Bühringer, Gerhard

Henker, Jana

Hoch, Eva

Noack, René

Pixa, Anja

Rohrbacher, Heike

Wittchen, Hans-Ulrich

Technische Universität Dresden: Qucosa

FachbeIträgeGezielte Behandlunl von Cannabisstörunlen -Das modulare, kOlnitiv-behaviorale Entwöh-nunlsprolramm "CANDIS"Eva Hoch, Rene Noaek, Heike Rohrbacher, Anja Pixa, Jana Henker, Gerhard Bührlnl/er, Hans-V/rieh Winehen1. Größe des Cannabis-problems in DeutschlandCannabis ist die in der westlichen Welt amhäufigsten konsumierte Illegale Droge(Essau, Stigler & Schelpl. 2002). '-':ährend inden letzten 15 Jahren die Konsumpräva-lenz in fast allen Europäischen Ländernstark angestiegen ist, zeigt sich mittlerwei-le eine Stabilisierung der Raten auf hohemNiveau (EMCDDA, 2006). In Deutschlandhaben 25% aller Erwachsenen zwischen 18und 59 Jahren im Lebenszeitraum mindes-tens einmal Cannabis konsumiert (Kraus,Augustin & Orth, 2005). bei den jugend-lichen sind es 15% (BZgA, 2007). AktuelleBefragungen liefern Hinweise darauf, dassder Probier- und Gelegenheitskonsum vonCannabis bei jugendlichen und jungen Er-wachsenen nach einem Höchststand inden letzten jahren wieder leicht zurückge-hen könnte, die Zahl der regelmäßigenKonsumenten scheint jedoch weitgehendkonstant zu bleiben (BZgA, 2007).Lange Zeit wurde in Frage gestellt, ob sichdurch Cannabiskonsum überhaupt eineAbhängigkeitssymptomatik entwickelnkann. Epidemiologische Studien zei~en,dass in Deutschland ca. 5% aller Cannabis-konsumenten und 29% aller starker Konsu-menten ein klinisch relevantes Abhängi~­keitssyndrom nach DSM-IV entwickeln(Wiltchen et al., 2003). Mehr als 240.000 er-wachsene Cannabiskonsumenten geltennach diesen Kriterien als cannabisabhän-gig, 140.000 erfüllen die Kriterien für Can-nabismissbrauch (Kraus & Au~ustin, 2001).Dies entspricht ca. 1% der deutschen Ge-samtbevölkerun~. Unter den jungen Er-wachsenen (Alter: 18 bis 28 jahre) Iie~t dieLebenszeitprävalenz der Cannabisabhän-~igkeit bei 2,2% (Perkoni~~ et al., 2004;Sydow et al., 2001). Insbesondere ein frü-her Konsumbeginn scheint die Wahr-scheinlichkeit einer schnellen Abhängi~­keltsentwicklung deutlich zu erhöhen(Chen et al., 2005). Empirisch ebenfalls ~utbele~t ist, dass auch die körperlichen Leit-symptome einer Abhän~igkeit, nämlich To-leranzentwlcklung und Entzu~ssymptome,keineswe~s selten aus~eblldet sind (Cof-fey et al., 2002; Nocon et al., 2006).In den letzten 10 jahren hat eine wachsen-de Zahl Wissenschaftlicher Studien neuro-ko~nltlve, psychische und soziale Auswir-kungen für jugendliche und jun~e Er-1 Förderung: Bundesministerium für Bildungund Forschung (BMBF)SUCHT AKTUELL 2 • 2007wachsene durch regelmäßigen CannabIs-konsum untersucht (Petersen & Thoma-sius, 2007): Er führt zu Beeinträchti~un~enim Bereich des Lernens und Gedächtnis-ses, ist mit einem erhöhten Risiko fürPsychosen assoziiert und tritt ~ehäuft mitanderen Substanzstörun~en, An~ststörun­gen und Depressionen auf. Auch Einbu-ßen In der kognitiven Funktionsfähigkeit,in schulischen Leistungen und vorzeiti-gem Schulabbruch sind belegt. Seit Mitteder 90er jahre hat sich europawelt die Be-handlungsnachfra~e we~en Problemenaufgrund des Cannabiskonsums mehr alsverdoppelt (EMCDDA, 2005). In Deutsch-land nehmen cannabisbezogene Störun-gen nach Alkohol und Opiaten den drittenPlatz in der ambulanten Suchthilfe