上間 健造

中内 佳奈子

井上 広基

岩﨑 優

新谷 保実

村上 尚嗣

金崎 淑子

中内, 佳奈子

井上, 広基

岩﨑, 優

村上, 尚嗣

金崎, 淑子

新谷, 保実

上間, 健造

Japanese Red Cross Repository / 赤十字リポジトリ

はじめにバセドウ病などの甲状腺中毒症の約２０％に高カルシウム（Ca）血症を合併することが知られているが，一般的には軽度（１０～１１mg／dl）に留まり，口渇，倦怠感などの症状を呈する例は少ない１）．今回，我々は高 Ca血症・高 Ca尿症によると思われる尿路結石の発症を契機として診断に至ったバセドウ病の症例を経験したので報告する．症 例患 者：１４歳，女性主 訴：左側腹部痛，背部痛既往歴：特記事項なし嗜好歴：牛乳の多飲なく，ビタミン剤，サプリメント類の服用習慣なし．生活歴：中学生で野球部員だが，１ヵ月前より練習についていけない．家族歴：母に高血圧，尿路結石の既往あり．甲状腺疾患の家族歴はない．現病歴：１月某日午前１１時頃より突然の左側腹部・背部痛が出現した．市販の鎮痛剤を服用したが改善なく，血尿も認めたため，前医の夜間救急外来を受診した．尿潜血（３＋）と腹部 CTにて左水腎と左尿管結石が疑われたため（図１），２日後に当院泌尿器科を紹介・受診した．一般検査で，軽度の Ca血症（１０．８mg／dl：正常８．７～１０．６）を指摘され，精査目的で当科を紹介・受診した．軽度の口渇と多尿，倦怠感あり．身体所見：意識は清明．身長１５５．５cm，体重４５．２kg,BMI１８．７kg／m２．血圧９７／５２mmHg，脈拍９４／分，体温３６．６℃．頚部にびまん性甲状腺腫（Ⅲ～Ⅳ度）があり，血管雑音を聴取．皮膚は湿潤し，軽度の手指振戦あり．胸・腹部に特記すべき異常なし．下腿浮腫なく，アキレス腱反射弛緩相は加速していた．検査所見：当科受診時の尿検査では，尿潜血は陰性，尿 Ca／Cr比０．７８（正常：０．０５～０．１５）と尿中 Ca排泄は増加していた（表１）．血液検査では，血清 Cr０．３７mg／dl，UA５．１mg／dl，Ca１０．４mg／dl，P３．９mg／dl，Alb４．３g／dl，PTH-intact３．０pg／mlと軽度の高 Ca血症とともに PTH分泌抑制が認められた（表２）．WBC症例 高カルシウム尿症による尿路結石を契機として見出されたバセドウ病の１例中内佳奈子１） 井上 広基１） 岩 優１） 村上 尚嗣１）金崎 淑子１） 新谷 保実１） 上間 健造２）１）徳島赤十字病院 代謝・内分泌科２）徳島赤十字病院 泌尿器科要 旨症例は１４歳，女性．左側腹部・背部痛のため前医を受診し，左尿管結石の疑いで当院泌尿器科を紹介された．一般検査で軽度の高カルシウム（Ca）血症（１０．８mg／dl）を指摘され，精査のため当科を受診した．牛乳の多飲やビタミン剤の常用なし．身長１５５cm，体重４５．２kg，脈拍９４／分，びまん性甲状腺腫（Ⅲ～Ⅳ度）あり．検査では，尿潜血（－），尿Ca／Cr比０．７８（正常：０．０５～０．１５），血清 Cr０．３７mg／dl，UA５．１mg／dl，Ca１０．４mg／dl，PTH-intact３．０pg／mlと高Ca尿症と PTH分泌抑制あり．また，Free T３＞３０．０pg／ml，free T４３．３５ng／dl，TSH＜０．１０μU／mlと甲状腺中毒症があり，TRAb-h１６８．４IU／lよりバセドウ病と診断した．バセドウ病に伴う骨吸収促進により高 Ca尿症を背景として尿路結石を若年発症したと考えられた．Methimazoleを開始し，その後は血清 Caは正常範囲で推移し，尿路結石の再燃なし．尿路結石を契機としてバセドウ病の診断に至ることは稀で，診療の際に注意を要する．キーワード：尿路結石，高 Ca血症，高 Ca尿症，バセドウ病90 高カルシウム尿症による尿路結石を契機として見出されたバセドウ病の１例Tokushima Red Cross Hospital Medical Journalｒｖｅｒ／ＭｅｄｉｃａｌＪｏｕｒｎａｌ　２０１４年／１本文：原著・症例・臨床経験 ２０症例：中内佳奈子　Ｐ０９０ 2014年 3月12日 11時49分28秒 112８，３００／μl，CRP０．０９mg／dlと炎症所見なし．内分泌検査では，Free T３＞３０．０pg／ml，Free T４３．３５ng／dl，TSH＜０．１０μU／mlと甲状腺中毒症が認められた．甲状腺エコーでは，両葉ともに腫大し内部エコーはやや粗で血流は増加していた（図２）．TSH受容体抗体は高力価陽性（TRAb-human１６８．４IU／l）であり，以上よりバセドウ病と診断した．臨床経過：バセドウ病に伴う高 Ca血症・高 Ca尿症を背景として尿路結石を若年発症したと考えられた．Methimazole（MMI）１０mg／日による治療を開始したところ，当初は順調に甲状腺ホルモン値は低下したが，１ヵ月の時点で再上昇した．MMI１５mg／日に増量後も上昇傾向のため２０mg／日まで増量したところ，逆に機能低下に転じるなど甲状腺機能は不安定に推移した（図３）．抗甲状腺薬でのコントロールが得られにくいこと，甲状腺腫が大きく TRAbも著明高値であること，若年女性であることなどを考慮し，８月下旬に甲状腺亜全摘術を施行した．