Büla, C.

Krieg, M.A.

Major, K.

Monod, S.

Serveur académique lausannois

24 CME    2011 | 5-6ACtuAlitEs mEdiCAlEs www.medien-medizin.chLe risque fracturaireComment prédire le risque de fracture  ostéoporotique chez le patient âgé?Kristof Major, Marc-Antoine Krieg, Christophe Büla, Stéfanie Monod, LausanneEn Suisse, une femme sur deux et un homme sur cinq aura une fracture d’origine ostéoporotique après l’âge de 50 ans. Cet article propose un algorithme pour  identifier les patients âgés qui devraient bénéficier d’un traitement contre l’ostéoporose afin de diminuer leur risque fracturaire. L’ostéoporose est une maladie progressive du squelette, ca-ractérisée par une perte de la densité et une altération de la microarchitecture de l’os. Il en résulte une fragilité osseuse avec un risque fracturaire augmenté. En Suisse, une femme sur deux et un homme sur cinq aura une fracture d’origine ostéoporotique après l’âge de 50 ans. Ces fractures sont responsa-bles d’une baisse de la qualité de la vie, d’une mortalité augmentée et de coûts de prise en charge élevés. L’identification des per-sonnes à risque de fracture ostéoporotique vise à prévenir la survenue de ces événements. Après un rappel de la définition du risque fracturaire, cet article propose un algorithme pour identifier les patients qui devraient bénéficier d’un traitement contre l’ostéoporose afin de diminuer leur risque fracturaire. Le risque fracturaireUne fracture résulte d’une force excessive appliquée à une structure osseuse dont les capacités de résistance sont dépas-sées. En présence d’ostéoporose, il existe une fragilité osseuse et l’énergie liée à une chute peut être suffisante pour dépasser les capacités de résistance de l’os. Le risque fracturaire (fig. 1) dépend donc:˘	De la fragilité osseuse ˘	Du risque de chute˘	D’autres facteurs indépendants du risque de fracture.La fragilité osseuse dépend de la densité osseuse et de sa qua-lité, c’est-à-dire sa microarchitecture. La mesure de la densité minérale osseuse (DMO) se fait par DXA (Dual Energy X-ray Absorptiometry). Cet examen peu irradiant évalue la densité osseuse au niveau de la hanche, de la colonne lombaire (L1 à L4) et parfois du radius distal. La DMO est exprimée en T-score, qui correspond au nombre de déviation standard (DS) entre les valeurs du sujet examiné et la moyenne de jeunes adultes de mêmes sexe et origine ethnique. Un T-score < –2.5 DS permet de poser un diagnostic d’ostéoporose. Le risque fracturaire double lorsque la densité osseuse di-minue d’une DS.Alors que la densité osseuse est mesurable de manière fiable par la DXA, il n’y a pas, à l’heure actuelle, d’examen de routine permettant d’évaluer la qualité de l’os et sa microar-chitecture. Pour la déterminer, il faudrait recourir à la biopsie osseuse. Des moyens d’investigation se basant sur la DXA, le scanner ou l’IRM sont cependant en voie d’élaboration et de validation. Le risque de chute dépend de nom-breux facteurs qui sont résumés dans le tableau 1. Dans la majorité des cas, l’origine des chutes est multifactorielle, le cumul de facteurs augmentant pro-portionnellement le risque de chute. Finalement, plusieurs autres facteurs Dr méd. Kristof Majorkristof.major@chuv.ch Fig. 1 Le risque fracturaireFRAGILITE OSSEUSE RISQUE DE CHUTERISQUE FRACTURAIREALTERATIONDE LA MICRO-ARCHITECTUREBAISSE DE