enterococchi• Escherichia coli• Peptosteptococchi• BacteroidesProtozoi• Trichomonas vaginalisVirus• Human papilloma virus• Herpes virus tipo 2, tipo 1• Poxvirus (mollusco contagioso)FLOGOSI DELL’APPARATO GENITALE FEMMINILE:AGENTI PATOGENI COMUNIMECCANISMI NATURALI DI DIFESAAnatomici • Muco cervico-vaginale• Trofismo delle mucose esterogeno-dipendenteBiologici● Lattobacillo di Doederlein (prevalente nel 65 % delle donne asintomatiche)● Acidità vaginale estrogeno-dipendente (pH 4 - 4,5)FLORA VAGINALE IN DONNE ASINTOMATICHESe la flora normale saprofita rimane in equilibrio antagonizza lo sviluppo di specie patogene e contrasta l'evoluzione di patologie vulvo vaginali.Lattobacilli 50 – 75 %Gram positivi(Stafilo-streptococchi)40- 55 %Gram negativi(E. coli, Klebsiella)10 – 30 %Anaerobi 5 – 65 %VULVO-VAGINITI INFETTIVECandida AlbicansLa vaginite micotica ha trasmissione sessuale o ambientale più comune in caso di gravidanza, diabete, antibiotici, glucocorticoidi, contraccettivi ormonali, presenza di IUD.Facilmente recidivante in donne predisposte che presentano un deficit di immunitàlocale cellulo-mediata vagina.Sintomatologia: prurito, arrossamento, bruciore, edema, disuria, dispareunia, leucorrea densa,      simile a latte cagliato, acidità vaginale elevataDiagnosi: esame microscopico a fresco con aggiunta di KOH 10% (visibili ife fungine in ammassi + spore), esame colturaleTerapia: derivati imidazolici (miconazolo, ketoconazolo, econazolo) topici oppure per os (fluconazolo, itraconazolo), anche per trattare il partnerLavande con bicarbonato di sodio per ridurre l’acidità vaginale.   Vaginite da protozoo flagellato.Trasmessa sessualmente, in forma asintomatica o acuta o recidivanteEstesa all’esocervice, alle ghiandole di Skene e di BartolinoSintomatologia nella forma acuta: eritema, prurito, bruciore, dispareunia, disuria, xantorrea maleodorante e schiumosa, discariosi al Pap-test, pH vaginale alcalino.Sintomatologia nella forma cronica: abbondante leucorrea fetida senza altri sintomi.Diagnosi: esame microscopico a frescoTerapia: Metronidazolo per 15 giorni, per os e applicato localmente; terapia per os anche al partner, spesso asintomatico.VULVO-VAGINITI INFETTIVETrichomonas VaginalisPresenza di batteri potenzialmente patogeni, prevalentemente anaerobi, in quantitàelevata, senza sintomi di vaginite, causata da: Gardnerella, Bacteroides, Mobiluncus, Peptostreptococchi, Mycoplasma hominis, scarsi lattobacilli.Ecosistema profondamente modificato, pH >4,5.Raramente sintomatiche: prurito e bruciore, solo perdite dense, di colore grigio o giallo, con odore di pesce avariato, prodotto da amine (putrescina, cadaverina) derivanti dal catabolismo batterico, odore che si accentua con aggiunta di KOH 10%Diagnosi: clue cells (cellule vaginali granulose e punteggiate, in ammassi)Terapia: Metronidazolo per 15 giorni, per os e applicato localmente; terapia per os anche al partner, spesso asintomatico. (N. B. : evitare l’assunzione di alcool durante la terapia)Clindamicina crema vaginale 2%VULVO-VAGINITI INFETTIVEVaginosi battericheMalattia infiammatoria pelvicaPelvic Inflammatory Disease (PID)Alcuni patogeni a trasmissione sessuale come:  Chlamydia, Gonococco, Coli, Mycoplasma, aerobi associati ad anaerobi, micobatteri, possono colonizzare la vagina dando infezioni pauci/asintomatiche in ambito vulvo-vaginale. A volte questi patogeni possono risalire attraverso la cervice e la cavità uterina trovando una nicchia biologica a livello tubarico: Malattia Infiammatoria pelvica.Può evolvere in piosalpinge:• rischio di infertilità tubarica.