三井 栄子

伊藤 めぐみ

佐藤 洋美

太田 美智

庄子 文恵

苅部 明彦

長谷川 洋子

飛田 渉

紀要類 (bulletin)departmental bulletin pape

庄子, 文恵

苅部, 明彦

伊藤, めぐみ

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三井, 栄子

飛田, 渉

Tohoku University Repository (TOUR) / 東北大学機関リポジトリ

携帯電話による食事写真を用いた 重症るい痩学生に対する栄養相談著者 庄子  文恵, 苅部  明彦, 伊藤  めぐみ, 佐藤  洋美, 太田  美智, 長谷川  洋子, 三井  栄子, 飛田 渉雑誌名 東北大学高等教育開発推進センター紀要巻 4ページ 229-233発行年 2009-03URL http://hdl.handle.net/10097/57511─  229  ─1 ．はじめに近年，若年女性のるい痩が増えている．国民健康・栄養調査では平成10年頃から20歳代女性のやせ傾向が問題になりはじめ，平成16年には21.4％がBMI18.5未満のやせであることが報告されている1）．若年女性のるい痩は，不定愁訴症候群，月経異常の発生，骨密度の低下，死亡率の上昇，妊娠に伴う低体重児の発生，さらに低体重児が成人になり生活習慣病になりやすいなど，多くの健康上の問題を抱えるとされる2）．栄養相談により健康的な食生活を継続することができれば，体組成の正常化・健康障害の発症リスクを軽減することも期待できる．本学保健管理センターでは，毎年実施している定期健康診断のデータを基にBMI18.5以下をるい痩者として抽出している．BMI15.0以下の者は二次検診にて学医の診察により，経過観察となった学生が栄養相談の対象者となる3）．栄養相談においては，自己申告による栄養評価のため，るい痩学生では，実際の栄養摂取の把握がしばしば困難である．今回，重度のるい痩学生に対し，携帯電話による食事写真を用いた栄養相談を行い，有効であると思われた事例を経験したので報告する．2 ．事 例19歳女性　身長159.1cm　体重35.3kg　BMI＝14小さい頃から低体重で，両親，妹ともにスリムな体型である．甘いものが好きで，間食習慣がある．高校時の体重は最大で42.0kgであった．高校の課外活動では運動部に所属しており，体重を増やすことに対する嫌悪感を持っていなかった．部活引退後（平成19年 8 月）体重が減少し，月経が不規則になったため，近くの内科を受診したが，経過観察となった．大学進学の 4月から一人暮らしとなった．朝食と夕食は自炊をしており，昼食のみ学食を利用している．入学時健診では尿蛋白陽性であり，専門医療機関に紹介された．専門医による診断では低蛋白の生化学所見はあったが，腎機能に異常は見られないとのことで経過観察となった．栄養相談1回目：平成20年4月某日栄養相談の実施日は，学生のスケジュールを考慮して設定した．栄養相談に来るたびに体組成を測定し，主に体重と体脂肪を中心に評価した．初回の栄養相談では，栄養士の自己紹介から始まり，やせ願望，過去・現在の食生活などを30分以上かけて聞き取りをして情報収集をした．また24時間思い出し法により前日の摂取カロリーを把握した．その結果，必要摂取カロリー1400kcalであったが，油脂類，野菜類が不足していた（図 1）．糖尿病交換表4）を基に食品配分表を作成して渡し，目で判断できるように食品模型を使い 1日の適正食事量やバランスの理解に努め， 1日の油類の適量と 1日の野菜量の目安を指導した．［食事指導内容］指示単位：17.5単位（1400kcal）目標体重：45.6 kg （BMI＝18.0）・ 1食あたりのご飯量の目安：150g（浅めのお茶椀 1杯程度）報　　告携帯電話による食事写真を用いた重症るい痩学生に対する栄養相談庄子文恵 1）2），苅部明彦 1）2），伊藤めぐみ 1）2），佐藤洋美 1）2），太田美智 1）2），長谷川洋子 1）2），三井栄子 1）2），飛田　渉 1）2）＊1）東北大学高等教育開発推進センター，2）東北大学保健管理センター*）連絡先：980－8576　宮城県仙台市青葉区川内41　東北大学保健管理センター─  230  ─・ 1 日のたんぱく質のおかずの目安：たんぱく質食品は 1日 4つ程度を目安に．