喉頭原発の神経内分泌腫瘍は比較的稀な疾患で、治療後早期にリンパ節転移、遠隔転移をきたしやすいため、長期の経過を経て再発や転移した例は報告が少ない。今回われわれは喉頭蓋に発生した神経内分泌腫瘍が外科的治療後9年経過し原発再発、肺転移をきたしたと考えられた症例を経験したので報告する。症例は65歳女性で、咽頭痛を訴え2002年2月に当科を受診した。喉頭蓋に腫瘤性病変を認めたため、2003年5月に腫瘍摘出術を施行した。病理組織学的診断は神経内分泌腫瘍の非定型カルチノイドであった。2003年6月に拡大切除のため頸部外切開にて喉頭蓋部分切除術を施行し、その後9年間経過観察していたが再発、転移はなく経過した。2012年6月に喉頭蓋に腫瘤を認め、また胸部造影CTでは両肺野に多発肺結節が散在しており肺転移を疑った。(著者抄録

三邉 武幸

下鑪 裕子

中村 泰介

五味渕 寛

小倉 千佳

小林 斉

嶋根 俊和

川口 顕一朗

徳留 卓俊

楯 玄秀

河村 陽二郎

Showa University Academic Resource Repository / 昭和大学学術業績リポジトリ

38昭和学士会誌　第73巻　第 1号〔 38-42頁，2013〕初回治療より9年後に再発転移が疑われた 喉頭原発神経内分泌腫瘍の 1例昭和大学藤が丘病院耳鼻咽喉科徳留 卓俊 嶋根 俊和 小倉 千佳 川口顕一朗 河村陽二郎 下鑪 裕子 中村 泰介 五味渕 寛 小 林 斉三邉 武幸昭和大学藤が丘病院病院病理科楯 玄 秀要約：喉頭原発の神経内分泌腫瘍は比較的稀な疾患で，治療後早期にリンパ節転移，遠隔転移をきたしやすいため，長期の経過を経て再発や転移した例は報告が少ない．今回われわれは喉頭蓋に発生した神経内分泌腫瘍が外科的治療後 9年経過し原発再発，肺転移をきたしたと考えられた症例を経験したので報告する．症例は 65 歳女性で，咽頭痛を訴え 2002 年 2 月に当科を受診した．喉頭蓋に腫瘤性病変を認めたため，2003 年 5 月に腫瘍摘出術を施行した．病理組織学的診断は神経内分泌腫瘍の非定型カルチノイドであった．2003 年 6 月に拡大切除のため頸部外切開にて喉頭蓋部分切除術を施行し，その後 9年間経過観察していたが再発，転移はなく経過した．2012 年 6 月に喉頭蓋に腫瘤を認め，また胸部造影 CTでは両肺野に多発肺結節が散在しており肺転移を疑った．キーワード：喉頭，神経内分泌腫瘍，非定型カルチノイド，再発，遠隔転移　喉頭に発生する悪性腫瘍は組織学的に 90％以上が扁平上皮癌であり，喉頭原発の神経内分泌腫瘍は非常に珍しい．なかでも非定型カルチノイドは悪性度が高く，治療後早期にリンパ節転移，遠隔転移をきたしやすく1），長期の経過を経て再発や転移した例は報告が少ない．今回われわれは喉頭蓋に発生した神経内分泌腫瘍が外科的治療後 9年経過し原発再発，肺転移したと考えられた症例を経験したので文献的考察を加えて報告する．症 例　症例：65 歳，女性．　主訴：咽頭痛．　既往歴：家族歴：特記事項なし．　現病歴：2002 年 2月，咽頭痛のため当科を受診した．喉頭ファイバーにて喉頭蓋に 1 cm程の暗赤色の腫瘤性病変を認めた．喉頭蓋嚢胞を疑い経過観察していたが痛みが続き，腫瘤性病変の増大を認めたため（Fig. 1），2003 年 5 月に喉頭微細手術を行い腫瘍を摘出した．病理組織学的検査では，表層は正常上皮であり，間質は浮腫状，腫瘍は蜂巣状に増殖しており，脈管侵襲や壊死像は認めなかった（Fig. 2-1）．充実性腫瘍でロゼット形成ははっきりしないが，一部崩れたロゼット様の構造を認めた（Fig. 2-2）．また核分裂像を認め，核分裂像数は 4/10HPFd であった（Fig. 2-3）．免疫組織染色では chromogranin Aと NSE が陽性，synaptophysin も弱陽性であった（Fig. 2-4～5）．Ki-67 指数は約 1％であった（Fig. 2-6）．以上より神経内分泌腫瘍の非定型カルチノイドと診断した．カルチノイド症状である皮膚紅潮発作，気管支喘息発作，下痢，右心不全等は認めなかった．上記と診断したため拡大切除が必要と考え，十分なインフォームドコンセントのもと，2003年 6 月に頸部外切開にて喉頭蓋部分切除術を施行した（pT1N0M0）．その後 9年間経過観察していたが再発，転移はなく経過した．症例報告喉頭神経内分泌腫瘍の 1例39　2012 年 5 月にのどの違和感があり，喉頭ファイバーで喉頭蓋に粘膜下出血様の所見を認めた．腫瘍性病変はなかったため経過見ていたが，6月に咽頭痛を訴え受診した．　喉頭所見：喉頭ファイバーでは，喉頭蓋に腫瘍の再発と考えられる腫瘤を認めた（Fig. 3）．　画像所見：胸部造影CTでは両肺野に多発肺結節が散在しており肺転移を疑った（Fig. 4）．　経過：喉頭蓋の腫瘍の増大，初発時の所見と類似，局所再発，遠隔転移をきたしやすいという神経内分泌腫瘍の特徴から，喉頭原発神経内分泌腫瘍の再発，遠隔転移と考え，PET-CT，生検を予定したが患者のこれ以上の治療希望がなく経過観察となった．考 察　2005年のWHO分類2）において喉頭の神経内分泌腫瘍は上皮由来ではⅠ：定型的カルチノイド（typical car-ci noid tumors），Ⅱ：非定型的カルチノイド（atypi cal carcinoid tumors），Ⅲ：小細胞癌（small cell neuro-endocrine）と神経由来ではⅠ：傍神経節細胞腫（para-gangliomas）に分類される．