• Sindrome aderenziale• Può evolvere in quadro di pelvi-peritonite• Sindrome di Fitz-Huge-Curtis.DIAGNOSI RAPIDA GESTIONE SPESSO OSPEDALIERA A VOLTE CHIRURGICAHerpes simplex virus tipo 2 (HSV2) o tipo 1 (HSV1): LESIONI: producono piccole vescicole sui genitali esterni, confluenti, che si ulceranoCLINICA: Eritema, edema, adenopatia inguinale, dolore, bruciore, prurito, disuria, facili recidive, trasmissione sessualeDIAGNOSI: citologica, nel liquido delle vescicole: cellule a palloncino, gonfie e con molti nucleiTERAPIA•Aciclo-guanosina (Acyclovir), che inibisce la DNA-polimerasi virale, per via topica, orale, endovenosa•Prevenzione delle recidive con terapia orale per 6 mesi o per un annoVULVO-VAGINITI INFETTIVE:  HerpesHerpes oculare: comune infezione a carico dell'occhio.in certi casi l'infezione può provocare cicatrici a livello corneale con compromissione della vista.La sifilide è una delle più importanti malattie sessualmente trasmissibili.L'infezione è causata da un batterio (Treponema pallidum) che si riproduce facilmente sulle mucose dei genitali e della bocca. Il contagio avviene attraverso rapporti non protetti.Negli ultimi anni la sifilide si è nuovamente diffusa anche in Italia e il rischio di contrarla èaumentato.le lesioni che si manifestano nel corso della malattia possono passare inosservate o essere sottovalutate, poiché sono spesso indolori.Sulla base dei rilievi clinici l'infezione sifilitica viene classificata in diversi fasi:•sifilide primaria•sifilide secondaria•sifilide terziariaLe varie fasi si sovrappongono e vengono utilizzati per indicare i diversi trattamenti ed il follow-up.La sifilide è una malattia complessa, che, se non curata, può portare a varie complicanze, come cardiopatie, demenza, cecità, paralisi e morte.SIFILIDEI sintomi del primo stadio compaiono di solito da 2 a 12 settimane dopo il rapporto sessuale con una persona infetta; una piaga rossa indolore chiamata sifiloma iniziale potrebbe comparire sui genitali, sull’area dove si trova l’infezioneIl secondo stadio inizia di norma settimane o mesi dopo che il sifiloma iniziale è apparso. I batteri della sifilide entrano nel sangue e questa si estende a tutto il corpo, causando sintomi molto diversi (altralgie, mialgie, febbre, esantemi etc). L’esantema: Macchie della pelle verdi o bianche simili a una verruca, chiamate sifilodermi, potrebbero apparire nelle aree umide intorno alla bocca, all’ano e alla vagina. Queste lesioni sono piene di batteri e molto contagiose.Il terzo stadio o neuro-lue: perdita di memoria, è caratterizzato da problemi mentali,difficoltà di deambulazione, di equilibrio, scarso controllo della vescica, problemi di vista,perdita di sensibilità, specialmente alle gambe.NB: può essere trasmessa da madre a feto in gravidanza. La sifilide primaria non trattata comporta un rischio di trasmissione fetale del 70-100%, con possibile morte endouterina fetale fino a 1/3 dei casi. VULVO-VAGINITI INFETTIVE VIRALIHuman papilloma virus (HPV): • produce condilomi acuminati, piani, endofitici• Coinvolto nella cancerogenesi cervicale e vulvare• Trasmesso sessualmente • Favorito dall’immunodepressione (HIV) e dalla gravidanza • Lesioni vulvo-perineali spesso asintomaticheHuman papilloma virus (HPV): ceppi a basso rischio, a rischio intermedio, ad alto rischio neoplastico.Al momento sono stati identificati oltre 100 tipi di HPV: più del 90% delle lesioni condilomatose (verruche) genitali sono associate ai tipi di HPV 6 e 11. I sottotipi di HPV ad elevato rischio oncogenico sono il 13, 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68.ceppi maggiormente a rischio sono  16 (HPV 16) e 18 (HPV 18), responsabili da soli del 70% delle neoplasie della cervice uterina; gli stessi papillomavirus sono altresìresponsabili di neoplasie del pene, dell'ano, della vagina, della vulva e dell'orofoaringe e oculari (neoplasie marginale per incidenza rispetto cervice uterina). VULVO-VAGINITI INFETTIVE VIRALIDiagnosi: Pap-test: coilociti (cellule vaginali con una cavità o alone perinucleare, nucleo denso). Colposcopia come secondo livello.I ceppi virali sono identificati mediante sonde molecolari al HPV-DNA-TEST  Circa l'1% delle donne positive per HPV ad alto rischio oncogenico sviluppa una neoplasia della cervice uterina. Tempo di insorgenza del cancro  è circa paria a 10 anni.CONDILOMI (verruche genitali)HPV  6 e 11Lesioni preneoplastiche L-H SILHPV  16 e 18SCREENINGRuolo nella diagnosi precoceLe lesioni benigne compaiono come eruzioni ruvide, più o meno evidenti, circoscritte all'area genitale. Nella