Briner, H. R.

Hammer, B.

Kirsch, E.

Mendelowitsch, A.

Rohner, D.

Scheufler, K.

Simmen, D.

German

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Transnasaler endoskopischer Zugang zur anteriorenSchädelbasisHans Rudolf Brinera, Beat Hammerb, Eberhard Kirschb, Aminadav Mendelowitschb, Dennis Rohnerb,Kai Scheuflerc, Daniel SimmenaaORL-Zentrum Klinik Hirslanden, ZürichbCranio-Faciales-Centrum (cfc) Hirslanden, Medical Center Hirslanden, AaraucAbteilung Neurochirurgie, Klinik Hirslanden, ZürichKONGRESSBE I T RAGSchweiz Med Forum 2009;9;(Suppl. 49) 51 SZusammenfassungEinführung: Fortschritte in der endoskopischenTechnik erlauben es heute, Tumore und andereLäsionen der anterioren Schädelbasis auf trans-nasalem Wege zu therapieren. Abhängig von deranatomischen Lokalisation werden drei operativeZugänge unterschieden (transcribriform, trans-sphenoidal und transclival). Die vorliegendeStudie analysiert die eigenen Erfahrungen dertransnasalen endoskopischen Zugänge zur ante-rioren Schädelbasis.Material und Methoden: In einer retrospektivenAnalyse wurden einundzwanzig Patienten mitLäsionen der anterioren Schädelbasis der letztenfünf Jahre ausgewertet. Untersucht wurden dieArt und Lokalisation der Pathologie, die opera-tiven Zugangswege und auch notwendige adju-vante Therapien. Weiter wurde die Radikalitätdes Eingriffs ausgewertet sowie die mit dem Ein-griff assoziierten Komplikationen.Resultate: Es wurden einundzwanzig Patientenmit Pathologien der Schädelbasis auf transna-salem endoskopischem Wege operiert. In drei-zehn Fällen handelte es sich um benigne Tumo-ren, in acht Fällen um maligne Neoplasien. Achtder dreizehn benignen Läsionen und vier deracht malignen Tumore konnten chirurgisch radi-kal entfernt werden. Ernsthafte Komplikationenwie Blutungen, ein Liquorleck oder die Notwen-digkeit einer sofortigen Revision traten nicht auf.Diskussion: Zusammenfassend zeigen die eige-nen Erfahrungen, dass der transnasale endosko-pische Zugang eine minimal-invasive und dochsichere Therapie von ausgewählten Tumoren deranterioren Schädelbasis ermöglicht. Die Grenzendes transnasalen endoskopischen Zugangs sindeine ausgedehnte Tumorinfiltration der Orbitasowie der Arteria carotis und des Sinus caverno-sus.EinführungDie transnasale endoskopische Chirurgie ist dieTechnik der Wahl zur Therapie von entzündli-chen Erkrankungen der Nasennebenhöhlen,welche auf konservative medikamentöse Mass-Transnasal endoscopic approachto the anterior skull baseIntroduction: Transnasal endoscopic surgery isthe technique of choice to treat inflammatorydiseases of the paranasal sinuses that are re-fractory to medical treatment. Advances of thetransnasal endoscopic technique now allowtreating also tumours and other lesions involvingthe paranasal sinuses and the adjacent anteriorskull base. Compared to the traditional opentransfacial or transcranial approaches, thetransnasal endoscopic route offers a less invasi-ve way to reach the anterior skull base. There arethree different transnasal approaches to the an-terior skull base, which are defined by the ana-tomy involved – the transcribriform approach,the transsphenoidal approach and the transcli-val approach.Methods: In a retrospective study, twenty-onepatients with transnasal endoscopic approachesto lesions of the anterior skull base over the lastfive years were assessed. The size and type oftumor, the radicality of the tumor resection andthe need for additional treatment modalities (ra-diotherapy) were analyzed. Furthermore, com-plications associated with the surgical approachwere assessed.Results: Of the twenty-one patients, thirteen hada resection of a benign tumor; in eight patientsthe tumor was malignant. Four patients neededa combined transnasal-transcranial approach.In eight of the thirteen benign lesions and in fourof the eight malignant lesions, a radical resectionof the tumor was achieved. Seven patients nee-ded additional radiotherapy. There were no se-vere complications associated with the surgicalapproach such as major bleeding, persistentCSF-leak or need for immediate surgical revi-sion.Discussion: The transnasal endoscopic ap-proach allows a minimal invasive and yet safeand radical approach to selected tumors of theanterior skull base. However, as every technique,it has its limitations. These are extensive tumor-infiltration of the orbit and of large vascularstructures like the carotid artery or the cavernoussinus.KONGRESSBE I T RAGSchweiz Med Forum 2009;9;(Suppl. 