たら 1切れ（100g），薄切り豚肉は 2枚程（40g），納豆 1パック（40g），卵 1個等・ 1日の油の適正量　大さじ1杯（10g）：揚げ物は 1日 1品程度，炒め物料理は 2品まで・ 1食あたりの野菜の目安：加熱した野菜は片手一つ分のる程度，生野菜なら両手にのる程度・ 1日の牛乳，乳製品の目安：牛乳180ml（コップ 1杯程度）またはヨーグルトなら180g・ 1 日の果物目安：バナナは 1個，みかんは 2個，大きめの柑橘系果物は 1個程度．栄養相談 2 回目：平成20年 5 月某日2 回目からは，この食事量で満足しているかどうか，4月から一人暮らしで自炊をしていることで不便な点などを聞き，簡単に作れるレシピを渡すなどをして，本人の状況に合わせた相談を心がけた．自炊において多めに料理を作ることで，同じおかずが続いてしまうとの相談を受けたので，学食にてメニューを選ぶときやスーパーでの惣菜を選ぶときに，普段食べない食材や料理を選ぶように指導した．学校生活は，運動部のサークルに所属してマネージャーを務めており，すぐに友達もでき楽しい様子であった．高校の部活引退後から，運動習慣はなかったが，入学後に自転車通学となったことで，本人は体重の増加とともに体力が付いてきていることを自覚してきた．ゴールデンウィークや夏季休暇で実家に帰省する機会もあり，体重は37.5kgとなり2.2kg増量した．栄養相談 3 回目：平成20年 6 月某日買い物に行く時間がなく，冷蔵庫に食品が少ないときがあり，たんぱく質のおかずが足りない日があるとの相談を受けたので，保存食品である冷凍食品を利用して補うように指導した．また，前回の栄養相談において体脂肪が下がっていたので，「体脂肪について」，「摂取エネルギーと消費エネルギーについて」を話した．また，自炊をする時に参考になると思い，レシピの配布も行った．栄養相談 4 回目：平成20年 8 月某日食事写真により一週間の食事内容をより具体的に把握することとした．具体的には相談者の携帯電話を用いて日常の食事写真（図 2） 1週間分（朝食 1日分：平成20年 6 月某日，夕食 7日分：平成20年 6 月某日～7月某日）を撮影し，栄養士に電子メールにて送信してもらい評価した．本人の希望から，昼食は学食で摂っているため写真を撮る事が出来ず，把握することが出来なかったが，昼食以外については適正食事量を意識して摂っていることがわかった．また実家から送られたメロンがあり日常の食事よりも豪華であったようであるが，主食，主菜，副菜の 3品が揃っておりバランスが良く，食事量も適正であった．初回の栄養相談の前日で把握した食事と比較してみると，油脂類も適量になっており，00.511.5炭水化物果物たんぱく質牛乳･乳製品類油脂類野菜類その他適正量 指導前図 2 ．携帯電話による食事写真例（朝食）図 1．適正食事量と栄養相談前の食事摂取量の比較─  231  ─野菜不足も解消されていた（図 3）．その他としては間食について指導した．栄養相談 5 回目：平成20年12月某日12月某日の昼食の内容を聞き取り，評価した．その結果，主食・主菜・副菜と 3品揃った食事内容であり，バランスが良く食事量も摂れていた．本人は料理をすることが面倒な日は，単品料理になることが時々あったと話していたが，今後も日常の食事を意識して摂っていきたいと話していた．まとめ初回の栄養相談から 3ヶ月間は， 1ヶ月に 1回の頻度で来てもらい，その後は 2ヶ月に 1回， 3ヶ月に 1回と期間を広げて，合計 5回の継続的な相談を試みた．月経不順は軽快していないが，初回の栄養相談から1ヵ月後で2.2kg増，2ヵ月後2.8kg増，4ヶ月後5.2kg増， 8ヵ月後に5.3kg増と栄養相談を重ねるとともに順調に体重も増えていった（図 4）． 