Calanca, L.

Mazzolai, L.

Serveur académique lausannois

óó   Medizin aktuell34 cardiovasc    2011 | 2 L’artériopathie oblitérante des membres inférieursLes exercices apportent les bénéfices, les médicaments y contribuentLuca caLanca, Lucia MazzoLai, LausanneRésuméóó il existe une relation entre le taux de survie et la sévérité de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (aoMi). La baisse du taux de survie con­cerne autant les personnes symptomatiques que celles asymptomatiques. Le choix d’une prise en charge interventionnelle ou non dépend de la gravi­té clinique. cependant, tout patient doit bénéficier d’une prise en charge stricte des facteurs de risque cardiovasculaire ainsi que d’un entraînement à la marche.Zusammenfassungóó zwischen der Überlebensrate und dem schweregrad der peripheren arte­riellen verschlusskrankheit (pavK) besteht ein zusammenhang. von der geringeren Überlebensrate sind sowohl Personen mit symptomatischer als auch mit asymptomatischer pavK der unteren extremitäten betroffen. Die entscheidung für oder gegen einen chirurgischen eingriff hängt vom kli­nischen schweregrad der erkrankung ab. Jeder Patient muss jedoch engma­schig auf kardiovaskuläre Risikofaktoren hin überwacht werden und ein Lauftraining absolvieren.Riassuntoóó esiste una relazione tra tasso di sopravvivenza e severità dell’arteriopatia obliterante degli arti inferiori (aoai). La riduzione del tasso di sopravvivenza riguarda sia le persone sintomatiche che quelle asintomatiche. La scelta di un trattamento di tipo interventistico o non interventistico dipende dalla gravità clinica. Tuttavia, tutti i pazienti devono beneficiare di un controllo rigoroso dei fattori di rischio cardiovascolari e di un addestramento alla marcia.óóóó  L’artériopathie oblitérante des membres infé­rieurs (aoMi), pathologie en expansion dans les pays industrialisés en raison du mode de vie et du vieillis­sement de la population, concerne environ 30% des personnes de plus de 70 ans.L’aoMi est essentiellement une atteinte athéro­mateuse le plus souvent asymptomatique, une clau­dication intermittente classique étant présente seu­lement dans  environ 10% des cas. Malgré la fréquence élevée d’une étiologie athéromateuse, le médecin doit être attentif à des contextes cliniques amenant à considérer d’autres étiologies (p.  ex. vasculite, piège poplité, kyste adventitiel artériel), qui nécessitent une prise en charge spécifique.Les risques associésL’aoMi peut être associée à une atteinte d’autres territoires vasculaires, en particulier coronarien et (pré­) cérébral. Les patients souffrant d’aoMi ont un risque coronarien ou cérébro­vasculaire significa­tivement augmenté. une relation entre le taux de survie et la sévérité de l’aoMi est connue, et la baisse du taux de survie des personnes ayant une aoMi concerne aussi bien celles symptomatiques que  celles asymptomatiques [1]. Malgré cela, la prise en charge des patients présentant uniquement une symptomatologie aux membres inférieurs est moins stricte que celle concernant des patients avec une manifestation coronarienne ou cérébrale [2].L’index essentielLe diagnostique de l’aoMi repose essentiellement sur la mesure de l’index de pression systolique che­ville/bras («ankle/brachial index», aBi), qui est aussi un indicateur de gravité (fig. 1, tab. 1). L’aoMi est gé­néralement classifié selon Fontaine (tab. 2). Traitement de l’AOMILa prise en charge de tout patient souffrant d’aoMi se base sur la modification du style de vie (arrêt du tabagisme, exercice physique) et le traitement mé­dicamenteux des facteurs de risque cardiovascu­laires.Les indications au traitement interventionnel (en­dovasculaire, chirurgical, stimulateur épidural) sont essentiellement les stades iii et iv, ainsi que le stade ii réfractaire au traitement conservateur. Rappelons cependant que les 70–80% des claudications restent stables à cinq ans [3].