49) 52 Sforme, der transsphenoidale sowie der transcli-vale Zugang (Abb. 1x) [7]. Die vorliegendeArbeit analysiert die eigenen Erfahrungen dertransnasalen endoskopischen Zugänge zu Läsio-nen der anterioren Schädelbasis.Material und MethodikIn einer retrospektiven Analyse wurden Patien-ten mit Läsionen der anterioren Schädelbasis derletzten fünf Jahre analysiert, welche auf trans-nasalem endoskopischen Wege operiert wurden.Es wurde die bimanuelle endoskopische Technikverwendet, welche ein beidhändiges Arbeiten er-möglicht und dadurch für die anspruchsvolleChirurgie an der Schädelbasis optimal geeignetist [8, 9]. Die Patienten wurden von dem unterden Autoren aufgelisteten, interdisziplinärenSchädelbasisteam («skullbase group hirslan-den») betreut. Die Patienten mit malignen Tumo-ren wurden im Tumorboard der Klinik HirslandenZürich besprochen; das onkologische Therapie-konzept wurde ebenfalls dort festgelegt.Ausgewertet wurden die Art und Lokalisationder Pathologie, die operativen Zugangswegesowie die notwendige adjuvante Therapie (Ra-diotherapie). Weiter wurden die Radikalität desEingriffs und die mit dem operativen Zugangs-weg assoziierten Komplikationen ausgewertet.ResultateEs wurden einundzwanzig Patienten mit Patho-logien der Schädelbasis auf transnasalem endo-skopischem Weg operiert. Es handelte sich um elfMänner und zehn Frauen mit einem Durch-schnittsalter von 55 Jahren (24–84 Jahre). Indreizehn Fällen handelte es sich um benigneTumore (Tab. 1p), in acht Fällen um maligneNeoplasien (Tab. 2p). Zwei Patienten mit einemAngiofibrom wurden präoperativ embolisiert. Invier Fällen wurden kombinierte operative Zu-gänge durchgeführt (endoskopisch transnasalund transkraniell). Acht der dreizehn benignenLäsionen und vier der acht malignen Tumorekonnten chirurgisch radikal entfernt werden.Sieben Patienten benötigten eine adjuvante Ra-diotherapie. Ernsthafte Komplikationen wie Blu-tungen, ein Liquorleck oder die Notwendigkeitfür eine Akutrevision traten nicht auf.DiskussionFortschritte in der Operationstechnik ermögli-chen es, Läsionen der anterioren Schädelbasisauf transnasalem Weg zu therapieren. Gegen-über den klassischen transkraniellen Zugängenhaben die endoskopischen transnasalen Zugän-ge den Vorteil, keine von aussen sichtbaren Nar-nahmen nur ungenügend ansprechen [1, 2]. Fort-schritte in der Operationstechnik, der Bildgebungund der intraoperativen Navigation ermöglichenes, heute auch Tumoren und andere Läsionen derangrenzenden Schädelbasis auf transnasalemWege zu therapieren [3–6]. Abhängig von derLokalisation der Pathologie werden drei ver-schiedene transnasale Zugangswege zur anterio-ren Schädelbasis unterschieden: der transcribri-Abbildung 1Schematische Darstellung der transnasalen Zugangswegezur anterioren Schädelbasis.1:Transcribriformer Zugang2:Transsphenoidaler Zugang3:Transclivaler ZugangTabelle 1.Transnasaler endoskopischer Zugang für benigne Neoplasiender anterioren Schädelbasis.BenigneTumoren Resektion: total partiellMeningeom 3 1 2Hypophysenadenom 3 2 1Angiofibrom 2 2Chordom 1 1Inverses Papillom 1 1Osteom 1 1Ossifizierendes Fibrom 1 1Dermoidzyste 1 1Total 13 8* 5*1 Fall mit kombiniertem transkraniellem-endoskopischem ZugangTabelle 2.Transnasaler endoskopischer Zugang für maligne Neoplasiender anterioren Schädelbasis.MaligneTumoren Resektion: total partiellMelanom 2 1 1Aesthesioneuroblastom 2 1 1Karzinome– Adenoidzystisch 2 1 1– Adenokarzinom 1 1– Undifferenziert 1 1Total 8 4 4**3 Fälle mit kombiniertem transkraniellem-endoskopischem ZugangKONGRESSBE I T RAGSchweiz Med Forum 2009;9;(Suppl. 49) 53 Serfolgte der Eingriff in einem Fall zur Diagnose-sicherung (ein fibrosierendes Osteom) und in vierFällen zur Entlastung wegen tumorbedingter lo-kaler Kompressionssymptomatik (ein Hypophy-senadenom, ein Klivuschordom, zwei Meningeo-me). Es traten keine schwerwiegenden, mit demZugangsweg assoziierten Komplikationen auf.Diese Erfahrungen decken sich auch mit den Re-sultaten anderer Gruppen [11, 12]. Als Haupt-grund für dieses positive Ergebnis sehen wir diepräoperative interdisziplinäre Analyse jedes ein-zelnen Falls und die dadurch bedingte vorsichti-ge Indikationsstellung, welche die chirurgischenGrenzen des transnasalen endoskopischen Zu-gangswegs berücksichtigt. Die Grenzen der trans-nasalen