ein(Sonntag, Bauer & Hellwich, 2006). Der .ty-plsche" Cannabisklient ist nach Angabeder deutschen Suchhilfestatistik männlich,deutscher Staatsbür~er und zwischen 20und 25 Jahre alt (Simon et al., 2004). Trotzder gestiegenen Behandlun~snachfrageexistierten lan~e Zeit keine evidenzbasier-ten Behandlungspro~ramme. Erst seitMitte der 90er jahre wurden In den USAund in Australlen eini~e wenige Behand-lungspro~ramme speziell für Cannabisab-hän~lge entwickelt und evaluiert (Zim-mermann et al., 2004). In Deutschlandwurde erst in jün~ster Zeit mit der Kon-zeption und empirischen Erprobun~ vonsolchen Behandlun~s- und Beratungsan-sätzen begonnen. Die Ansätze variiertendabei hinsichtlich ihres Umfan~s, Inhalte,Methodik und Zielgruppen. Das Internet-basierte Programm "Quit the Shit" derBundeszentrale für gesundheitliche Auf-klärung (BZ~A) stellt beispielsweise einbesonders niederschwelli~es Beratun~s­angebot dar Uordan, 2005). Es wird derzeitin die kommunalen Strukturen der ambu-lanten Suchthilfe Inte~rlert. Die Kurzinter-vention .Realize It" besteht aus fünf Ein-zelberatungen und einer Gruppensitzungund wird seit 2004 an problematischenCannabiskonsumenten im Alter von 15und 30 jahren in Deutschland und derSchweiz evaluiert (www.realize-it.org). Eindeutlich höherschwelliger Ansatz wirdderzeit im Rahmen der multIzentrischenStudie INCANT erprobt. In fünf europäi-schen Studienzentren erfolgt die Evalua-tion eines integrativen, systemIschen Fa-mllientherapieansatzes für 13- bis 18jähri-~e jugendliche mit Cannabisproblemen(www.lncant.de). In diesem Kurzbeitragsoll die Konzeption des modularen kogni-tiv-behavioralen Entwöhnungspro~rammsCANDIS für jugendliche (ab 16 jahre) undErwachsene vorgestellt werden. Es be-steht aus 10 Behandlungseinheiten undrichtet sich gezielt auf das motIvationale,psychische und soziale ProblemprofIl vonMenschen mit problematischem Canna-biskonsum und deren spezifische Bedürf-nisse.2. Die CANDI5-Studie: Designund Methode2.1 Ziele der StudieIm November 2004 startete die Studie.CANDIS - modulare Therapie für Canna-bisstörungenI." am Institut für KlinischePsychologie und Psychotherapie der Tech-nischen Universität Dresden. Das Ziel derCANDIS-Studle war es, ein Theraplepro-~ramm für cannabisbedingte Störungenzu entwickeln und zu evaluieren. DieWirksamkeit dieses Behandlun~spro­gramms sollte ~e~enüber einer Warte-kontrollgruppe (Delayed Treatment Con-trol. DTC; Wartezeit: 8 Wochen) belegtwerden. Es wurden zwei parallele Inter-ventionen entwickelt: eine voll standardi-sierte Therapie (Standardized Treatment,Sn und eine gezielte standardisierte The-rapie (Targeted Standardlzed Treatment,TST). Die standardisierte Behandlung inte-griert motivationssteigernde, kognitiv-verhaltenstherapeutische sowie psycho-soziale Problemlösungskomponenten.Die gezlelte, standardisierte Behandlungsetzt sich Inhaltlich aus denselben dreiKomponenten wie das ST-Programm zu-sammen, ist jedoch in der therapeuti-schen Vorgehensweise noch Individuellerauf das spezifische Problemprofil (Verän-derungsmotivation, psychosoziale Proble-me und Komorbidität) eines Patientenausgerichtet. Die Effektivität der stan-dardisierten Therapie sollte gegenüberder Individualisierten, standardisiertenTherapie ~etestet werden, wobei eineÜberlegenheit der TST-Gruppe erwartetwurde.2.2 