donna, invece, le verruche genitali si manifestano con maggior frequenza a livello di vulva, vagina e collo dell'utero.Nell'uomo interessano prevalentemente il glande, il frenulo ed il meato uretrale.Spesso sono sintomatiche: le verruche genitali comportano dolore, irritazione, prurito e bruciore localizzato, d'intensità variabile, generalmente debole. Il più delle volte presentano dimensioni ridotte. Più raramente possono crescere, aggregandosi e formando gruppetti di condilomi acuminati, decisamente più fastidiosi. Possono avere anche altre localizzazioni (oculari, faringee).VULVO-VAGINITI INFETTIVE VIRALICondilomiTERAPIADistruzione delle lesioni condilomatose con Laser-CO2 Asportazione chirurgicaCrioterapiaUso di creme topiche (Imiquimod) a base di immunomodulatoriCondilomatosi perineale prima e dopo laser a CO2Condilomatosi oculare prima e dopo elettrocoagulazione.Condilomatosi perianale prima e dopo Imiquimod (Aldara).VULVO-VAGINITI INFETTIVE VIRALIL-SIL e H-SILObiettivo dello screening è individuare il più precocemente possibile eventuali lesioni pre-neoplastiche a livello del collo dell'utero e intervenire in modo adeguato.Si distinguono:• L-SIL: lesioni di basso grado - come quelle da HPV o CIN-1 (displasia lieve che interessa solo lo strato basale dell'epitelio) - regrediscono spesso spontaneamente entro due anni e raramente portano al cancro. • H-SIL: lesioni di alto grado - come CIN-2 e CIN-3 (displasia media e grave) -comportano invece un rischio più elevato di evolvere nel cancro. • Evoluzione a cancro: avviene quando la lesione supera la membrana basale che separa l'epitelio dal connettivo circostante e diventa invasivo.VULVO-VAGINITI INFETTIVE VIRALIL-SIL e H-SIL• La maggior parte delle infezioni da HPV resta asintomatica e regredisce spontaneamente.• Un atteggiamento di attesa e controllo risulta il più indicato.• Nei casi di SIL persistente può essere necessario un intervento terapeutico (conizzazione) in genere è indicata per CIN 2 e 3 (H-SIL).• La procedura di conizzazione prevede l’asportazione di una parte della cervice con laser o anche con diatermia speciale (metodo LLETZ).Successivamente, il tessuto asportato è sottoposto ad esame istologico. L-SIL H-SILCarcinoma invasivoL-SIL H-SILCarcinoma invasivoBARTOLINITE• Lesione flemmonosa che poi diventa ascesso della ghiandola del Bartolini.• Causata da Mycoplasma, gonococco, piogeni, ecc.• Sintomi: dolore e gonfiore sul lato della ghiandola colpita, spesso febbre, difficoltà alla deambulazione• Terapia: incisione e drenaggio, antibioticiLICHEN VULVARE• I lichen (planus e sclerosus) sono delle patologie cronico – degenerative -evolutive che possono interessare la vulva• la sintomatologia e le alterazioni anatomiche provocano delle importanti limitazioni alla vita sessuale• Il lichen planus: interessa un’età compresa tra 30 ei 60 anni  la malattia non è contagiosa; è una patologia infiammatoria a base autoimmune. si manifesta con prurito e eruzioni cutanee di vario tipo.  la terapia sintomatica si basa sull’uso di trattamenti topici al cortisone nelle forme più lievi, se invece la sintomatologia è molto impegnativa vengono associate terapie sistemiche cortisoniche o immunosoppressive con ciclosporina o azatioprina.LICHEN VULVARE• Lichen sclerosus: Patologia infiammatoria cronica. Sintomi: in genere, prurito, bruciore e dispareunia, e potrebbe degenerare a tal punto da fondere le piccole e le grandi labbra della donna. Secchezza vaginale e ragadi sono frequenti. Se presente con lesioni ipercheratosiche (ispessimenti biancastri della cute vulvare) viene considerato un lesione pre-neoplastica che può evolvere verso il carcinoma epidermoide vulvare. Necessario Follow-up e biopsie.ERROR: undefinedOFFENDING COMMAND: LesioniSTACK:(Microsoft PowerPoint - 8)/Title ()/Subject (D:20131012150947)/ModDate ()/Keywords (PDFCreator Version 0.8.0)/Creator (D:20131012150947)/CreationDate (stefano.venturoli)/Author -mark- 

Lezioni Prof. Venturoli - PATOLOGIA GINECOLOGICA BENIGNA E UROGINECOLOGIA

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