LADENSITEOSSEUSEANTECEDENTSDE CHUTEAUTRES FACTEURS DE RISQUES INDEPENDANTSAge, antécédents de fracture de fragilité, prise de corticoïdes, faible poids corporelle, antécédents familiaux de fractures, tabagisme,  consommation d’alcoolFACTEURS DE RISQUES INCLUS DANS FRAX®TROUBLES DELA MARCHE ETDE L’EQUILIBRECME    2011 | 5-6 25ACtuAlitEs mEdiCAlEsde risque de fracture ont été identi-fiés, parmi lesquels on retrouve l’âge, les antécédents de fracture, la prise prolongée de glucocorticoïdes, un faible poids corporel, des antécédents familiaux de fractures, ainsi que la consommation de tabac et d’alcool. Comment identifier les  patients à haut risque de  fracture?A l’heure actuelle, il n’existe pas d’instrument capable d’intégrer l’ensemble des éléments décrits ci-des-sus. C’est pourquoi nous proposons la démarche clinique résumée dans l’algorithme de la figure 2. Cet algo-rithme a pour objectif d’aider le pra-ticien de premier recours à identifier les patients qui devraient bénéficier d’un traitement spécifique (p. ex. an-tirésorptifs), en considérant que le calcium et la vitamine D devraient être administrés systématiquement en pré-vention de l’ostéoporose et des chutes chez les seniors.Etape 1 : rechercher l’antécédent de fractureUn antécédent de fracture de fragilité (suite à accident à faible énergie, par exemple une chute de sa hauteur) sur un site typique (vertèbres, fémur pro-ximal, radius distal, humérus proxi-mal) est diagnostique d’une ostéopo-rose clinique. Un tel antécédent doit être recherché car il signale un risque majeur de survenue de nouvelle frac-ture et motive à lui seul l’instauration d’un traitement spécifique.La fracture vertébrale est la fracture ostéoporotique la plus fréquente. Après une telle fracture, l’incidence cumulée à dix ans de subir une autre fracture est estimée à 70%. Malheureu-sement, <40% des fractures vertébrales sont diagnostiquées. Il faut rechercher activement des symptômes (perte de taille signi-ficative >4 cm pour les femmes et >6 cm pour les hommes par rapport à l’âge de 20 ans, antécédents de rachialgies), ainsi que des signes cliniques (distance paroi-occiput >0 cm, distance côte-bassin <2 travers de doigts) indirects de fracture vertébrale. Une radiographie de la colonne dorso-lombaire est indiquée dans ces situations. En cas de fracture vertébrale avérée, un traitement spécifique devrait être introduit.Etape 2: Calculer le risque fracturaire  avec le modèle FRAX®FRAX® est un instrument qui permet de prédire la probabili-té à dix ans de fractures ostéoporotiques majeures (fémur proximal, vertèbres, humérus proximal et radius distal). Il in-tègre des facteurs de risque cliniques et la valeur de DMO mesurée sur le col fémoral par DXA (fig. 1). Il peut cependant être utilisé sans la valeur de DMO. Cet outil, très facile d’emploi, est disponible sur internet depuis février 2008 (http://www.shef.ac.uk/FRAX).FRAX® tient compte des différences entre chaque pays en ce qui concerne l’espérance de vie, les habitudes de vie, les différences ethniques et les données épidémiologiques des fractures. Une version spécifique de FRAX® est disponible pour la Suisse (fig. 3) qui permet une estimation du risque chez des patients âgés de 40 à 90 ans. FRAX® présente certaines limitations. Il ne tient pas compte de tous les facteurs de risques établis pour l’ostéoporose, ni