Das Studiendesll2nDie Wirksamkeitsprüfung des Behand-lungsprogramms CANDIS erfolgte Im Rah-men eines randomlslert-kontrollierten Stu-diendesigns. Von Januar bis Dezember2006 wurden n=159 Interessenten ausdem Großraum Dresden für eine Teilnah-me gescreent. Insgesamt 122 warenschließlich zu einer Behandlung bereitund wurden per Zufallsauslosun~ zu einerder drei Studienbedingungen zugeordnet:1.) Der standardisierten Behandlun~ (ST;57FachbelträQen=51), 2.) der gezlelten, standardisiertenBehandlung (TST; n=39) oder 3.) der Warte·kontrollgruppe (DTe; n=32). Vor Studienbe-ginn wurden die Teilnehmer in einem ca.30-minütigen Infogespräch über die Inhal-te und Ziele der Studie aufgeklärt und umihr Einverständnis zu einer Teilnahme ge-beten. Anschließend erfolgte eine ausführ-liche Diagnostiksitzung, in der die Patien-ten in einem standardisierten computer-isierten Interview (M-C1DI) zu einer Viel-zahl von Merkmalen befragt wurden (so-ziographische Charakteristika, Konsumbzw. Abhängigkeit von Cannabis und an-deren Substanzen, cannabisbedingte Pro-bleme, Veränderungsmotivation, komorbi-de psychische Störungen ete). Auch derTherapieverlauf wurde ausführlich sowohldurch Patienten, als auch durch Therapeu-ten dokumentiert (u.a. therapeutische Be-ziehung, Umsetzung der Therapieinhalte,Einschätzung der Veränderungsmotiva-tion). Die wichtigsten primären Ergebnisva-riablen, die Im Therapieverlauf und zu The-rapieende erfasst wurden, sind: Abstinenz-rate (Selbstaussagen, Urinscreenings), Häu-figkeit des Cannabiskonsums In den letz-ten vier Wochen, Abfall in den ASI-Werten(Addidlon Severlty Index, ASI) und die Hal-tequote. Der ASI dient zusätzlich zur Bil-dung des Allokationsalgorithmus in derTST-Gruppe. Sekundäre Ergebnisvariablenwaren u.a.: Anzahl von "Ausrutschern",Rückfallrate, Häufigkeit des Konsums vonlegalen und anderen illegalen Drogen(Selbstaussagen, Urinscreenings), Abnah-me in Anzahl und Schwere von psychi-schen Syndromen (CIDI). Um die Stabilitätder Behandlungseffekte zu überprüfen,wurden die Teilnehmer drei und sechs Mo-nate nach Therapieende zu einem Nach-gespräch eingeladen und hinsichtlich derWichtigsten Ergebnisvariablen befragt.tigkeiten eingeübt, die helfen sollen, denCannabiskonsum zu beenden. Darunterfallen z.B. Strategien für den Umgang mitSituationen, die eine Rückfallgefahr ber-gen und Bewältigungstechniken, wenndas Verlangen zu konsumieren besondersstark ist. Weitere Inhalte sind der Aufbauvon Alternatiwerhalten und das Einholenvon sozialer Unterstützung. Im Rahmeneines Problemlösetrainings lernen Patien-ten schließlich, Probleme aus unter-schiedlichen Lebensbereichen zu bewälti-gen. In den letzten beiden Therapiesit-zungen werden komorbide Störungenund soziale Kompetenzen thematisiert.Vorliegende begleitende psychische Stö·rungen werden zurückgemeldet, dieFunktionalität von Cannabiskonsum indiesem Zusammenhang analysiert undLösungs- bzw. weiterführende Behand-lungsansätze aufgezeigt. In einem kur-zen Training zum Aufbau sozialer Kompe-tenzen werden mittels Rollenspiel Strate-gien zum Ablehnen von Cannabisangebo-ten eingeübt.Charakteristisch für die CANDI5-Theraplesind zum einen die spezifischen Therapie-inhalte, zum anderen die klar strukturierteAnleitung zur Veränderung und Behand-lung der Cannabisproblematik. Die Thera-pie wurde