喉頭原発の非定型的カルチノイドは極めて稀であり，Ferlitoら3）は喉頭癌の2052 例に1例の割合で存在すると報告している．蝦原ら4）は喉頭のなかでの発生部位は96％の症例が声門上に発生し，その内訳は披裂部，仮声帯，喉頭蓋の順に多いと報告している．　病理組織学的所見として Batsakisら5）は非定型カルチノイドは定型カルチノイドに比べて，腫瘍細胞のN/C比が高く，多形性が認められ，核の異型性，濃染性が強く，腫瘍細胞の層状，ロゼット形成が認めにくいとしているが，実際は病理組織学的診断が困難なのが現状である．そこで診断の向上には，特殊染色であるGrimelius 染色やFrontana-Masson 染色，免疫組織染色のcytokeratin，NSE（neuron spe-cific enolase），chromogranin A，Synaptophysin，さらには電子顕微鏡による神経内分泌顆粒の検索などが補助診断として用いられている．また 2010 年WHO分類では核分裂像とKi-67 指数によって，神経内分泌腫瘍（Grade1，Grade2）と神経内分泌癌の 3段階に分類された．自験例は定型カルチノイドに認められるロゼット形成ははっきり認めず，明らかな核分裂像を認めるため，非定型カルチノイドと診断し，2010 年のWHO分類では Grade2 に分類される．　治療として化学療法，放射線療法は無効であり手術療法が第一選択となる．化学療法はこれまでにcarboplatin と放射線治療併用のT1N0 例があるが10 か月後に再発し原病死している6）．また放射線療法は 86％が無効であると報告がある4）．手術はこれまでに腫瘍摘出術，部分切除術，喉頭全摘出術が行われているが，喉頭機能を温存しQOLを考慮しつつ再発をなくすには，外切開による十分な安全域をつけた部分切除術が適応となる例が多いと考えられている．自験例も十分なインフォームドコンセントのもとQOLを考慮し，外切開により喉頭蓋部分切除術を施行しているが局所再発，遠隔転移が疑われた．　予後に関してはwoodruﬀらの報告7）によると，頸部リンパ節転移が 43％，遠隔転移が 44％に発生し5年生存率は 48％，10 年生存率 30％であり，長期的にみると予後不良である．宇和らの報告8）によると，わが国で喉頭非定型カルチノイドと診断された17 例の症例で，再発形式に関しては遠隔転移が 9例（53％）と最も多く，頸部リンパ節転移が 7 例（41.2％），原発巣再発は 4 例（23.5％）であり，そのうちほとんどが 5年以内に再発している．長期経過後の局所再発としては，宇和ら8）が喉頭原発の非定型カルチノイドに対して放射線療法後 8年後に同部位に再発し，喉頭全摘出術を施行したがその後も再発を繰り返している症例を報告している．また坂本ら9）は治療後より 11 年の経過のなかで局所再発Fig. 1　The epiglottis tumor （primary）.徳 留 卓 俊・ほか40Fig. 21： Epithelium normal as for the outer layer. Letter of stroma edema.Tumors multiply into a honeycomb form.No vessel invasion, no necrosis.2：Rosette-like structure.3：Nuclear ﬁssion image.4：chromogranin A （＋）.5：synaptophysin （＋）.6：Ki-67（＋）.喉頭神経内分泌腫瘍の 1例41や遠隔転移を繰り返し原病死した症例を報告している．自験例では喉頭蓋部分切除術施行後 9年後に喉頭蓋への再発と肺転移が疑われた．喉頭非定型カルチノイドは治療後早期に再発転移をきたすことが多いが，長期経過の後に再発する症例も想定し治療後長期間の観察が必要であると考えられた．文　　献1） Soga J. Carcinoids and their variant endocrino-mas. An analysis of 11842 reported cases. J Exp Clin Cancer Res. 2003;22:517-530.2） Barnes L. Neuroendocrine tumors. In Barnes L, Eveson J, Reichart P, et al. eds. Pathology and genetics of head and neck tumors. Lyon; IARC Press; 2005. pp135-139.3） Ferlito A. Histological classification of larynx and hypopharynx cancers and their clinical implications. Pathologic aspects of 2052 malig-nant neoplasms diagnosed at the ORL depart-ment of Padua University from 1966 to 1976. Acta Otolaryngol Suppl. 1976;342:1-88.4） 蝦原康宏，鎌田信悦，川端一嘉，ほか．喉頭非定型カルチノイドの 2例　本邦報告例と原発巣治療法について．耳鼻臨床．2005;98:563-570．