MMI治療後は，血清 Ca値は正常範囲で推移し，尿管結石発作の再燃は表２ 尿化学・内分泌検査所見尿化学 甲状腺関連Ca ４６．９mg／dl TSH ＜０．０１ μU／mlP ５５．９mg／dl free T３ ＞３０．０ pg／mlCa／Cr比 ０．７８ free T４ ３．３５ ng／dl％TRP ９１．２％ TRAb-human １６８．４ IU／lTg-Ab １１．０ IU／ml副甲状腺・骨代謝 TPO-Ab ６７．０ IU／mlPTH-intact ３．０ pg／mlPTH-C ０．５ ng／ml１．２５（OH）２‐VD １０．７ pg／ml図２ 甲状腺超音波検査所見甲状腺は両葉ともびまん性い腫大しており，内部エコーは不均一，血流の増加あり．表１ 一般検査成績尿検査 血液化学比重 １．０１９ T-bil ０．５mg／dlProtein （±） AST ２３ U／LGlucose （－） ALT ４１ U／LKetone （－） ALP ４３７ U／LBlood （２＋） γ-GTP ２７ U／LWBC （－） Alb ４．１ g／dlSediments : BUN １５mg／dlRBC ３０‐４９ ／hpf Cr ０．３８mg／dlWBC １‐４ ／hpf UA ６．１mg／dlNa １３９mEq／l末梢血 K ４．６mEq／lHb １３．９ g／dl Cl １０２mEq／lRBC ５２９×１０４ ／μl Ca １０．８mg／dlWBC ８，３００ ／μl P ４．９mg／dlPlt ３６．４×１０４ ／μl CRP ０．０９mg/dlPG ９６mg／dl図１ 前医での腹部骨盤CT所見左腎盂の拡張と尿管移行部に小さい高信号（○印）が認められる．小結石の存在が疑われるが，尿管拡張はなく，結石による完全閉塞は否定的であった．VOL.１９ NO.１ MARCH ２０１４ 高カルシウム尿症による尿路結石を契機として見出されたバセドウ病の１例91ｒｖｅｒ／ＭｅｄｉｃａｌＪｏｕｒｎａｌ　２０１４年／１本文：原著・症例・臨床経験 ２０症例：中内佳奈子　Ｐ０９０ 2014年 3月12日 11時49分28秒 11333 11.26 8.95 12.01 9.45 4.75 3.2 4.95 3.35 2.1 2.36 1.05 0.48 0.79 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 0 5 10 15 20 25 30 35 2013 110.8 10.8 10.4 9.9 10.2 10.2 9.7 9.4 2013年1月 2013年2月 2013年3月 2013年4月 2013年5月9.6 9.8 10.010.2 10.4 10.6 10.8 11.0Methimazole 10mg 15mg 20mg 15mg 20mgFree T3 （pg/ml）血清Ca （mg/dl）TRAb （IU/L） 168.4Free T4 （ng/dl）192.2尿管結石発作当科初診なく，５月に再検した CTでも左腎盂拡張の増悪はなく明らかな結石像も認められなかった．考 察バセドウ病に伴う骨吸収促進による高 Ca尿症を背景として尿路結石を若年発症したと考えられる症例を報告した．血清 Ca濃度に相応の PTH分泌抑制がみられており，副甲状腺機能は正常と考えられた．年齢やCT所見から腫瘍性高 Ca血症は否定的であり，１，２５‐水酸化ビタミン Dの上昇も認められなかった．びまん性甲状腺腫があり，精査にて著明な甲状腺中毒症が判明したことから，バセドウ病による甲状腺中毒症が軽度の高 Ca血症の原因と考えられた．甲状腺機能亢進症に高 Ca血症を合併することがあることは知られているが，バセドウ病の初発症状としては稀である．甲状腺機能亢進症における高 Ca血症の主原因となる機序は甲状腺ホルモンによる骨吸収促進と考えられている．甲状腺ホルモンは骨吸収・骨形成の両者を亢進させるが，骨形成より骨吸収が優位に亢進するため，甲状腺中毒症では相対的骨吸収増加により高 Ca血症が惹起される２）．しかしながら，実臨床で高 Ca血症の合併は低頻度とされており，腎障害や脱水，利尿剤やビタミン D製剤投与，副腎機能不全，副甲状腺機能亢進症，不動化，悪性腫瘍など他の促進因子が加わることで著明な高 Ca血症を呈するに至った報告が多い（表３）３）．特に，副腎皮質ステロイドは甲状腺ホルモンによる骨吸収を抑制する作用や腎尿細管からの Ca排泄促進・消化管の Ca吸収抑制作用により血清 Caを低下させるよう作用するため，副腎不全時には血清 Ca値はさらに上昇すると考えられる４），５）．嘔気・嘔吐，食欲不振などの消化器症状は高 Ca血症自体の症状としても起こり得るが，これらは甲状腺クリーゼの診断基準にも含まれており，甲状腺中毒症の重篤な徴候の可能性もあり，注意が必要である６）～９）．本例では骨吸収促進状態に加えて，バセドウ病に伴う過食や腸管からの吸収促進，運動量が豊富であったことなど，複数の要因が尿中 Ca排泄の増加を加速させ，尿路結石の若年発症に至った可能性も考えられる．