5回目の栄養相談で，40.6kg（BMI＝16.0）となったが，いまだ目標体重の45.6 kg（BMI＝18.0）には達しておらず，本人の当面の目標体重は42～43kgを目指している状況である．体脂肪は11.3％から17.2％となり適正値になった（図 5）．3 ．考察学校健診でのるい痩学生のスクリーニングスリム志向が強まる現代において，学校健診におけるるい痩学生の早期発見は，スクリーニング対象者が多い学校保健現場での実施には限界がある．「学校健康診断における予防・早期発見のガイドライン」では，学校健診時の身長・体重から 1）やせ（標準体重の－15％以下）と判定され，加えて 2）成長曲線異常があり，さらに 3）徐脈を合併する場合に医療機関への紹介する2）．思春期のるい痩は，難治性で思春期に好発の疾患であるにも関わらず，学校保健現場で見逃されている場合が多いと言われる．そして学校において思春期のるい痩の疑いが指摘された場合でも，患者とその保護者の疾病否認が強いことや，疾患についての知識の普及が十分でないことから，病状が進行してから医療機関を受診し治療が開始されることが多い2）．このようにるい痩学生は本人の病的認識が薄いために，医療者側からのアプローチが必要である．本件の学生も本人は自覚症状無くるい痩の認識が欠落していたが，定期健康診断において抽出され，二次検診・事後指導を行い，るい痩を改善することが出来た．本学の定期健康診断において，るい痩学生を早期発見し，事後指導していることは意義のあることだと考える．図 3．適正食事量と栄養相談後の食事摂取量の比較00.511.5炭水化物果物たんぱく質牛乳･乳製品類油脂類野菜類その他適正量 指導後 35.337.538.140.5 40.6第１回（４月） 第２回（５月） 第３回（６月） 第４回（８月） 第５回（１２月）体重（kg）図 4．るい痩学生　体重の推移図 5 ．るい痩学生　体脂肪率の推移図５．るい痩学生　体脂肪率の推移11.309.3012.3015.8017.20第１回（４月） 第２回（５月） 第３回（６月） 第４回（８月） 第５回（１２月）体脂肪(%)─  232  ─本事例のるい痩と神経性食欲不振症との関係本事例では強いるい痩を呈していたが，身体的異常は月経不順のみで，自覚的な症状や外面的な不健康感は無く，客観的な低体重の所見との乖離が感じられた．るい痩の原因として身体的問題を認めないため，何らかの理由による食行動の異常が背景にあると考えられた．神経性食欲不振症とは心理的な要因で食行動の異常をきたす疾患であるが，①標準体重の－20％のやせが3ヶ月以上続くこと②小食，多食，隠れ食いなどの食行動の異常，③体重や体型についての歪んだ認識，④発症年齢は30歳以下，⑤女性ならば無月経があり，やせの原因と考えられる器質的疾患や精神疾患がない場合に神経性食欲不振症と診断される5）．本事例は標準体重（BMI＝22.0）が55.7kgであるため，80％以下の体重となると44.6kg以下となる．入学時の体重は，35.3kgであったため，入学以降においても 3ヶ月やせが持続し，無月経であった．本件の学生は神経性食欲不振症の項目のうち少なくとも①③④⑤が該当し，神経性食欲不振症に相当する重症度の高いるい痩と思われた．るい痩の要因神経性食欲不振症の発病を増長しやすい要因として患者の性格傾向・養育環境や家族関係，教育や文化の影響も指摘されており，ストレスが摂食中枢に影響を及ぼしやすい遺伝素因があるとも考えられ，同一家族内に複数例の発症もある．発病時のストレス要因の大半は勉学の過重，スポーツや習い事の負担，進路の失敗，人間関係の悩み，家庭内葛藤，いじめなどである．これらは思春期に遭遇しやすく周囲の援助を得ながら自力で対処していくものであるが，ストレスを適切に処理する能力であるコーピングスキルが未熟であることが背景にあると言われている．