5） Batsakis JG, el-Naggar AK, Luna MA. Neuro-endocrine tumors of the larynx. Ann Oto Rhi-nol Laryngol. 1992;101:710-714.6） 佐伯忠彦，小林丈二，脇坂浩之，ほか．喉頭に原発した神経内分泌癌の2例．耳鼻・頭頸外科．1997;69:126-131．7） Woodruﬀ JM, Senie RT. Atipical carcinoid tu-mor of the larynx. A critical review of the lit-erature. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 1991;53:194-209.8） 宇和伸浩，吉野邦俊，藤井　隆，ほか．長期経過後再発をきたした喉頭非定型カルチノイドの2例．耳鼻・頭頸外科．2011;83:953-957．9） 坂本　守，山下公一，村田英之，ほか．11 年の長期経過をたどった喉頭カルチノイドの1症例．耳鼻・頭頸外科．1997;69:132-136．Fig. 3　Recurrence of the epiglottis tumor.Fig. 4　 Pulmonary contrast-enhanced computed tomography showed multiple nodules in both lung ﬁelds.徳 留 卓 俊・ほか42SUSPECTED LOCAL RECURRENCE AND METASTASIS OF PRIMARY NEUROENDOCRINE CARCINOMA OF THE LARYNXNINE YEARS AFTER INITIAL TREATMENTTakatoshi TOKUDOME, Toshikazu SHIMANE, Chika OGURA, Kenichiro KAWAGUCHI, Yojiro KAWAMURA, Yuko SHIMOTATARA, Taisuke NAKAMURA, Hiroshi GOMIBUCHI, Sei KOBAYASHI and Takeyuki SANBEDepartment of Otorhinolaryngology, Showa University Fujigaoka HospitalGenshu TATEDepartment of Pathology, Showa University Fujigaoka Hospital　Abstract 　　 Primary neuroendocrine carcinoma of the larynx is a relatively rare disease, and lymph node and distant metastases are often found in its early stages.  Therefore, few cases of recurrence and/or metastasis following a long disease-free interval have been reported.  Here, we report a case of sus-pected local recurrence and pulmonary metastasis of primary neuroendocrine carcinoma of the epiglottis nine years after initial surgical treatment.  A 65-year-old female with throat pain visited our department in February 2002.  A mass lesion was found in the epiglottis, and tumorectomy was performed in May 2003.  In June 2003, since histopathological ﬁndings indicated atypical carcinoid-type neuroendocrine car-cinoma, partial epiglottectomy by a cervical incision was performed to remove an extended area.  Follow-up revealed no recurrence or metastases for nine years.  However, a tumor was detected in June 2012, and pulmonary metastasis was suspected based on pulmonary contrast-enhanced computed tomography which showed multiple nodules in both lung ﬁelds.Key words : larynx, neuroendocrine carcinoma, atypical carcinoid, recurrence, distant metastasis〔受付：12 月 14 日，受理：12 月 27 日，2012〕

初回治療より9年後に再発転移が疑われた喉頭原発神経内分泌腫瘍の1例

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