óó   Medizin aktuell36 cardiovasc    2011 | 2 ne pouvant pas traiter de façon exhaustive tou­tes les options thérapeutiques, nous discuterons es­sentiellement des aspects relatifs à l’entraînement à la marche et aux traitements médicamenteux. Exercice physiqueL’exercice physique se déroule essentiellement sous forme d’entraînement à la marche. Pour des patients ayant une limitation importante à la marche (p.  ex. en cas d’arthrose invalidante), des exercices aux membres supérieurs ont aussi montré une certaine efficacité [4]. Les effets bénéfiques de l’exercice phy­sique ne concernent pas seulement l’amélioration de la capacité de marche. une amélioration de la qualité de vie et une influence positive sur la mortalité et morbidité sont aussi constatées. L’exercice est aussi à l’origine d’effets fa­vorables sur les facteurs de risque cardiovasculaires [5].une publication récente de la Revue cochrane met en évidence, lors d’exercices, une augmentation du temps de marche de 50 à 200%, une amélioration du temps de marche sans douleur de 100% et de la distance maximale d’au moins 100% [6]. L’entraînement supervisé amène aux bénéfices les plus importants [7]. en ce qui concerne les hypo­thèses relatives aux mécanismes à l’origine des bé­néfices de l’entraînement, celles­ci ont été décrites dans un article récent [5]. nous citerons, à titre de résumé et sans être ex­haustifs: stimulation de l’angiogénèse, effet anti­ inflammatoire, amélioration hémorhéologique, de la fonction endothéliale, de la fibrinolyse et du méta­bolisme musculaire.Traitement médicamenteuxLors d’une atteinte athéromateuse, une antiagréga­tion plaquettaire, en première intention l’acide acétyl­salicylique (asa), est en prin­cipe à introduire [3]. La double antiagrégation (asa et  c lopidogrel ) ,  voire l’association à une anticoagu­lation, sont des options thé­rapeutiques concernant des contextes cliniques par­ticuliers (p. ex. pose de stent, certains types de pontages, voire localisations anastomotiques) qui peuvent être discutées, tout en considérant l’augmen­tation du risque hémorragique. outre les modifications du style de vie, la prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaires nécessite souvent une approche médicamenteuse. Les effets bénéfiques des médicaments antihyper­tenseurs et hypolipémiants sur la morbidité et  mortalité cardiovasculaire sont bien connus. nous signalerons néanmoins que certains de ces médica­ments ont également démontré une influence posi­tive concernant la claudication. D’après les analyses des résultats de l’étude 4s (scandinavian simvastatin survival study), une dimi­nution de l’aggravation de la claudication chez les patients sous traitement de simvastatine avait été constatée [8]. une amélioration du temps de marche asymptomatique a aussi été décrite avec un traite­ment d’atorvastatine [9].«Lors d’exercices, une augmentation du temps de marche de 50 à 200% est possible.»óó  Fig. 1: D’abord, prenez la pression systolique de cheville (a) et la plus élevée des deux bras (b) et voilà l’index cheville/bras, l’outil majeur dans l’étude de l’artériopathie des membres inférieurs. Une valeur supérieure de 1,3 indique des artères incompressibles. a bTab. 1 Sévérité de l’AOMI selon l’index de pression cheville/brasPression cheville / bras Sévérité>1,30 artères incompressibles  (p. ex. médiacalcose du diabète)0,90 –1,30 AOMI absente0,75–0,90 AOMI légère0,40–0,75 AOMI modérée<0,40 AOMI sévèrephoto: archivephoto: AOKMedizin aktuell   óócardiovasc    2011 | 2 37D’autres thérapies ont été évaluées pour l’approche pharmacologique de la claudication. nous en citerons les principales.Le cilostazol, un inhibiteur de la phosphodiesterase iii, a démontré un effet bénéfique, mais modeste se­lon les études. une méta­analyse a constaté une aug­mentation des périmètres maximal et asymptoma­tique de 50 et 67%. outre les effets sur la claudication, des publications apparues en 2009 et 2010 suggè­rent un possible apport positif de ce médicament sur la perméabilité après angioplastie, lors de l’ischémie critique, et sur les événements cérébrovasculaires. ce traitement est contre­indiqué en cas d’insuffisance cardiaque. Le cilostazol n’est actuellement pas com­mercialisé en suisse [10–12].Le naftidrofuryl a montré un certain effet en cas de claudication. une méta­analyse récente a montré une amélioration de la distance asymptomatique par rapport au placebo. commercialisé en suisse, ce mé­dicament doit être utilisé avec précaution chez les patients souffrant d’une insuffisance rénale ou hépa­tique, ainsi que pour les patients au bénéfice de trai­tements antiarrythmiques  et de bétabloquants (ce dernier médicament, dans le passé souvent à l’origine de discussions