井上 亨

吉岡 努

喜友名 扶弥

平田 陽子

後藤 聖司

東 登志夫

桑野 幸

榎本 年孝

継 仁

藤井 健一郎

高木 勇人

榎本, 年孝

吉岡, 努

高木, 勇人

桑野, 幸

喜友名, 扶弥

平田, 陽子

後藤, 聖司

藤井, 健一郎

継, 仁

東, 登志夫

井上, 亨

Japanese Red Cross Repository / 赤十字リポジトリ

日赤医学　第 66 巻　第 2 号　000-000　2015467＜原　著＞　当院でのステント型血栓回収デバイスによる初期治療経験福岡赤十字病院脳神経外科1）　福岡赤十字病院脳血管内科2）　福岡大学医学部脳神経外科3）榎本　年孝1）　　吉岡　努1）　　高木　勇人2）　　桑野　幸2）喜友名　扶弥2）　　平田　陽子1）　　後藤　聖司2）　　藤井　健一郎2）継　　仁1）　　東　登志夫3）　　井上　亨3）Six cases experiences of acute revascuralization used by stent type thrombectomy deviceToshiyuki ENOMOTO1), Tsutomu YOSHIOKA1), Yuto TAKAGI2), Miyuki KUWANO2), Kiyuna FUMI2)Yoko HIRATA1), Seiji GOTO2), Kenichirou FUJII2), Hitoshi TSUGU1), Toshio HIGASHI3), Tooru INOUE3)Department of Neurosurgery Fukuoka Redcross Hospital1), Department of Neurology Fukuoka Redcross Hospital2), Faculty of Neurosurgery, Fukuoka University, School of Medicine3),はじめに　脳梗塞に対する組織プラスミノーゲンアクチベータ （ーrecombinant tissue plasminogenactivator：rt-PA）静注療法の適応が発症 4.5時間へ拡大され、その適応症例は増加して 2年が経過した。しかしその効果が得られない症例や適応外症例に対し、機械的血栓回収療法（mechanical thrombectomy）が応用されるようになった。2010 年に MERCI® RetrievalSystem（Concentric Medical, Mountain view,CA, USA, 以下 MERCI）, 2011 年に PenumbraSystem®（Penumbra , Alameda , CA, USA,以下 Penumbra）が機械的血栓回収療法の道具として保険収載された。ステント型血栓回収デバイスとして 2014 年 7 月に SolitaireTMFR（ev3 Neurovascular , Irvine, CA, USA,以下 Solitaire）, Trevo® PROVUE RETRIEVER（Concentric Medical, Mountain view, CA, USA,以下 Trevo）が新たに保険収載され使用可能となった。これらはこれまでの機材と比べて血行再開通率が高い報告があるためその効果が強く期待されている 1）2）。今回、我々はステント型血栓回収デバイスの初期使用経験について報告する。　結　　果　2014 年 7 月から 2014 年 12 月までに 6 例の症例に対しステント型血栓回収デバイスを使用して治療を行った。いずれも rt-PA 静注療法の無効例に対し行った。表 1 に経験した症例のサマリーを示す。女性 5 人、年齢は症例 年齢 性別 血管最終健常時刻来院時刻ｔ-PA投与tPA投与時刻血管内治療開始時血栓回収時刻最終健常時刻から血栓回収まで TICI デバイス発症時NIHSS退院時NIHSS mRS1 81 F rightdistal M1 2:00 5:50 - (-) 7:44 8:19 6:19 2b solitaire 10 0 02 77 Fleft M2uppertrunk22:30 24:43 + 26:37 28:00 30:00 7:30 2a solitaire 6 12 33 61 M BA top 4:00 5:27 + 6:50 8:00 9:30 5:30 3 travo,penumbra 10 0 14 84 F left CCA 13:50 15:23 + 16:38 17:46 19:00 5:10 3 solitaire 25 0 05 86 F left M1 12:30 13:18 + 14:37 15:15 15:52 3:22 3 solitaire 21 0 06 92 F BA top 10:00 10:35 + 12:20 13:14 14:00 4:00 3 solitaire 40 31 5表１：ステント型血栓回収デバイスを使用した 6 例の治療結果当院でのステント型血栓回収デバイスによる初期治療経験 46861 才から 92 才で、平均年齢が 80.2 才、発症時 National Institutes of Health Stroke Scale（NIHSS）は 6 点から 40 点、閉塞血管は内頚動脈が 1 例、中大脳動脈（近位：M1）が 2 例、中大脳動脈（遠位：M2）が 1 例、脳底動脈が 2 例だった。