de la proportion de certains de ces facteurs (nombre de fractures, quantité de la consommation d’alcool et de tabac, dose et durée d’une corticothérapie). Il se base sur les valeurs de DMO uniquement sur le col fémoral Fig. 2 Proposition d’algorithme intégré du risque fracturaire1) Traitement spécifique de l’ostéoporose (antirésorptifs), le calcium et la vitamine D devraient de toute façon être prescrit en  prévention2) C’est à dire si le risque absolu de fracture ostéoporotique à 10 ans estimé par FRAX® est supérieur au risque absolu d’ une personne du même âge avec une fracture prévalente (se référer à Figure 4)3) La prise en charge par l’assureur de la DXA est soumise à limitations4) La prise en charge par l’assureur du traitement dans cette indication n’est assurée que pour l’alendronate en prise  hebdomadaireANTECEDENT DEFRACTUREOSTEOPOROTIQUEMAJEURE?ELEMENTSCLINIQUES ET/OUANAMNESTIQUES POURSUSPECTER UNEFRACTUREVERTEBRALE?CALCULER FRAX SANS DXARISQUEFRACTURAIREFAIBLERISQUE DE CHUTERISQUEFAIBLEREEVALUERA 12 MOISOUIOUIPAS DEFRACTUREABSENCED’OSTEOPOROSEABSENCED’OSTEOPOROSECALCULERFRAX + DXANONETAPE 1ETAPE 2ETAPE 3NONTRAITEMENT (1)TRAITEMENT (1)TRAITEMENT (1)TRAITEMENT (1)(4)REEVALUER A12 MOISRISQUEFRACTURAIREELEVE (2)RISQUEFRACTURAIREFAIBLEDXA (3)DXA (3)OSTEOPOROSETRAITEMENT (1)OSTEOPOROSERISQUEFRACTURAIREELEVE (2)RISQUEELEVE OUMODERERADIOGRAPHIEDORSO-LOMBAIRETASSEMENTVERTEBRAL26 CME    2011 | 5-6ACtuAlitEs mEdiCAlEs˘	Si le risque absolu de fracture ostéoporotique à dix ans estimé par FRAX® est supérieur au risque absolu d’une personne du même âge avec une fracture prévalente (se référer à la fig. 4), une DXA est alors recommandée.  – En cas d’ostéoporose avérée à la DXA, un traitement devrait être introduit. – En l’absence d’ostéoporose à la DXA, le risque fractu-raire devrait être recalculé par FRAX® avec la valeur de DMO du col fémoral. Si le risque absolu de fracture ostéoporotique à dix ans reste supérieur au risque abso-lu d’une personne du même âge avec une fracture pré-valente, le seuil thérapeutique est alors atteint. N.B. Pour le choix des traitements dans cette indication: se référer aux limitations de la Liste des spécialités. N.B. Pour le remboursement de la DXA: se référer à l’annexe 1 de l’OPAS (http://www.admin.ch/ch/f/rs/832_112_31/app1.html).˘	Si le risque absolu de fracture ostéoporotique à dix ans est inférieur au risque absolu d’une personne du même âge avec une fracture prévalente (se référer à la fig. 4), alors nous recommanderions d’estimer le risque de chute. Etape 3: Estimer le risque de chuteDans la pratique, l’évaluation du risque de chute peut se faire tout d’abord en recherchant les antécédents de chute dans les douze derniers mois et ensuite en évaluant les troubles de la marche et de l’équilibre. Cette évaluation peut se faire simple-ment en observant les items suivants: ˘	Comment le patient se lève de sa chaise ˘	Son équilibre debout ˘	Sa marche ˘	S’il doit s’arrêter de marcher lorsque vous engagez la con-versation ˘	Comment il s’assied. Une évaluation plus standardisée peut être réalisée avec le test «Timed Up and Go». On demande au patient de se lever de sa chaise, de marcher 3 m à son allure habituelle, de revenir et se rasseoir. Le test est chronométré. Le risque de chute est considéré comme modéré si le temps nécessaire à réaliser cette