im Rahmen der EvaluatIonsstu-die von speziell trainierten Psychologendurchgeführt.3. Erste ErfahrungenErste Studienergebnisse belegen einehohe Akzeptanz der Therapie bei denüberwiegend männlichen Teilnehmern,aber auch bei den behandelnden Thera-peuten. Im Vergleich zu ähnlichen Stu-dien zur Evaluation von Programmen zurCannabisentwöhnung aus anderen Län-dern zeigte sich In der CANDIS-Studieeine sehr gute Halterate von knapp 70%.Etwa die Hälfte der Patienten war zum Ab-schluss der Therapie abstinent, weitere30% reduzierten Ihren Cannabiskonsumdeutlich. Diese Effekte blieben auch inder 3-Monats-Katamnese stabil. Beide ak-tiven Therapiebedingungen zeigten sichhinsichtlich der Abstinenzraten gegenü-ber der Wartekontrollgruppe als überle-gen. Eine statistisch signifikante Überle-genheit der individualisierten Behand-lungsbedingung gegenüber der standar-disierten Therapie konnte nicht nachge-wiesen werden.4. AusblickWegen der ermutigenden Ergebnisse wirdim November 2007 eine neue Studie zurImplementierung und Evaluierung derCANDIS-Theraple in der ambulantenSuchthilfe starten (Förderung: Bundesmi-nisterium für Gesundheit). Ziel diesesbundesweiten Modellprojekts ist derTransfer (Training und Supervision) des Be-handlungsansatzes In die RoutIneversor-gung sowie die Überprüfung seiner Wirk-samkeit unter realen BehandlungsbedIn-gungen Im Rahmen der wissenschaft-lichen Begleitung. Teilnehmen könneninsgesamt 10 ambulante Suchthilfezen-tren aus unterschiedlichen Bundesländern(Abbildung 1). Interessenten können sichfür weitere Informationen gerne an dieCANDIS-Projektgruppe wenden (Email:candis@psychologie.tu-dresden.de; Hot-line: 0351/46332000). BewerbungsschlussIst der 1.12.2007.2.3 Inhalte der TherapieDas CANDIS-Therapieprogramm basiertauf verhaltenstheoretischen und neuro-biologischen Grundlagen der Entwicklungund Aufrechlerhaltung von Cannabisstö-rungen. Es umfasst 10 DoppelsItzungenmit EInzeigesprächen, die sich über einenZeitraum von fünf bis acht Wochen erstre-cken. Die drei wesentlichen Behandlungs-module sind die motivierende Gesprächs-führung, die kognitiv-behavlorale Thera-pie und ein psychosoziales Problem löse-training. Zunächst werden die Ergebnisseeiner einführenden Diagnostiksilzungausführlich zurückgemeldet. Es wird dieWIrkweise von Cannabis im Gehirn erklärtund individuelle Mechanismen desWeges in die Abhängigkeit identifiziert.Zur EntWicklung bzw. Stärkung von Thera-pie- und Veränderungsmotivation werdendie Vorteile des Konsums gegen die Vor-teile einer Veränderung abgewogen undAmbivalenzen identifiziert und disputiert.Außerdem erfolgt eine gezielte Selbstbe-obachtung derzeitiger Konsummuster. Inden Sitzungen vier, fünf und sechs solleine Verhaltensänderung geplant unddurchgeführt werden. Dazu werden Fer-58Abbildung 7: Neues Model/projekt zum Transfer der CANDJS-Theraple In dIe ambulanteSuchtkrankenhilfeSUCHT AKTUEll 2 . 2007LiteraturBundeszentrale für Qesundheltllche AufklärunQ(BZQA) (2007). cannabiskonsum der jUQend-lichen und junQen Erwachsenden in Deutsch-land - Kurzbericht. www.bzQa.de.Chen, CV., O'Brlen, M.S. & Freed, W., j. (2005).Who becomes cannabis dependent soon afteronset of use? EpidemioloQical evldence from theUnited States: 2000-2001. Drug and A/cohol De-pendence, 79, 11-22.Coffey, C, Carlin, j.B., DeQenhardt, L., Lynskey,M., Sanci, L. & Patlon, G.C (2002). Cannabis de-pendence in younQ adults: an Australian popula-tion study. Addictlon, 97, 187-194.DroQenbeauftraQte der BundesreQlerunQ (HrsQ.)