endoskopischen Technik sind eine aus-gedehnte Infiltration von Tumoren der Orbitasowie der Arteria carotis und des Sinus caverno-sus.Zusammenfassend zeigen die eigenen Erfahrun-gen, dass der transnasale endoskopische Zugangeine minimal-invasive und doch sichere Thera-pie von ausgewählten Tumoren der anteriorenSchädelbasis ermöglicht.ben zu verursachen und die zugangsbedingteGewebetraumatisierung ist in der Regel geringer(«minimal-invasiv») [4, 10]. Voraussetzung fürdie Anwendung der transnasalen endoskopi-schen Zugänge ist aber eine Beurteilung des in-dividuellen Falles in einem interdisziplinärenTeam, welches alle präoperativ interventionel-len, operativen und adjuvanten Therapiemodali-täten anbieten kann [3, 7]. So sollte beispielsweiseein Wechsel auf einen externen transkraniellenZugang möglich sein, wenn das präoperativ de-finierte chirurgische Ziel auf transnasalem Wegenicht erreicht werden kann.Die Auswertung der eigenen Erfahrungen mitdem transnasalen Zugang zeigen, dass in zwölfvon einundzwanzig Fällen eine radikale Tumor-resektion möglich war. Bei den nur partiell ent-fernten malignen Tumoren war eine radikale Re-sektion nicht möglich aufgrund ausgedehnterInfiltration ins angrenzende Hirn. Bei diesen Pa-tientenwurdegemässdemvorgängig festgelegtenTherapiekonzept eine adjuvante Radiotherapieoder Radio-Chemotherapie durchgeführt. Bei denfünf nur partiell resezierten benignen TumorenLiteratur1 Luong A, Marple BF. Sinus surgery: indications and tech-niques. Clin Rev Allergy Immunol. 2006;30(3):217–22.2 Bhattacharyya N. Clinical outcomes after endoscopic sinussurgery. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2006;6(3):167–71.3 Stamm AM. Transnasal endoscopy-assisted skull base sur-gery. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl. 2006;196:45-53.4 Casler JD, Doolittle AM, Mair EA. Endoscopic surgery of theanterior skull base. Laryngoscope. 2005;115(1):16–24.5 Briner HR, Simmen D. Therapie von Tumoren der Nasen-nebenhöhlen und der anterioren Schädelbasis mit derbimanuellen endoskopischen Technik. ORL-Aktuell Band30. Schweiz Med Forum. 2007;7 (Suppl. 34):108S–110S.6 Maroon JC. Skull base surgery: past, present, and futuretrends. Neurosurg Focus. 15 2005;19(1):E1.7 Stamm AC, Pignatari SS, Vellutini E. Transnasal endoscopicsurgical approaches to the clivus. Otolaryngol Clin NorthAm. 2006;39(3):639–56.8 Briner HR, Simmen D, Jones N. Endoscopic sinus surgery:Advantages of the bimanual technique. American Journal ofRhinology. 2005;19 (3):269–73.9 Arnholt JL, Mair EA. A ‘third hand’ for endoscopic skull basesurgery. Laryngoscope. 2002;112(12):2244–9.10 Belli E, Longo B, Marini FB, et al. Could transcranial en-doscopy represent an alternative to craniotomy in skull basesurgery? J Craniofac Surg. 2005;16(1):155–8.11 Locatelli D, Castelnuovo P, Santi L, et al. Endoscopic ap-proaches to the cranial base: perspectives and realities.Childs Nerv Syst. 2000;16(10-11):686–91.12 Buchmann L, Larsen C, Pollack A, et al. Endoscopic tech-niques in resection of anterior skull base/paranasal sinusmalignancies. Laryngoscope. 2006;116(10):1749–54.Korrespondenz:Hans Rudolf BrinerORL-Zentrum Klinik HirslandenWitellikerstrasse 40CH-8032 Zürichbriner@orl-zentrum.com

A ‘third hand’ for endoscopic skull base surgery.

Clinical outcomes after endoscopic sinus surgery. Curr Opin Allergy Clin Immunol.

Could transcranial endoscopy represent an alternative to craniotomy in skull base surgery?

Endoscopic approaches to the cranial base: perspectives and realities. Childs Nerv Syst.

Endoscopic sinus surgery: Advantages of the bimanual technique.

Endoscopic surgery of the anterior skull base.

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Sinus surgery: indications and techniques. Clin Rev Allergy Immunol.

Skull base surgery: past, present, and future trends. Neurosurg Focus.

Therapie von Tumoren der Nasennebenhöhlen und der anterioren Schädelbasis mit der bimanuellen endoskopischen Technik. ORL-Aktuell

Transnasal endoscopic surgical approaches to the clivus. Otolaryngol Clin North Am.

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Transnasaler endoskopischer Zugang zur anterioren Schädelbasis

http://edoc.unibas.ch/24961/1/PUBL_Briner_SwissMedicalForum_2009_ext.pdf

Transnasaler endoskopischer Zugang zur anterioren Schädelbasis

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