重症下肢虚血(critical limb ischemia)に伴う壊死組織を外科的にデブリードマンすると、時として創縁の正常皮膚にまで壊死が広がることが指摘されており、安易な外科的デブリードマンには警鐘がならされている。しかし、どの程度の血流があれば、壊死を拡大させることなく外科的デブリードマンが可能かに関する客観的指標は、これまで示されていない。本研究の目的は、虚血創に対する外科的デブリードマンを施行した際、創縁の壊死拡大と皮膚灌流圧skin perfusion pressure(以下SPP)値との関連を評価することである。2006年1月から2012年12月までの間、SPP値が40mmHg以下の虚血創に対して外科的デブリードマンを施行しえた患者を後方視的研究の対象とした。壊死の拡大の有無は、カルテ記載もしくは創部の写真をみて判断した。外科的デブリードマン後、創縁の壊死が拡がった群(necrosis group)と拡がらなかった群(non-necrosis group)に分けてROC曲線を作成し、cut-off pointを求めた。48症例54創部がこの研究の対象となり、その内訳はnecrosis groupは17症例19創部(35.2%)、non-necrosis groupは31症例35創部(64.8%)であった。全症例の平均SPP値は24.3mmHgであり、necrosis group(20.0±7.5mmHg)とnon-necrosis group(27.7±6.3mmHg)との間に有意差が認められた(p-value=0.008)。またSPP20mmHg以下では、感度63%、特異度85%、尤度比4.5となり、ROC曲線で最も左上方に近づく値を取った。これにより虚血創に対する外科的デブリードマン施行後に、壊死が拡大するcut-off pointはSPP値20mmHgとするのが妥当と考えられた。すなわち、SPP値20mmHg以下で外科的デブリードマンを施行した際、健常皮膚にまで壊死が拡大する可能性が高いと考えられた。(著者抄録