(2007). Drogen- und Suchtbericht: Mai 2007. Ber-lin: Bundesministerium für Gesundheit.Essau, CA., StlQler, H. & Scheipl, j. (2002). Epide-miology and comorbidlty. In E.A. Essau (Ed.).Substance abuse and dependence In adolescen-ce (pp. 63-85). Hove (UK): Brunner-RoutledQe.European MonltorinQ Center for DruQs and DruQAddiction (2005). Annual Report 2004. The Stateof the druQs problem in Europe. Lisbon:EMCDDA.European MonltorinQ Center for DruQs and DruQAddiction (2006). Annual Report 2005. The Stateof the druQs problem In Europe. Lisbon:EMCDDA.LiteraturhinweiseRoth, G.: Persönlichkeit, fntscheldunllund Verhalten, Stutll/art 2007, ISBN 978-3-608-94490-7, 24,50 €Der Autor beschreibt auf der Grundla[Jeneuer psycholo[Jischer und neurolo[Ji-scher Kenntnisse, wie wir zu einem vertief-ten Verständnis von Entscheidun[Jsprozes-sen und der Veränderbarkeit des Men-schen kommen können. Er beschreibt, wieinnerhalb der Individualentwicklung diePersönlichkeit aufunterschiedlichen unbe-wusst-bewussten und emotional-rationa-len Ebenen des Gehirns entsteht. DIedamit verbundene Dynamik bestimmt denAblauf von Entscheidun[Jen sowie dieMÖ[Jlichkeiten und Grenzen der Verhal-tensänderun[Jen. Das Buch stellt [Jrund-sätzliche Fra[Jen nach unserem Selbstver-ständnis und betrifft damit nicht nur denBereich der Erziehun[J, sondern auch derPersonalführun[J und Psychotherapie.Döpfner, M., Schürmann, 5., fröl/ch, }.:Therapieprollramm für Kinder mithyperkinetischem und oppositionellenProblemverhalten THOP, 4. völllll über-arbeitete Auffalle, Weinheim, Basel2007, ISBN 978-3-621-27604-7, 69,90 €Hyperkinetische und oppositionelle Ver-haltensauffälli[Jkeiten sind die häufi[Jstenpsychischen Auffälli[Jkeiten im Kindesal-ter. Hauptmerkmal einer hyperkinetischenStörun[J ist ein durch[Jehendes Muster vonAufmerksamkeitsstörungen, Impulsivitätund Hyperaktivität, das häufi[Jer auftrittund stärker ausgeprä[Jt ist, als es bei Kin-dern auf ver[Jleichbarer Entwicklun[Jsstufetypischerweise zu beobachten ist. THOP istSUCHT AKTUEll 2 . 2007jordan, S. (2005). www.druQcom.de - ein Infor-mations- und BeratunQsanQebot zur Suchtprä-vention im Internet. Praxis der Kinderpsycholo-gie und Kinderpsychlatrle, 54 (2005) 9, 742-754.Kraus, L., AUQustin, R. & Orth, B. (2005). lIIeQaleDroQen, EinstieQsalter und Trends. ErQebnlssedes EpidemloloQischern Suchtsurvey 2003.Sucht, 51 (Sonderheft 1), 19-28.Nocon, A., Winchen, H.-U., Pfister, H., Zimmer-mann, P. & Lieb, R. (2006). Dependence symp-toms in younQ cannabis users? A prospective epl·demioloQical study. Journal of Psychiatrie Rese-arch, 40 (5), 394-403.PerkoniQQ, A., Pfister, H., Lieb, R., BührinQer, G. &Wltlchen, H.-U. (2004). Problematischer KonsumiIIeQaler Substanzen, Hilfesuchverhalten undVersorQunQsanQebote In einer Region. Suchtme-dizin, 6 (1), 22-31.Petersen, K. U., Thomasius, R. (2007). AuSWIrkun-gen von cannabiskonsum und -missbrauch -Eine Expertise zu gesundheitlichen und psycho-sozialen Folgen. Ein Systematisches Review derInternational publizierten Studien von 1996 -2006. Pabst Science Publlshers.Simon, R., Sonntag, D., Bühringer, G. & Kraus, L.