結 語バセドウ病に伴う骨吸収促進による高 Ca尿症を背景として尿路結石を若年発症したと考えられる症例を経験した．尿路結石を契機としてバセドウ病の診断に図３ 臨床経過図Methimazole の開始とともに甲状腺ホルモン値はやや不安定ながら徐々に低下した．血清Ca値も徐々に低下し，正常範囲を維持した．92 高カルシウム尿症による尿路結石を契機として見出されたバセドウ病の１例Tokushima Red Cross Hospital Medical Journalｒｖｅｒ／ＭｅｄｉｃａｌＪｏｕｒｎａｌ　２０１４年／１本文：原著・症例・臨床経験 ２０症例：中内佳奈子　Ｐ０９０ 2014年 3月12日 11時49分28秒 114至ることは稀だが，これらの疾患診療の際には注意する必要がある．文 献１）Sheppard MC, Gittoes NJ : The skeletal systemin thyrotoxicosis. In : Werner and Ingbar’s TheThyroid９th edn, Eds Braverman LE, Utiger RD,Philadelphia : JB Lippincott Co．２００５；p６２９－３６２）Mundy GR, Shapiro JL, Bandelin JG, et al : Di-rect stimulation og bone resorption by throidhormones. J Clin Invest １９７６；５８：５２９－３４３）竹内靖博：カルシウム・リン代謝異常症 診断と治療の進歩 高カルシウム血症 鑑別診断．日内会誌 ２００７；９６：６５６－６１４）木村寛也，佐藤幹二，高野加寿恵：甲状腺中毒症および副腎機能低下症におけるカルシウム代謝の検討．日内分泌会誌 ２００７；８３Suppl：１４２－３５）藤川潤，上平幸史，佐藤薫，他：出産後甲状腺中毒症を契機に下垂体性副腎不全の増悪と高カルシウム血症をきたした１例．ホルモンと臨 ２００１；４９秋増刊：２６－３１６）金森晃，田中啓司，中嶋真一，他：著しい高カルシウム血症を呈したバセドウ病の１例．北里医１９９４；２４：３１０－４７）齊尾友希江，鈴木英司，中村重徳，他：著明な高Ca血症を呈した Graves病の１例．診療と新薬１９９５；３２：１８０８－９８）Kikuchi R, Mochizuki S, Shimizu M, et al :Elderly patient presenting with severe thyrotoxichypercalcemia. Geriatr Gerontol Int ２００６；６：２７０－３９）南尚義：食欲不振・吐気（嘔吐）を主訴に来院した甲状腺機能亢進症の２例．大崎市民病誌２００９；１３：６１－６２表３ 甲状腺中毒症の診断時に高Ca血症の合併を認めた本邦報告症例No 報告者（年） 年齢 性 症 状血清 Ca値（mg／dl）備 考（合併病態・治療など）１ 金森ら（１９９４） ２５ M 悪心・嘔吐，多飲・多尿 １２．５ 大量輸液２ 齊尾ら（１９９５） １６ F 全身倦怠感，嘔気 １２．９ 大量輸液＋ステロイド３ 河内ら（１９９５） ２８ M 全身倦怠感，悪心・嘔吐 １６．６中枢性尿崩症を合併大量輸液＋カルシトニン（４） 藤川ら（２００１） ３６ F全身倦怠感，筋痛，筋力低下，精神症状 １３．４出産後甲状腺炎下垂体性副腎不全を合併５ 松浦ら（２００１） ２７ F 体重減少，発汗過多 不明甲状腺クリーゼ治療１型糖尿病を合併（６） 酒井ら（２００４） ４２ F 病的骨折１２．５（補正１３．０）副甲状腺機能亢進症と中毒性結節性甲状腺腫を合併７ Kikuchiら（２００６） ８１ F 全身倦怠感，微熱 １１．７ ビタミン D製剤使用歴あり８ 南ら（２００９） ７５ F 食欲不振，全身倦怠感１０．９（補正１１．６） 大量輸液＋利尿剤９ 池田ら（２０１１） ２９ M 嘔吐下痢１３．５（補正後）HIV感染で治療中大量輸液＋利尿剤１０ 石橋ら（２０１１） ５３ F 口渇，多飲・多尿 １３．４１１ 自験例（２０１３） １４ F 左側腹部痛，背部痛 １０．８尿管結石が初発症状MMI治療で改善VOL.１９ NO.１ MARCH ２０１４ 高カルシウム尿症による尿路結石を契機として見出されたバセドウ病の１例93ｒｖｅｒ／ＭｅｄｉｃａｌＪｏｕｒｎａｌ　２０１４年／１本文：原著・症例・臨床経験 ２０症例：中内佳奈子　Ｐ０９０ 2014年 3月12日 11時49分28秒 115A case of Graves’ disease detected during treatment ofurolithiasis caused by hypercalciuriaKanako NAKAUCHI１）, Hiroki INOUE１）, Yu IWASAKI１）, Naotsugu MURAKAMI１）,Yoshiko KANEZAKI１）, Yasumi SHINTANI１）, Kenzo UEMA２）１）Division of Metabolism and Endocrinology, Tokushima Red Cross Hospital２）Division of Urology, Tokushima Red Cross HospitalThe patient was a１４-year-old girl. She had visited a nearby hospital owing to back pain and left abdominalpain ; she was referred to the urology department of our hospital because of suspected left ureteral stone. Gen-eral examination revealed slight hypercalcemia（calcium level,１０．