葛西 嘉亮

角谷 徳芳

鈴木 洋

Showa University Academic Resource Repository / 昭和大学学術業績リポジトリ

354昭和学士会誌　第74巻　第 3号〔 354-358頁，2014〕Skin Perfusion Pressure を用いた虚血創に対する 外科的デブリードマンの適応に関する指標昭和大学藤が丘病院形成外科葛西　嘉亮＊ 角谷　徳芳昭和大学藤が丘病院循環器内科 鈴 木 　洋抄録：重症下肢虚血（critical limb ischemia）に伴う壊死組織を外科的にデブリードマンすると，時として創縁の正常皮膚にまで壊死が広がることが指摘されており，安易な外科的デブリードマンには警鐘がならされている．しかし，どの程度の血流があれば，壊死を拡大させることなく外科的デブリードマンが可能かに関する客観的指標は，これまで示されていない．本研究の目的は，虚血創に対する外科的デブリードマンを施行した際，創縁の壊死拡大と皮膚灌流圧 skin perfusion pressure（以下 SPP）値との関連を評価することである．2006 年 1 月から 2012 年 12 月までの間，SPP 値が 40 mmHg以下の虚血創に対して外科的デブリードマンを施行しえた患者を後方視的研究の対象とした．壊死の拡大の有無は，カルテ記載もしくは創部の写真をみて判断した．外科的デブリードマン後，創縁の壊死が拡がった群（necrosis group）と拡がらなかった群（non-necrosis group）に分けてROC曲線を作成し，cut-oﬀ point を求めた．48症例54創部がこの研究の対象となり，その内訳はnecrosis groupは17症例19創部（35.2％），non-necrosis group は 31 症例 35 創部（64.8％）であった．全症例の平均 SPP値は 24.3 mmHgであり，necrosis group（20.0±7.5 mmHg）とnon-necrosis group（27.7±6.3 mmHg）との間に有意差が認められた（p-value＝0.008）．また SPP20 mmHg 以下では，感度 63％，特異度85％，尤度比 4.5 となり，ROC曲線で最も左上方に近づく値を取った．これにより虚血創に対する外科的デブリードマン施行後に，壊死が拡大する cut-oﬀ point は SPP 値 20 mmHgとするのが妥当と考えられた．すなわち，SPP 値 20 mmHg以下で外科的デブリードマンを施行した際，健常皮膚にまで壊死が拡大する可能性が高いと考えられた．キーワード：skin perfusion pressure，SPP，CLI，重症下肢虚血，デブリードマン　足の末梢動脈疾患を抱えた患者は，現在，欧米とともに本邦でも増加傾向にある1，2）．特に，安静時疼痛や潰瘍，壊疽を伴う場合は，重症下肢虚血と考えられ，治療に難渋する．創傷を治癒に向かわせるためには，壊死組織のデブリードマンは重要な治療の1つである．一方，重症下肢虚血に伴う虚血創に対する外科的デブリードマンは，健常皮膚にまで壊死を拡大させる危険性があることが指摘されている3）．現在，局所の血液灌流圧を評価する指標の 1つに，SPP（skin perfusion pressure）がある．SPP 値が40 mmHg以上であれば高い創傷治癒が期待できる4）．しかし，SPP 値が 40 mmHg以下であれば創傷治癒が困難である．その場合，下肢は血行再建が必要となるが，動脈硬化が強く血行再建が不可能な場合は，血流が乏しい条件のままで局所の治療を継続しなければならない．これまで，SPP 値 40 mmHg 以下の虚血創において，外科的デブリードマンを施行した際，壊死の拡大をみる血液灌流圧を明確に示した研究はない．本研究はその値を探ることが目的である．研 究 方 法　この研究は，われわれの施設の臨床試験審査委員会で承認を得た．われわれは 2006 年 1 月から 2012年 12 月に昭和大学藤が丘病院を受診し，下肢末梢動脈疾患を疑い当院生理機能室で SPP 値を測定した 492 人 667 肢を後方視的研究の母集団とし，この原　　著＊責任著者虚血創に対するデブリードマンの指標355中から SPP値 40 mmHg以下の潰瘍もしくは壊疽を有し，外科的デブリードマンを施行した症例を研究対象とした．経過観察ができなかった症例，記載が不明瞭な症例は除外した．　SPP 値の測定には，LASERDOPP PV2000（カネカメディックス）を使用した．これはレーザードプラーによって血流を観察する装置である．創部の中枢側に血圧カフを装着し，収縮期血圧より20 mmHg高くカフを膨らませ装着部の血流を停止させた後，カフを10 mmHgずつ緩め，50 mmHgに低下した後はさらに 5mmHgごとに緩め，血流が再開し，レーザードップラーの出力が増加した所をSPP値として評価する．外科的デブリードマンはメスもしくは鋭匙で行い，対象として，切開する範囲が壊死組織と健常皮膚の境界部を超えない症例を選択した．デブリードマン後の創部は，すべての症例で軟膏もしくはクリームを使用して湿潤環境を維持するよう被覆した．　診療録を用い，2週間以内に創部が壊死した症例をnecrosis group，壊死しなかった症例をnon-necrosis groupとし，2群間比較を行い，患者の年齢，糖尿病罹患率，透析導入率，SPP値，アルブミン値，総リンパ球数を検討した．統計解析はWindows 版 JMP 11.0を使用し，計量データに対してはStudent’s t testを，疾患罹患率に対しては chi square test を行った．同一患者で両足が研究対象になった患者では，どちらか一方が壊死していれば SPP値以外の項目においては necrosis group に含めて検討した．また，necrosis groupと non-necrosis group の間で適正なSPP 値の cut-oﬀ point を評価するために receiver operating characteristic（ROC）曲線を使用した．結 果　SPP 値 40 mmHg 以下で外科的デブリードマンを施行した患者は 59 症例 66 創部であった．経過観察できなかった 4症例 4創部および記載不明な 7症例8 創部は除外し，48 症例 54 創部を今回の研究に登録した．このうちnecrosis group は 17 症例 19 創部（35.2％）で，non-necrosis group は 31 症例 35 創部（64.8％）であった．全対象患者の平均年齢は 75.7 歳で，男性 31名，女性 17名であった．