(2004). Cannabisbezogene Störungen: UmfangBehandlungsbedarf und Behandlungsangebotin Deutschland. München: IFr-lnstitut für Thera-pieforschunQ.eIn verhaltenstherapeutisches Pro[Jramm,welches das Ergebnis einer lan(}jähri[JenForschun[Jsarbeit ist und auf internationa-len Erfahrun[Jen aufbaut. Die WIrksamkeitdes multi-modal an[Jelegten Therapiepro-gramms wurde mittlerweile von unabhän-gi[Jen Forschergruppen in Deutschland be-stäti[Jt. DIe Autoren erläutern zunächst Stö-run[Jsbl/d und Behandlungsansätze undstellen darauf hin das Therapiepro[Jrammmit seinen 27 Bausteinen anschaulich undverständlich dar. Fallbeispiele und die Vor-stellung von Studien zur Wirksamkeit run-den die Publikation ab. Darüber hinaussind aufeiner CD-ROM Arbeitsblätter zu dl-a[Jnostlschen Verfahren, zur Therapiepla-nun[J, zur Verlaufskontrolle und Interven-tion enthalten.Pelchl, }.: Innere Kinder, Täter, Helfer &Co. - fllo-State-Theraple des traumati-slerten Selbst, Stuttgart 2007, ISBN 978-3-608-89047-t, 24,50 €Früh und komplex traumatlsierte Men-schen fühlen sich häufi[J als Nmultiple"Persönlichkeiten. Ihr Selbst zerfällt - be-wusst oder unbewusst - In unterschiedli-che Tel/persönlichkeiten. Der Autor gehtvom Konzept des multidimensionalenSelbst aus und beschreIbt den von Johnund Helen Watkins entwIckelten Ansatzder Ego-State-Therapy. Hierbei [Jeht er dar-auf ein, wie sich trauma-basierte Ego-Sta-tes bI/den und welche Funktion sie haben.beschreibt GrundprinzIpien der Behand-lung und erläutert all[Jemelne und spe-zielle Behandlun[Jstechnlken dieser The-rapieform.FachbelträQeSonntaQ, D., Bauer, C & HelIwich, A.K. (2006).Deutsche SuchthIlfestatistik 2005 für ambulanteEinrichtungen. Sucht, 52, Sonderheft 1, 7-43.Sydow, K. von, Lieb, R., Pfister, H., Höfler M.,SonntaQ, H. & Witlchen, H.-U. (2001). The naturalcourse of cannabis use, abuse, and dependenceover four years: a lonQitudinal community studyof adolescents and younQ adults. Drug and Alco-hol Dependence 64, 347-361.Wi.tlchen, H.-U., Sydow, K. von, Lieb, R., Zimmer-mann, P. & die Mitarbeiter der ANEPSA-Gruppe(2003). Sonderbericht über den ProJektverbund.Analytical Epidemlology of Substance Abuse«(ANEPSA). München: Max-Planck-Institut für Psy-chiatrie.Zimmermann, P., Mühlig, SI., SonntaQ, D., Büh-rinQer, G. & Witlchen, H.-U. (20P4). Review onpsychotherapeutic interventions for cannabisdisorders. Sucht, 50(5), 334-342.KorresponzaddresseDr. Eva Hoch, Leitun[J der CANDIS-Projekt-[JruppeInstitut für Klinische Psycholo[Jie undPsychotherapIeChemnitzer Str. 46, 07787 DresdenTel.: 0351/463-36592, Fax: 0351/463-36984E-mail: hoch@psycholo[Jie.tu-dresden.deSalameh, W. A.: Humor in derlntegratl-ven Kurzzelttherapie - Ein InteraktivesÜbungsbuch, Stuttllart 2007, ISBN 978-3-608-93754-1,24,50 €Im Rahmen der integrativen Kurzzeit-Psychotherapie verwendet der Autor eineFülle von humorIstischen Material, das so-zusagen die Funktion eines psychodyna-mischen Katalysators erfüllen soll. In sie-ben Schritten wird das [Jesamte Spektrumder humortherapeutischen Interventions-möglichkeiten vor[Jestellt. Jeder einzelneSchritt besteht dabei aus Lem- und Praxis-elementen sowie interaktiven Übungen.59

Gezielte Behandlung von Cannabisstörungen - Das modulare, kognitiv-behaviorale Entwöhnungsprogramm "CANDIS"

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