血管閉塞の原因は全例で心源性塞栓だった。以下に代表症例を提示する。症例①＜患者＞　84 歳　女性主　　　訴　意識障害、右片麻痺既　往　歴　 発作性心房細動、高血圧症、慢性心不全、洞不全症候群 ,現　病　歴 　13 時 50 分最終健常確認。14 時 35 分娘が電話した際に構音障害がみられたため 15 時23 分当院搬入（最終健常確認から 1 時間 33分後）された。 入院時現症　Glasgow Coma Scale（GCS） 6（E1V1M4）, Japan Coma Scale（JCS）100, 左共同偏視、右片麻痺、混合性失語、NIHSS：22 点。心電図は正常洞調律であり、経胸壁心エコーでは Ejection Fraction（EF）60%。 心腔内血栓は認めなかった。入院後経過　突然の高度意識障害、NIHSS22 点と重度の神経障害を認め、既往症に心原性脳塞栓症があることから広範な脳梗塞が考えられた。頭部単純 Computed Tomography（CT）で頭蓋内出血および虚血性変化は認めなかった。脳 Magnetic Resonance Imaging（MRI）では、拡散強調画像（diffusion weighted image：DWI）で明らかな虚血巣を認めなかったが（Figure 1A）、MRA（Magnetic ResonanceAngiography）では左内頚動脈閉塞を認めた（Figure 1B.）。 Clinical diffusion mismatchの状態であり、発症超急性期の脳梗塞と診断し、最終健常確認から 2 時間 8 分後、rt-PA静注療法を開始した。しかし症状改善を認めなかったため、緊急血行再建術を行った。左総頚動脈撮影で総頚動脈分岐部閉塞を認めており（Figure 2A, B）、バルーン付きガイディングカテーテル（OPTIMO 9Fr Tokai medical products, Japan）より直接吸引を行い、総頚動脈分岐部から内頚動脈にかけての血栓を回収した。その後、マイクロカテーテル（MarksmanTM）を血栓の遠位側へ進め撮影し、内頚動脈海綿脈洞部に栓子があることを確認した（Figure 3A, B）。血栓部分でSolitaire を展開し、一時再開通を確認し、5分後の再閉塞を確認後、OPTIMO 閉塞下に血栓回収を行った。1 回の回収操作で TICI3Figure 1.A BFigure 2.9Fr Optimo 9Fr OptimoA BFigure 1：症例① , 入院時 Magnetic Resonance Imaging, A: diffusion weighted image, 高信号域は認めなかった。B: Magnetic Resonance Angiography, 左内頚動脈の描出を認めなかった。Figure 2：症例① , 脳血管撮影 , A: 左総頚動脈撮影 前後像 , B: 左総頚動脈撮影 側面像 , 左総頚動脈分岐部手前で閉塞していた。Figure 3.9Fr Optimomarksman閉塞部 9Fr Optimomarksman閉塞部A BFigure 3：症例① , 左内頚動脈撮影 , A: 前後像 , B: 側面像 , マイクロカテーテル（Marksman）を血栓の遠位側に誘導し、マイクロカテーテルとガイディングカテーテルの両方から造影すると海綿静脈動部から頸部内頚動脈末梢部が閉塞していた。榎本　年孝・吉岡　努・高木　勇人・桑野　幸・喜友名　扶弥・平田　陽子・後藤　聖司・藤井　健一郎・継　仁・東　登志夫・井上　亨469の再開通が得られ（Figure 4A）、速やかに症状は改善した（最終健常確認から 5 時間10 分後）。術後 MRI では微小梗塞点を認めるのみだった（Figure 4 D）。第 16 病日にmodified Rankin Scale（mRS）0 で自宅退院した。症例②＜患者＞　61 歳　男性主　　　訴　意識障害、呂律不良既　往　歴　 慢性心房細動、心原性脳塞栓症、膿胸現　病　歴 　午前 4 時最終健常確認。