1型糖尿病（T1DM）では初診時に9割に多飲多尿，5割に体重減少を認めるといわれているが，幼児1型糖尿病は非特異的な症状を呈する場合が多く，診断までに時間がかかることがある．われわれは体重増加不良を契機に診断された幼児1型糖尿病を経験した．症例は1歳6か月の女児．健診で体重増加不良を指摘され1歳8か月の時点で体重減少に加えて多飲を認めたにもかかわらず経過観察とされ，1歳10か月時点で糖尿病と診断された．診断時には高浸透圧高血糖（HHS）の状態であった．成長期における原因のはっきりしない体重増加不良を認めた場合には1型糖尿病を念頭におき，丁寧な問診を行い，積極的な血糖測定を行う必要がある

児玉 雅彦

小川 玲

磯山 恵一

藤本 陽子

Showa University Academic Resource Repository / 昭和大学学術業績リポジトリ

378昭和学士会誌　第78巻　第 4号〔 378-382頁，2018〕体重増加不良を契機に診断された 幼児 1 型糖尿病の 1 例昭和大学藤が丘病院小児科小 川 　玲＊ 児玉　雅彦藤本　陽子 磯山　恵一抄録：1 型糖尿病（T1DM）では初診時に 9 割に多飲多尿，5 割に体重減少を認めるといわれているが，幼児 1 型糖尿病は非特異的な症状を呈する場合が多く，診断までに時間がかかることがある．われわれは体重増加不良を契機に診断された幼児 1 型糖尿病を経験した．症例は 1歳 6 か月の女児．健診で体重増加不良を指摘され 1 歳 8 か月の時点で体重減少に加えて多飲を認めたにもかかわらず経過観察とされ，1 歳 10 か月時点で糖尿病と診断された．診断時には高浸透圧高血糖（HHS）の状態であった．成長期における原因のはっきりしない体重増加不良を認めた場合には 1 型糖尿病を念頭におき，丁寧な問診を行い，積極的な血糖測定を行う必要がある．キーワード：体重増加不良，1 型糖尿病は じ め に　Type 1 diabetes mellitus （T1DM）では多彩な症状を呈するため，T1DM である可能性を考慮しなければ，古典的な症状の有無にかかわらず，診断が遅れることがある1）．乳幼児での 1 型糖尿病の発症頻度は全体の約 20％と低く2），非特異的な症状を呈する場合が多く診断が遅れることが多い2）．このため早期診断が困難であり，重症化してから発見される割合が非常に高い．特に 2 歳未満では 7 割が糖尿病性ケトアシドーシス（diabetic ketoacidosis, DKA）で発見されるといわれている2）．今回 1 歳 10 か月時に体重増加不良を契機に診断された T1DM の 1 例を経験したので報告する．症　　例　症例：1 歳 10 か月，女児．　主訴：体重増加不良．　周産歴：既往帝王切開のため在胎週数 37 週 3 日，予定帝王切開で出生．出生体重 2,706 g．　家族歴：同胞の姉に両側性難聴認がある．糖尿病の家族歴はない．　発達歴：1 歳健診まで異常の指摘はなかった．　現病歴：1 歳 6 か月健診で体重増加不良を指摘され，保健福祉センターで経過観察となっていた．1歳 8 か月頃から自宅でも外出先でもすぐに水道の水を飲もうとするといった多飲が疑われる症状を認めたが，夏季であったため家族は異常であるとは思っていなかった．また同時期から機嫌の悪さが目立つようになっていた．その後の健診でも体重増加不良は継続していたが経過観察となっていた．1 歳 10か月時点で常に横になろうとするなど普段では見られない行動も認めたため母の判断で予定よりも早く保健福祉センターを受診した．その際 1 日 3 回の幼児食に加えて 1 日 2 回の間食をしいることが確認された．年齢相当以上の食事を摂取していたにもかかわらず体重減少が出現し低身長（図 1）も認められていたため，精査加療を目的に当院を紹介され受診した．　来院時，不機嫌，常に水分を飲もうとするといった多飲の症状があり体重減少，低身長を認めた．緊急血液検査で高血糖（723 mg/dl）が認められたため，糖尿病を疑い精査加療目的に入院となった．　入院時の身体所見：身長 76 cm（－2.27 SD），体重症例報告＊責任著者幼児 1 型糖尿病の 1 例3797.4 kg（－0.0 SD），Kaup 指数 12.81，体温 35.9℃，脈拍数 128 bpm，呼吸数 26 回 /min，血圧 88/46 mmHg，意識レベル JCS I-0，口腔粘膜・口唇　乾燥なし，皮膚　ツルゴール低下なし，呼吸音清，心雑音なし，腹部平坦軟，肝脾腫なし，神経学的所見異常なし．　入院時の主な検査所見（表 1）：電解質異常を伴う高血糖，高ケトン血症，脂肪酸の上昇を認めた．HbA1c は 14.1％と上昇していた．末梢血液検査では異常所見は認めなかった．