tâche est supérieur à 14 secondes et élevé s’il est supérieur à 30 secondes.En fonction de cette évaluation, le risque de chute peut être estimé. Si le risque est considéré comme modéré ou élevé, alors une DXA devrait être réalisée, même si le risque fractu-raire selon FRAX® était considéré comme bas. En cas d’ostéoporose avérée à la DXA, un traitement devrait être débuté. En l’absence d’ostéoporose, un suivi clinique à une année est recommandé.ConclusionLa prédiction du risque fracturaire nécessite d’intégrer de nombreux facteurs, notamment le risque de chute. En attendant les améliorations de FRAX®, le praticien doit continuer de se fier à son évaluation clinique. L’histoire du patient, ses facteurs de risque d’ostéoporose et de chute, et les résultats d’un examen clinique ciblé incluant l’évaluation de la marche et de l’équilibre restent donc essentiels. L’algorithme proposé facilite ˘ Fig. 3: Interface de FRAX®; exemple de calcul du risque fracturaire sans valeur de densitométrie osseuse(et pas lombaire) et ne tient pas compte du risque de chutes. Finalement, les seuils thérapeutiques motivant l’instauration d’un traitement  sont très débattus et diffèrent selon les pays. Dans la pratique (fig. 2), en l’absence d’antécédent de fracture ostéoporotique majeure, nous proposons de calculer le risque fracturaire FRAX® sans DXA préalable et de suivre les recommandations suivantes basées sur celles de l’Association Suisse contre l’Ostéoporose:Tab. 1 Facteurs de risque pour les chutesFacteurs de risque intrinsèques du patient˘ 	Troubles	articulaires	et	musculaires	des	membres	inférieurs	(prothèses,	fractures,	déformations,	troubles	dégénératifs,	sarcopénie)˘		Hypotension	(orthostatique)˘		Troubles	du	rythme	cardiaque	(brady	et	tachyarythmies)˘		Troubles	neurologiques	centraux	ou	périphériques˘		Troubles	visuels	et	auditifs˘		Troubles	cognitifs	(démences,	états	confusionnels)˘		Troubles	de	l’humeur˘		Tendance	à	la	précipitation˘		Incontinence	urinaire	de	type	urgenceFacteurs de risque extrinsèques du patient	˘ 		Polypharmacie˘		Prise	de	médicaments	psychotropes	(hypno-sédatifs,	antidépresseurs,	neuroleptiques,	antiépileptiques,	antiparkin-soniens,	etc.)˘		Barrières	architecturales	à	domicile	(surface	glissante,	tapis,	cordons	électriques,	mauvais	éclairage)˘		Chaussures	ou	moyens	auxiliaires	inadaptésFacteurs de risque situationnels˘		Activités	à	risque	(monter	sur	un	tabouret,	prendre	les	escaliers,	ne	pas	utiliser	les	moyens	auxiliaires)CME    2011 | 5-6 27ACtuAlitEs mEdiCAlEsl’intégration systématique des différents éléments diagnos-tiques et permet ainsi d’identifier les patients à haut risque de fracture qui devraient bénéficier d’un traitement spécifique.Dr méd. Kristof MajorCUTR SylvanaChemin de Sylvana 101066 Epalingeskristof.major@chuv.chLittérature:1.    Lippuner K, et al.: Epidemiology and direct medical costs of osteoporotic fractures in men and women in Switzerland. Osteoporosis International 2005; 16: Suppl-S17.2. Office fédéral de la santé publique. Ostéoporose et chute des personnes âgée : une approche de santé publique. OFSP 2004. www.bag.admin.ch/gespol/f/index.htm.3. Recommandations 2010 Association suisse contre l’ostéoporose (ASCO/SVGO), Ostéoporose : prévention – diagnostic – traitement. www.SVGO.ch4. Kanis JA, et al.: Interpretation and use of FRAX in clinical