８ mg／dl）, and she was transferred to our di-vision of metabolism and endcrinology for further examination. She did not show polydipsia associated with theconsumption of milk and did not routinely take vitamin tablets. Physical examination revealed that her heightwas １５５ cm, weight was ４５．２ kg, and pulse rate was ９４ bpm. Diffuse goiter was also observed. Laboratoryfindings included absence of occult blood in the urine and a urine Ca／Cr ratio of ０．７８（normal range, ０．０５‐０．１５）. Her serum level of Cr was ０．３７ mg／dl ; uric acid, ５．１ mg／dl ; Ca, １０．４ mg／dl ; and intact parathyroidhormone（PTH）,３．０ pg／ml. Thus, hypercalciuria and suppression of PTH secretion were observed. In addition,a free T３ level of ＞３０．０ pg／ml ; free T４ level, ３．３５ ng／dl ; and thyroid-stimulating hormone（TSH） level,＜０．１０ μU／ml were observed, indicating thyrotoxicosis. The high value of the TSH receptor antibody（TRAb-h,１６８．４ IU／l）led to the diagnosis of Graves’ disease. We hypothesized that she had developed urolithiasis earlyin life according to the presence of hypercalciuria due to accelerated bone resorption associated with Graves’disease. After treatment with methimazole, her serum Ca level was maintained within the normal range, andthere was no recurrence of urolithiasis. The diagnosis of Graves’ disease during the treatment of urolithiasis isvery rare, and careful attention should be paid during the treatment of these diseases.Key words : urolithiasis, hypercalcemia, hypercalciuria, Graves’ diseaseTokushima Red Cross Hospital Medical Journal１９:９０－９４，２０１４94 高カルシウム尿症による尿路結石を契機として見出されたバセドウ病の１例Tokushima Red Cross Hospital Medical Journalｒｖｅｒ／ＭｅｄｉｃａｌＪｏｕｒｎａｌ　２０１４年／１本文：原著・症例・臨床経験 ２０症例：中内佳奈子　Ｐ０９０ 2014年 3月12日 11時49分28秒 116

A case of Graves’ disease detected during treatment of urolithiasis caused by hypercalciuria

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高カルシウム尿症による尿路結石を契機として見出されたバセドウ病の１例

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