par rapport à son utilisation chez les patients artériopathes, n’est pas contre­indiqué en cas de claudication) [13–14].La pentoxifylline, aux effets rhéologiques, n’a mon­tré qu’un bénéfice marginal, et ce bénéfice est infé­rieur à celui du cilostazol. La buflomedil a montré une diminution de la sur­venue d’événements cardiovasculaires, y.c con­cernant l’aoMi. Toutefois, l’évidence d’un effet béné­fique de ces médicaments dans l’aoMi reste encore limité [15–17].D‘ailleurs, le buflomedil a été retiré du marché suisse en 2009, et tout récemment (Février 2011) en France, en raison d‘un rapport bénéfice/risque con­sidéré défavorable, dans l‘atteinte des résultats de la reévaluation européenne. drméd.Lucacalancaservice d’angiologieav. Pierre Decker 5cHuv­1011 LausanneLuca.calanca@chuv.chProf.drméd.LuciaMazzolaiservice d’angiologieav. Pierre Decker 5cHuv­1011 LausanneLucia.Mazzolai@chuv.chLittérature:1.  Diehm c, et al.: Mortality and vascular morbidity in older adults with asymptomatic versus symptomatic peripheral artery di­sease. circulation  2009; 120(21): 2053–2061.2.  cacoub PP, et al.: cardiovascular risk factor control and outco­mes in peripheral artery disease patients in the Reduction of atherothrombosis for continued Health (ReacH) Registry. atherosclerosis 2009; 204(2): e86–92.3. norgren L, et al.: inter­society consensus for the Management of Peripheral arterial  Disease (Tasc ii). J vasc surg 2007; 45 suppl s: s5–67.4.  Walker RD, et al.: influence of upper­ and lower­limb exercise training on cardiovascular function and walking distances in patients with intermittent claudication. J vasc surg 2000; 31(4): 662–669.5.  calanca L, et al.: exercice physique et artériopathie oblitérante des membres inférieurs. Rev Med suisse 2010 ; 6 : 278–281. 6.  Watson L, et al.: exercise for intermittent claudication. cochrane Database syst Rev  2008; (4): cD000990.7.  nicolaï sP, et al.: Multicenter randomized clinical trial of super­vised exercise therapy with or without feedback versus walking advice for intermittent claudication. J vasc surg 2010; 52(2): 348–355. 8.  Pedersen TR, et al.: effect of simvastatin on ischemic signs and symptoms in the scandinavian simvastatin survival study (4s). am J cardiol 1998 ; 81(3): 333–335.9.  Mohler eR 3rd, et al.: cholesterol reduction with atorvastatin improves walking distance in patients with peripheral arterial disease. circulation 2003; 108(12): 1481–1486.10.  Thompson PD, et al.: Meta­analysis of results from eight  rando­mized, placebo­controlled trials on the effect of cilostazol on patients with intermittent claudication. am J cardiol 2002; 90(12): 1314–1319.11.  shalhoub J, et al.: cilostazol may improve outcome in critical limb ischemia. int angiol 2009; 28(5): 363–336.12.  uchiyama s, et al.: stroke prevention by cilostazol in patients with atherothrombosis: meta­analysis of placebo­controlled randomized trials. J stroke cerebrovasc Dis 2009; 18(6): 482–490.13.  De Backer TL, et al.: naftidrofuryl for intermittent claudication. cochrane Database syst Rev 2008; (2): cD001368. 14.  De Backer T, et al.: naftidrofuryl for intermittent claudication: meta­analysis based on individual patient data. BMJ 2009; 338:b603.15. De Backer T, et al.: silence of the limbs pharmacological symp­tomatic treatment of intermittent claudication. curr vasc Phar­macol 2010; 8(3): 383–387.16.  Dawson DL, et al.:  a comparison of cilostazol and pentoxifyl­line for treating  intermittent claudication. am J Med. 2000; 109(7): 523–530.17.  Leizorovicz a, et al.: oral buflomedil in the prevention of cardi­ovascular events in patients with peripheral arterial obstructive disease: a randomized, placebo­controlled, 4­year study. circu­lation 2008; 117(6): 816–822.Tab. 2 Classification de l’AOMI selon Leriche-FontaineStade I AsymptomatiqueStade II Claudication intermittenteStade III Douleur au reposStade IV Troubles trophiques

L'artériopathie oblitérante des membres inférieurs : Les exercices apportent les bénéfices, les médicaments y contribuent

https://serval.unil.ch/resource/serval:BIB_4EA64F1D6CF5.P001/REF.pdf

L'artériopathie oblitérante des membres inférieurs : Les exercices apportent les bénéfices, les médicaments y contribuent

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Serveur académique lausannois