血液ガス分析ではアシドーシスは認められなかった．　入院後経過（図 2）：耐糖能低下に伴う高血糖，高浸透圧血症と診断し加療を開始すると共に，確定診断のための検査を提出した．直ちに末梢静脈確保を行い生理的食塩水により脱水補正，電解質補正を行った．高血糖に対しては，入院 3 時間後から速効型インスリン0.05 U/kg/hrで持続投与を開始し，血糖低下に伴いインスリン量，ブドウ糖投与量の調節を行った．血糖・電解質が正常化したことを確認し，入院 24 時間後から経口摂取を開始した．経口摂取開始後，食事摂取量やインスリン必要量の確認をし図 1　成長曲線糖尿病治療開始後に体重増加・身長増加の改善が認められる．表 1　入院時血液検査＜血球検査＞ ＜生化学＞WBC 6,300 /µl Alb 6.7 g/dl アセト酢酸 747 µmol/lRBC 5,340,000 /µl Glu 723 mg/dl 3-ヒドロキシ酪酸 2,934 µmol/lHb 13.2 g/dl BUN 14 mg/dl ケトン体比 0.3Ht 40.2％ Cre 0.16 mg/dl ACTH 7.4 pg/mlPLT 163,000 /µl Na 126 mEq/l コルチゾール 23.6 µg/lCl 89 mEq/l IGF-1 21 ng/ml＜血液ガス分析＞ K 5.9 mEq/l TSH 0.468 µIU/mlpH 7.462 Ca 9.3 mg/dl F-T3 2.37 pg/mlPCO2 29.7 mmHg i-P 4.6 mEq/l F-T4 0.83 ng/dlPO2 35.2 mmHg AST 38 U/lHCO3 20.7 mmol/l ALT 21 U/l ＜糖尿病関連＞BE －2.2 mmol LDH 293 U/l HbA1c 14.1 mg/dlALP 822 U/l CPR 血清 0.11 ng/ml＜尿検査＞ T-Cho 189 mg/dl インスリン 1.1 µU/mlpH 5 HDL-C 42 mg/dl 抗 GAD 抗体 39.4 U/ml比重 1.047 TG 740 mg/dl 抗 IA-2 抗体 ＜ 0.4 U/ml糖 ＋4 CK 47 U/lタンパク － CRP ＜ 0.03 mg/dlケトン ＋2 OSM 306 OSM/kg潜血 － NEFA 2.14 mEq/l小　 川　　 玲・ほか380たところ，幼児であり食事摂取量が安定しなかったこと，インスリン必要量が少量であることから入院4日目からインスリン持続皮下注入療法（Continuous Subcutaneous Insulin Infusion, CSII）で血糖管理を行うことを選択した．入院中の血液検査で HbA1c上昇，抗グルタミン酸脱炭酸酵素（Glutamic Acid Decarboxylase, GAD）抗体陽性，血清CPR0.11 ng/ml，血中インスリン 1.1 µU/ml とインスリン分泌低下を認めたため，1 型糖尿病と診断した．家族へカーボカウントによるインスリン量の調節と，シックデイにおけるインスリン投与，低血糖高血糖時の対応についての指導を行い入院 23 日目で退院した．血糖値の改善に伴い，体重増加も認めた（図 1）．体重増加に伴い成長率も改善傾向となり，3 歳 3 か月時点で身長 87.3 cm（－1.9 SD）まで改善が見られた．現在退院 520 日であるが，HbA1c6.7 ～ 7.6％程度でコントロールできている．なお，遺伝子学的な検索は家族の承諾が得られず実施し得なかった．考　　察　体重増加不良を指摘され診断までに約 4 か月を経過した T1DM の幼児例を報告した．2 歳未満のT1DM では，診断の遅れから約 7 割が DKA の状態で発見されるといわれている2）（表 2）．また，初発1 型糖尿病患児において初診から診断までに 24 時間以上要した場合，DKA の発症率が 5.5 倍に上昇するといわれる1）．本症例では検査上は高血糖高浸透圧症候群（hyperosmolar hyperglycemic syndrome, HHS）であり，さらに受診が遅ければ DKA に進展していた可能性が高いと考えられた．　T1DM で診断が遅れる原因として，主な症状が非特異的であることが挙げられる3）．特に 2 歳未満の T1DM では，活気不良や不機嫌，体重減少があっても多飲，多尿が目立たない場合があると報告されている3，4）．自験例でも，注意深い問診聴取によって口渇の訴えが多かったこと（多飲），オムツ交換の頻度が増加し交換時のオムツが重くなっていたこと（多尿）が明らかになったが，家族は夏季であったこともあり異常と考えていなかった．　プライマリケア医における糖尿病の徴候および症状への認識不足に伴う診断の遅れがあることも報告されている5-7）．