4 時 30 分頃頭痛のため起床。患者が妻に頭痛を訴える際に、妻が構音障害と意識障害に気付いたため救急車要請、5 時 27 分当院救急搬入された（最終健常確認から 1 時間 27 分後）。入院時現症　GCS 13（E4V4M5）、JCS 2、四肢筋力低下、Manual Muscle Testing 3/5 程度、失語なし、NIHSS：10 点、心電図は心房細動、経胸壁心エコーでは EF61% 心腔内血栓は認めなかった。入院後経過　MRI 施行し、DWI では後方循環領域に急性期の多発性脳梗塞が散在され（Figure 5 A, B, C）、MRA では脳底動脈の描出が不良であった（Figure 5 D）。既往症に慢性心房細動、心源性脳塞栓症があることから心原性脳塞栓症による脳底動脈閉塞症と診断した。最終健常確認から 2 時間 20 分で rt-PA 静注療法を開始した。施行直後より JCS 100 へ意識レベルが低下し、症状増悪を認めたため rt-PA は無効と判断し急性期血行再建術に移行した。脳血管撮影では脳底動脈の中間部分での閉塞を確認し（Figure 6A, B）、マイクロカテーテル（Trevo Pro 18 Microcatheter）を右後大脳動脈に誘導し栓子の位置は脳底動脈先端部であることを確認した（Figure 7A）。Trevoを展開し、一時再開通を確認したが、栓子部分でのステントの展開が不良であった（Figure7B）。5 分後の再閉塞を確認後、Optimo 閉塞下に血栓回収を試みたが、1 回目の回収操作で血栓が近位側に移動したものの回収できず、再度同じ操作を行ったが回収できなかった。3 回目は左後大脳動脈に Trevo を誘導し血栓回収を試みたが、同様に栓子部分でのステント展開不良を認めた。この操作でも脳底Figure 4.ABDCFigure.5A B CDFigure 6.A BFigure 4: 症 例 ① A: 左 内 頚 動 脈 撮 影 , 前 後 像 , Solitaire により血栓回収し、再開通が得られた。B-C: 回収後の Solitaire と付着した血栓、及び吸引によって回収した血栓。D: 術翌日の MRI DWI, 左頭頂葉に微小梗塞点を認めた。Figure 5: 症例② 入院時 MRI A-C: MRI, DWI, 両側小脳半球に高信号域を散見した。D: MRA/MIP, 脳底動脈閉塞を認めた。Figure 6: 症例② , 左椎骨動脈撮影 , A: 前後像 , B: 側面像 , 脳底動脈の途絶を認めた。当院でのステント型血栓回収デバイスによる初期治療経験 470動脈先端部に血栓の残存を認めた。血栓は固く、Trevo での回収は困難と判断し吸引型血栓回収デバイス（Penumbra）に変更し A DirectAspiration first Pass Technique（ADAPT）で血栓吸引を行ったところ血栓が回収され、TICI 3 の再開通が得られた（Figure 7C）（最終健常確認から 5 時間 30 分後）。　術後は直後から JCS 100 から 2 まで改善した。回収された血栓は固く、弾性硬でありステントでの回収は困難と予想された（Figure 7D, E）。入院時より肺アスペルギルス症があり、第 4 病日に mRS 1 で呼吸器内科に転科した。 使用経験のまとめ　今回、6 例中 5 例で TICI2b 以上の良好な結果が得られた。すべての症例でステント型血栓回収デバイスを計画通りに使用可能であった。手技に伴う機械的血管攣縮を 1 例認めたが、ニカルジピン投与で直ちに改善しており、全例で出血性合併症は認めなかった。ただし、ステント展開の不十分な症例や複数回の回収操作が必要な症例は血栓が固いため血栓回収が困難であると考えられるため、ほかのデバイスへの変更を考慮すべきと考えられた。実際にステント型血栓回収デバイスで回収可能だった５例の血栓はいずれも柔らかいもので、ステント型血栓回収デバイスにて回収不可能でペナンブラにて回収した症例では固い血栓の症例であった。　考　　察　今回報告したステント型デバイスは、国内では現在 Solitaire と Trevo が使用可能である。それぞれの構造の特徴は、Solitaire™FRは網目状のシート構造を円筒状に丸めてステントを形成しており、血栓部位で展開することで血栓を絡み取り回収する。Trevo は網状にレーザーカットしたナイチノールチューブが円筒形になるよう形状記憶されており、透視下でもステントが見える構造となっている。ただし、Solitaire™FR においても、ステント展開後に Cone Beam C-arm CT を施行することでステントの展開状況を把握することが可能である（Figure 8）。　