necrosis groupは平均年齢73.5 歳で，男性10名，女性7名であり，non-necrosis groupは平均年齢76.9歳で，男性21名，女性 10 名であった．壊死の部位は，necrosis groupでは足部（53％）に多く，non-necrosis group では足趾（74.1％）に多く認めた（表 1）．糖尿病患者は，necrosis group で 15 症 例（88.2％），non-necrosis group で 25 症例（80.6％）に認めた．透析患者は，それぞれ 11 症例（64.7％）および 13 症例（41.9％）に認められ，有病率は chi square test により双方ともに有意差は認められなかった．SPP値に関しては，necrosis group で 20.0 ± 7.5 mmHg，non-necrosis group で 27.7 ± 6.3 mmHg となり，これらの間で有意差を認めた（p＝0.008）．栄養状態を示すアルブミン値および総リンパ球数に関しては，両群間で有意差はなかった（表 2）．また，40 mmHg 以下での各 SPP 値において感度，特異度を算出しROC曲線を描いたところ，SPP 値 20 mmHg が適正な cut-oﬀ point と示された．（感度 63％，特異度 86％，尤度比 4.5）（表 3，図 1，2）考 察　足の末梢動脈疾患の中で，安静時疼痛や潰瘍，壊疽を伴うものは重症下肢虚血と考えられ，初期の治療でも 25％の患者で切断術が必要となり，治療後も高い死亡率が示されている2）．また大切断を行うことによってさらに死亡率も高くなる5）．患者の予後改善や日常活動動作を維持するためには救肢が望ましいが，血流の乏しい条件の下で，創傷を治癒に向かわせるためには繊細な創傷管理が必要である．創傷治癒を促進させるためには，外科的デブリードマンは重要な手段の 1つである．ただし，重症下肢虚血に伴う虚血創に対して行う外科的デブリードマンには以下の点で警鐘がならされている．それは，虚血創に行うデブリードマンには，創縁の健常な皮膚にまで壊死が広がる可能性が存在することである．表 1　両群における虚血創の部位necrosis groupn ＝ 19 創部non-necrosis groupn ＝ 35 創部足趾  6 創部（32％） 26 創部 （74％）足部 10 創部（53％）  4 創部（11％）踵部  1 創部（5％）  1 創部（3％）下腿部  1 創部（5％）  3 創部（9％）大腿部  1 創部（5％）  1 創部（3％）葛　西　嘉　亮・ほか356壊死を生じる原因は明確に示されていないが，デブリードマン後の創部乾燥を指摘する報告もある．しかし，デブリードマン後に創部の湿潤環境を維持しても壊死を生じることがある．重症下肢虚血をもつ患者には，血管内皮細胞障害や血液流動学的異常によって起こる微小灌流障害が認められ，プロスタサイクリン（PGI2），一酸化窒素（NO），エンドセリンなどの血管拡張因子の機能障害も壊死拡大に関連していると考えられる2，6-8）．一般的には，血管バイパス術やステント挿入などで血行再建を行い，これら局所の環境を改善してから，デブリードマンを行うことが推奨されている2，3）．しかし，動脈硬化が強く，血行再建自体が困難な症例も存在する．そのような状態の患者においては，大切断を行う場合もあるが，同意が得られにくい症例や大切断後の高い死亡率も報告されている．虚血創に対する治療に関しては，局所の血行を評価し慎重に治療方針を選択しなければならない．血行を評価する方法には，ABI（ankle brachial index），TcPO2（transcutaneous oxygen pressure），下肢動脈エコー，SPPなどがある2，9-12）．その中で，創部近傍の血液灌流圧を評価するものにTcPO2 や SPP がある．われわれは，SPPの方がTcPO2より測定が簡便であり，測定値に局所の浮腫の影響も受けないためSPPを血液灌流圧評価の第一選択としている13）．下肢灌流圧が 40 mmHg以下の創傷に対して，現在，局所にどの程度の血行があれば外科的デブリードマンが可能であるかについての指標はない．今回の研究では，SPP値 20 mmHg以下で外科的デブリードマンを施行した際，高率に創周囲に壊死が拡大する可能性が示された．necrosis groupと non-necrosis group間で年齢，糖尿病罹患率，透析導入率に有意差はなく，創傷治癒に密接に関連があるアルブミン値や総リンパ球数にも有意差はなかったことから，壊死した原因に局所血液灌流圧が深くかかわっていると考えられた14）．本研究より，SPP 値が 25 mmHg 以上の創傷であれば，外科的デブリードマンを施行しても，局所の創傷治癒を改善させることが可能であると考えられる．一方，表 2　両群における解析データnecrosis groupn＝19創部（17症例）non-necrosis groupn＝35創部（31症例）p-value年齢＊ 73.5 ± 9.8 76.9 ± 8.1 0.211糖尿病患者＊＊ 15（88.2％） 25（80.6％） 0.694透析患者＊＊ 11（64.7％） 13（41.9％） 0.131総リンパ球数（/µl）＊ 1197 ± 394 1308 ± 509 0.896アルブミン値（g/dl）＊  3.0 ± 0.5  3.1 ± 0.7 0.610SPP（mmHg）＊ 20.0 ± 7.5 27.9 ± 6.3 0.008SPP : skin perfusion pressure＊Student’s t-test  ＊＊Chi-square test表 3　各閾値における予測値閾値（SPP） 感度（％） 特異度（％） 陽性予測値（％） 陰性予測値（％） 尤度比35 mmHg≧ 100  6 37 100 1.130 mmHg≧ 100 17 40 100 1.225 mmHg≧  73 46 42  76 1.420 mmHg≧  63 86 71  81 4.515 mmHg≧  37 91 70  73 4.1SPP : skin perfusion pressure虚血創に対するデブリードマンの指標357SPP 値が 20 mmHg以下であれば，局所の創傷治癒は困難であり，切断術の適応も検討される．　この研究は後方視的研究デザインであり，症例数も少ない．今後は，更に大規模かつ，コントロールされた研究が望ましい．しかし，渉猟した限り，本研究は虚血創に対する外科的デブリードマンとSPP値の関連を検討した最初の研究であり，外科的デブリードマンの適応に関する一つの指標として，今後の重症下肢虚血診療の一助になるものと考える．