T1DM の古典的な臨床症状は，多表 2　1 型糖尿病の発症年齢と DKA の割合発症年齢 人数主訴chanced nonDKA DKA ％0  21  2   4 14 701  42  2   9 30 732  55  0  38 15 283  68  2  44 18 284  60  5  35 18 31＜ 5 　 246 11 130 95 405 ≦ 10 286 65 165 47 16  10 ≦ 231 66 114 45 20Matsuura et al ; Pediatr Diabetes2 : 2001（一部改編）図 2　入院後経過幼児 1 型糖尿病の 1 例381飲，多尿，体重減少であり，本症例でも 1 歳 8 か月時にはそれらの兆候が現れていたにもかかわらずその後も診断には日数を要した．生後 6 か月以上の乳幼児で体重減少を来たす疾患のうち，T1DM は生命に関わる重要な疾患として位置づけられている．本症例の体重減少は，初診時の HA1c 値，多飲多尿・不機嫌といった症状の出現から T1DM の発症によるものと考えられた．乳児 T1DM の発症頻度は少ないものの，乳児期における体重増加不良ではT1DM を鑑別疾患として念頭置くこと，詳細な問診の聴取，特異的な症状がない場合でも血糖測定や尿検査が必要であると考えられる．　本症例において診断に遅れがあったものの，DKA への進行前に診断された理由として，経過中にウイルス感染などの T1DM が急速に悪化するような感染症を併発しなかったこと，また治療開始後も少量のインスリンで血糖コントロールができていたことから，症状の進行が緩徐であった可能性が示唆された．このことから本症例は T1DM の中でも緩徐進行 1 型糖尿病（slowly progressive insulin dependent diabetes mellitus, SPIDDM）の可能性が考えられた．SPIDDM の診断基準としては，1）経過のどこかの時点でグルタミン酸脱炭酸酵素（GAD）抗体もしくは膵島細胞抗体（islet cell antibody, ICA）が陽性であり，2）糖尿病の発症（もしくは診断）時，ケトーシスもしくはケトアシドーシスはなく，ただちには高血糖是正のためインスリン療法が必要とならない症例となっている8）．SPIDDM では初期は食事療法・薬物療法による治療が検討されるが，本症例では受診時の血液検査でインスリン分泌は低下しておりインスリン療法が必要と考え初期からインスリン療法を行った．SPIDDM は学校検尿において発見されることが多く，幼児期には定期的な検尿もないため，SPIDDM が見逃されている可能性があると考えられる．本症例では軽度の体重増加不良を異常所見としてとらえ保健センターの乳幼児健診により経過観察中であったこと，通常と異なった不機嫌さや倦怠感を異常と認識し，予定よりも早くに保健福祉センターを受診した母親の意識の高さがあったことで DKA には至らずに早期に治療を開始できたと考えられた．ま と め　体重増加不良を契機に発見に至った幼児 1 型糖尿病を経験した．本症例では体重増加不良を指摘されてから当院受診までに 4 か月を要した．乳幼児で突然の体重増加不良を認めた場合糖尿病の可能性を念頭に置き血糖検査や尿検査を積極的に行う必要性があると考えられた．利益相反　利益相反に関する開示事項はありません．文　　献1） Sundaram PC, Day E, Kirk JM, et al. Delayed diagnosis in type 1 diabetes mellitus. Arch Dis Child. 2009;94:151-152.2） Matsuura N, Yokota Y, Kazahari K, et al. The Japanese study group of insulin therapy for childhood and adolescent diabetes （JSGIT）: initial aims and impact of the family history of type 1 diabetes mellitus in Japanese children. Pediatr Diabetes. 2001;2:160-169.3） 定義，疫学，分類．国際小児思春期糖尿病学会 臨床診療コンセンサスガイドライン2006～ 2008．日小児会誌．2008;112:114-123．4） Lokulo-Sodipe K, Moon RJ, Edge JA, et al. Identifying targets to reduce the incidence of diabetic ketoacidosis at diagnosis of type 1 dia-betes in the UK. Arch Dis Child. 