それぞれの構造に微妙な違いはあるが双方とも再開通率はこれまでのデバイスと比較し良好である。Solitaire と MERCI とを比較したSolitaire With the Intention For Thrombectomy（SWIFT）Trial が行われ、2012 年に結果が発表された 1）。SWIFT 試験では、NIHSS8 ～29 点で頭蓋内主幹動脈閉塞を有する脳梗塞患者を対象とし、発症 8 時間以内でアルテプラーゼ静注療法適応外及び無効例に対してSolitaire 群と MERCI 群に割り振り、再開通率及び機能・生命予後を比較した。113 例（Solitaire 58 例 , MERCI 53 例）が登録され手技に伴う合併症に差は認めなかったものの、Figure 7展開不良部位A B CD EFigure 7展開不良部位B CD EFigure 8.Figure 7: 症例② , A: マイクロカテーテルを血栓の遠位側に誘導し、ガイディングカテーテルとマイクロカテーテルの両方から造影し、血栓の位置を確認した。血栓は脳底動脈先端部に存在していた。B:Trevo を留置後。血栓部分でのステントの展開不良を認めた。C:Penumbra で血栓回収後。TICI3 の再開通が得られた。D.E:Penumbra で回収された血栓。血栓は弾性硬であった。Figure 8: 症例 5 にて solitaire 展開後に施行したCone Beam C-arm CT，ステントの展開状況を観察できた。榎本　年孝・吉岡　努・高木　勇人・桑野　幸・喜友名　扶弥・平田　陽子・後藤　聖司・藤井　健一郎・継　仁・東　登志夫・井上　亨471症候性脳出血を伴わない再開通率（主要エンドポイント）は Solitaire 群が 60.7% で、MERCI群 30.2%（p=0.0001）に比較して優位に高く、90 日後の神経学的予後良好（mRS2 以下または NIHSS 10 点以上改善）が 68.5% 対 30.2%（p=0.0001）、症候性脳出血の発症 1.7% 対 10.9%（p=0.057）と Solitaire 群が勝る結果であった。Trevo は Merci を開発した Concentric社（現在は Stryker 社）が開発しており、Merciと比較した Trevo2 study の結果が 2012 年に発表されている 2）。SWIFT trial と同様、発症 8 時間以内のアルテプラーゼ静注療法適応外または無効例を対象に、Trevo と Merci を用いた機械的再開通療法の結果をランダム化比較試験で検討した。主要評価項目は TICI2以上の再開通で、Trevo 86% 対 Merci 60%（p＜ 0.0001）、90 日後の転機良好（mRS2 以下）は Trevo 40% 対 Merci 20%（p ＝ 0.013）と Trevo が勝っていた。　また 2015 年 1 月には、脳梗塞発症後 6 時間以内に標準治療のみを行う群と、標準治療に加え血管内治療を追加して行う群の無作為化試験が発表され、血管内治療介入群では 90日後の機能的自立（modified Rankin scale 0-2）は 32.6％と、標準治療群の 19.1% と比較し 13.5％の絶対差が生じていた（Multicenter Randomized Clinical Trial of Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke in theNetherlands（MR CLEAN）3）。 MR CLEANでは 500 名が登録され 233 人（46.6%）が標準治療に血管内治療介入群、267 名（53.4%）がコントロール群となっており、血管内治療介入群で 196 名に対し実際に血管内治療を追加した。190 名にステント型血栓回収デバイスを使用し、良好な治療成績が得られた。2013 年 2 月に急性脳動脈閉塞に対する血管内治療を検証した 3 つの重要な研究、IMS-Ⅲ 4）、MR RESCUE5）、SYNTHESIS6）が発表され、機械的再開通療法の有効性は示されなかった。しかし時代とともに血管内治療は変遷し、良好な再開通率を齎すステント型デバイスが開発され、さらに複数のデバイスを併用することで再開通率をさらに高める可能性が生まれてきた。MR CLEAN では TICI 2b+3 は 58.7％であるが、その後ステント型血栓回収デバイスでの TICI 2b+3 は 60-80％を超える複数のエビデンスが報告されており 7）8）9）10）、血管内治療により急性期脳主幹動脈閉塞症の予後がさらに改善する可能性が示唆された。今後さらに症例を重ね、機械的血栓回収療法の有効性を実証していく必要性がある。