本事例自身は体重減少の要因として，もともと低体重であったところに，高校の部活引退後は間食を全く摂らなくなったこと，運動習慣がなくなったことで筋力が低下したということ，大学入試の準備期間中のため食事を二の次にし，食事時間の確保が少なかったことを挙げた．栄養相談からは，家族全員がスリム体型であり，低体重に対する病的認識が希薄であることや，基本的な食事に対する関心が希薄であるなど，家庭生活における食環境の問題が背景にあることが疑われた．体重増加の要因本事例では幸い持続的な体重増加が認められた．体重増加の要因としては，大学入試というストレスから解放されたこと，大学へ進学し新しい環境になったことで，今までの生活スタイルが一変し，食事の是正が比較的容易に実践出来たことが背景にある．そして一人暮らしになり食事を自己管理しなければならないという良いタイミングに，栄養相談が行われ，持続的な支援により食事や体重を意識して生活するようになったことが挙げられる．栄養相談では，質問等で聞き出しにくい点が多く苦労したが，回数を重ねることで，信頼関係を築くことが出来た．肥満症学生に対する栄養相談では継続的指導がより有効であることが示されている6）が，るい痩学生に対しても継続的な支援で栄養相談を行ったことが体重増加につながり有意であると考えられた．携帯電話による食事写真の有用性今回，携帯電話の電子メールを用いて 1週間の食事写真を送ってもらった． 1週間の食事写真を撮り続けることは相談者にとって自己の食生活を意識することにつながり，食事記録を書くよりも負担が少なく，相談者にとっても利点であったと思われる．　また24時間思い出し法よりも信憑性があり，食事写真は対象者と栄養士の認識のずれを確認できる手段となるが，その内容を具体的に栄養士と共有したことで，内容がより正確な，相談者へ寄り添った栄養相談につなげられ，栄養相談の効果が高まったと感じた．限界としては，食事写真を撮っていない期間の食事量が把握できないことや，虚偽の申告の可能性などはあるが，継続的な食事是正が出来ているかどうかは，実際の体重の増加の有無で修正することが可能である．今後の課題るい痩はときに身体的危機を生じうる重大な問題であるが，当事者の病的認識が希薄である場合が多く，─  233  ─健診者側からのアプローチが必要である．対象者を早期に治療への誘導することが重要である．対象者のるい痩に対する認識を変容させながら，治療的介入に誘導する教育的アプローチの開発が必要と思われる。また栄養相談の導入を円滑かつ的確に行うためには，相談者の背景を把握するための問診表等の準備が必要と思われた．謝辞本研究は東北大学高等教育開発推進センター長裁量経費「平成20年度高等教育の開発推進に関する調査研究費」による成果の一部である．学生支援のための研究への助成に感謝する．文献1 ） 厚生労働省 健康局総務課 生活習慣病対策室平成16年 国民健康・栄養調査報告2006（http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/eiyou06/01.html）2 ） 厚生労働科学研究（子ども家庭総合研究事業）思春期やせ症と思春期の不健康やせの実態把握および対策に関する研究班「思春期やせ症」小児診療に関わる人のためのガイドライン文光堂　2008．3 ） 学生定期健康診断の流れと管理基準東北大学保健管理センター年報　平成19年度p19．2007．4 ） 糖尿病食事療法のための食品交換表　第 6版　日本糖尿病学会編　文光堂　2002．5 ） 財団法人難病医学研究財団難病情報センター「中枢性摂食異常症」（http://www.nanbyou.or.jp/sikkan/072.htm）6 ） 丹野久美子 三井栄子 長谷川洋子 太田美智 伊藤めぐみ 洞口博子 豊巻澄江 北　浩樹 飛田　渉「肥満学生に対する栄養指導の介入効果」CAMPUS HEALTH42:63－68．2005．

携帯電話による食事写真を用いた重症るい痩学生に対する栄養相談

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