2014;99:438-442.5） Pawlowicz M, Birkholz D, Niedzwiecki M, et al. Difficulties or mistakes in diagnosing type 1 diabetes mellitus in children? The consequences of delayed diagnosis. Pediatr Endocrinol Diabe-tes Metab. 2008;14:7-12.6） Quinn M, Fleischman A, Rosner B, et al. Char-acteristics at diagnosis of type 1 diabetes in children younger than 6 years. J Pediatr. 2006; 148:366-371.7） Usher-Smith JA, Thompson MJ, Zhu H, et al. The pathway to diagnosis of type 1 diabetes in children: a questionnaire study. BMJ Open（Internet）. 2015;5:e006470. （accessed 2017 Sep 19）https://bmjopen.bmj.com/content/5/3/e0064708） 田中昌一郎，大森正幸，栗田卓也，ほか．緩徐進行 1 型糖尿病（SPIDDM）の診断基準（2012） 1 型糖尿病調査研究委員会（緩徐進行 1 型糖尿病分科会）報告．糖尿病．2013;56:590-597．小　 川　　 玲・ほか382A CASE OF INFANT TYPE 1 DIABETES DIAGNOSED  WITH POOR WEIGHT GAINRei OGAWA, Masahiko KODAMA,  Yoko FUJIMOTO and Keiichi ISOYAMADepartment of Pediatrics, Showa University Fujigaoka Hospital　Abstract 　　 In type 1 diabetes mellitus （T1DM） it is said that 90％ of patients at ﬁrst visit have polyuria / polyuria and 50％ of patients have weight loss, but infant type 1 diabetes often exhibits non-speciﬁc symptoms, and it takes a time until diagnosis.  We experienced infant type 1 diabetes diagnosed with poor weight gain.  A case is a girl of 1 year and 6 months.  She was diagnosed with diabetes melli-tus at 1 year and 10 months, although it was pointed out that poor weight gain was pointed out at the medical examination and it was observed as a follow - up despite accepting multiple drinking in addition to weight loss at 1 year and 8 months.  At the time of diagnosis, it was hyperosmolar hyperglycemia （HHS）.  If you are aware of uncertain weight gain defects in the growth phase, you need to make inqui-ries carefully and actively measure blood glucose with type 1 diabetes in mind.Key words :  poor weight gain, type 1 diabetes mellitus〔受付：3 月 6 日，受理：4 月 17 日，2018〕

体重増加不良を契機に診断された幼児1型糖尿病の1例

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