practice. Osteopo-rosis International 2011; 22(9): 2395–2411. Epub 2011 Jul 21.5. Büla C, et al.: Chutes et personnes âgées. Primary Care 2006; 6(11). Fig. 4 Le risque fracturaire absolu à dix ansâge risque de fracture absolu (FRAX©)50 ans5045 50 55 60 65 70 75 80 85 9045403530252015105060 ans70 ans80 ans≥ 10%≥ 15%≥ 30%≥ 40%Risque de fracture absolu (%)(Fractures principales: vertèbre, hanche, humérus, radius)Age (ans)pas de traitementSeuil d’interventiontraitementmédicamenteuxd’après	www.svgo.chA RETENIR POUR LA PRATIQUE˘	 En	Suisse,	une	femme	sur	deux	et	un	homme	sur	cinq	aura	une	fracture	d’origine	ostéoporotique	après	l’âge	de	50	ans.˘	 Le	risque	fracturaire	dépend	de	la	fragilité	osseuse,	du	risque	de	chute	et	d’autres	facteurs	indépendants	du	risque	de	fracture.˘	 Afin	d’identifier	les	patients	à	risque	de	fracture	il	faut:–	 Rechercher	l’antécédent	de	fracture–	 Estimer	le	risque	fracturaire		(p.	ex.	en	utilisant	FRAX®	avec	ou	sans	DXA)–	 Estimer	le	risque	de	chuteVoici la prise de position du groupement sur le problème de l’assistance au suicide en EMS d’intérêt public après le lancement d’une initiative populaire, par EXIT, la rendant obligatoire dans ceux-ci. A	la	suite	de	son	assemblée	extraordinaire	du	5	mars	dernier,	le	GMEMS	considère:	˘	que	le	principe	de	l’assistance	au	suicide	fait	partie	des	libertés	individuelles	des	personnes	et	que	de	ce	fait	il	n’est	pas	opposé,	de	principe,	à	cet	acte	fondamental.	˘	que	la	liberté	individuelle	s’arrête	là	où	commence	celle	d’autrui	et	de	ce	fait	qu’il	faut	bien	prendre	en	considération	le	ressentiment	ou	l’acceptation	de	ce	principe	par	les	autres	résidents	du	même	lieu	de	vie.	˘	qu’il	en	va	de	même	avec	la	direction,	les	médecins	et	le	personnel	dont	la	sensibilité	peut,	le	cas	échéant,	être	mise	à	mal,	ceci	de	façon	durable.	˘	qu’il	est	également	indispensable	que	la	loi	garantisse	l’impunité	totale	sur	les	conséquences	de	ces	actes	aussi	bien	à	la	Direction	qu’aux	médecins	responsables	des	EMS	qui	ne	désirent	absolument	pas	s’impliquer	dans	ce	genre	de	procédure.	Il	ne	pourra	non	plus	être	pris	aucune	mesure	de	licenciement	ou	de	mise	à	pied	à	postériori.	Nous	demandons	dès	lors	instamment	aux	politiques	de	ce	canton,	de	prendre	une	position	claire	sur	les	considérants	qui	précèdent,	ou	un	éventuel	contre	projet.	Nous	requérons	explicitement	que	l’enquête	et	la	décision	d’accepter	ou	non	d’apporter	cette	assistance	au	suicide	ne	soit	pas	l’apanage	d’une	seule	personne.	Nous	voulons	qu’une	commission	totalement	indépendante	comprenant	au	moins	un	juriste,	un	médecin	travaillant	en	EMS,	un	éthicien,	un	membre	de	l’association	des	patients	soit	créé	afin	qu’elle	se	prononce	sur	l’assistance	demandée.	Nous	souhaitons	être	reconnu	comme	un	des	interlocuteurs	à	venir,	lors	de	toute	consultation	future,	pour	un	acte	qui	ne	peut	être	en	aucun	cas	banalisé,	que	l’on	s’y	rallie	ou	non.	Pour le GMEMS: Dr méd. Ferdinand Beffa Président ferdinand.beffa@bluewin.chGroupement des médecins travaillant en EMS (GMEMS) Assistance au suicide, oui ou non?

Le risque fracturaire, comment prédire le risque de fracture ostéoporotique chez le patient âgé?

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Le risque fracturaire, comment prédire le risque de fracture ostéoporotique chez le patient âgé?

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