謝辞　本論文執筆にあたり，昭和大学藤が丘病院形成外科伊藤芳憲客員教授にご指導いただきました．深謝いたします．また膨大なデータを整理，保存していただいた昭和大学藤が丘病院生理機能室技師の皆様に厚くお礼申し上げます．利益相反　本研究に関し開示すべき利益相反はない．文　　献1） 重松　宏．疫学　わが国の末梢動脈閉塞症の疫学．医の歩み．2013;245:1129-1134．2） Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, et al. In-ter-society consensus for the management of peripheral arterial disease （TASCⅡ）. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007;33 Suppl 1:S1-S75.3） Steed DL. Debridement. Am J Surg. 2004; 187:71S-74S.4） Castronuovo JJ Jr, Adera HM, Smiell JM, et al. Skin perfusion pressure measurement is valu-able in the diagnosis of critical limb ischemia. J Vasc Surg. 1997;26:629-637.5） Aulivola B, Hile CN, Hamdan AD, et al. Major lower extremity amputation: outcome of a modern series. Arch Surg. 2004;139:395-399.6） Pollock JS, Webb W, Callaway D, et al. Nitric oxide synthase isoform expression in a porcine model of granulation tissue formation. Surgery. 2001;129:341-350.7） Kane AJ, Barker JE, Mithchell GM, et al. In-ducible nitric oxide synthase（iNOS）activity promotes ischaemic skin flap survival. Br J Pharmacol. 2001;132:1631-1638.8） Schwentker A, Billiar TR. Nitric oxide and wound repair. Surg Clin North Am. 2003;83: 521-530.9） Hafner J, Schaad I, Schneider E, et al. 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The purpose of this study was to determine how the spread of necrosis at the wound margin is related to skin perfusion pressure （SPP） when an isch-emic wound is surgically debrided.  Here we retrospectively investigated 48 patients with 54 ischemic wounds and SPP ≤ 40 mmHg who underwent surgical debridement between January 2006 and December 2012.  Spread of necrosis was diagnosed based on notes in medical records or photographs of the wound. Patients were divided into two groups: a group where necrosis spread to the wound margin after surgical debridement （necrosis group; 17 patients with 19 ischemic wounds, 35.2％） and a group with no spread （non-necrosis group; 31 patients with 35 ischemic wounds, 64.8％）.  A receiver operating characteristic curve was produced, and cutoﬀ points were calculated.  The mean SPP was 24.3 mmHg; it diﬀered signiﬁ-cantly between the necrosis group and the non-necrosis group （p＝0.008）.  At SPP ≤ 20 mmHg, the sensi-tivity was 63％, the speciﬁcity was 85％, and the likelihood ratio was 4.5.  These values approached the up-per left corner of the ROC curve, indicating 20 mmHg as a valid cutoﬀ point for using SPP to determine whether surgical debridement of an ischemic wound will cause necrosis to spread.  Taken together, it is highly likely that the area of necrotic tissue will increase after surgical debridement if SPP is ≤ 20 mmHg.Key words :  skin perfusion pressure, SPP, critical limb ischemia, CLI, debridement〔受付：3月 25 日，受理：4月 30 日，2014〕

Skin Perfusion Pressureを用いた虚血創に対する外科的デブリードマンの適応に関する指標

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