Reference１） 　Saver JL, Jahan R, et al：Solitaire flow restoration device versus the Merci Retriever in patients with acute ischemic stroke（SWIFT）：a randomized, parallel-group, non-inferiority trial. Lancet 380：1241-1249.2012） ２） 　Nogueira RG, Lutsep HL, et al：Trevo versus Merci retrievers for thrombectomy revascularization of large vessel occlusions in acute ischaemic stroke（TREVO 2）：a randomized trial . Lancet 380：1231-1240, 2012.）３） 　Berkhemer OA, Fransen PSS, et al：A Randomized Trial of Intraarterial Treatment for Acute Ischemic Stroke：The New England Journal of Medicine 372（1）：11-20.2015）４） 　Broderick JP, Palesch YY, et al: Endovascular therapy after intravenous t-PA versus t-PA alone for stroke. The New England Journal of Medicine 368：893-903, 2013）５） 　Kidwell CS, Jahan R, et al：A trial of imaging selection and endovascular treatment for ischemic stroke. The New England Journal of Medicine 368：914-923, 2013）６） 　Ciccone A, Valvassori L, et al：Endovascular treatment for acute ischemic stroke. The New England Journal of Medicine 368：904-913, 2013）７） 　Campbell BC, Mitchell PJ, et al：Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion-imaging selection. The New England Journal of Medicine 372（11）：1009-18. 2015８） 　Goyal M, Demchuk AM, et al: Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke. The New England Journal of Medicine 372（11）：1019-30. 2015９） 　Saver JS, Goyal M, et al：Stent-retriever 乳癌症例におけるセンチネルリンパ節生検術中偽陰性症例の検討 472thrombectomy after intravenous t-PA vs. t-PA alone in stroke [published online ahead of print April 17, 2015]. The New England Journal of Medicine. doi：10.1056/NEJMoa1415061.10） 　Jovin TG, Chamorro A, et al：Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke[published online ahead of print April 17, 2015] The New England Journal of Medicine. doi：10.1056/NEJMoa1503780.

Six cases experiences of acute revascuralization used by stent type thrombectomy device

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当院でのステント型血栓回収デバイスによる初期治療経験

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