上田 紗代

中井 陽

中野 佑哉

佐藤 幸一

増田 有理

宮本 佳彦

富林 敦司

山本 英司

島田 直

川中 妙子

後藤 正和

後藤田 康夫

木村 秀

松本 大資

桑山 泰治

沖津 宏

浜田 陽子

湯浅 康弘

石倉 久嗣

藏本 俊輔

辻 真一郎

野々木 理子

阪田 章聖

中野, 佑哉

沖津, 宏

増田, 有理

藏本, 俊輔

松本, 大資

富林, 敦司

後藤, 正和

浜田, 陽子

湯浅, 康弘

川中, 妙子

石倉, 久嗣

木村, 秀

阪田, 章聖

上田, 紗代

辻, 真一郎

宮本, 佳彦

中井, 陽

山本, 英司

桑山, 泰治

島田, 直

野々木, 理子

後藤田, 康夫

佐藤, 幸一

Japanese Red Cross Repository / 赤十字リポジトリ

はじめに当科では大腸悪性腫瘍による腸閉塞に対し，従来は緊急手術や一時的人工肛門造設，経肛門的イレウス管留置による減圧後の手術で対応してきた．２０１２年より本邦で大腸用金属ステントの保険収載に伴い，当科でも積極的に導入している（図１）．大腸ステントの有用性について，これまで行ってきた経肛門的イレウス管留置との成績を retrospectiveに比較検討した．対 象２０１２年５月から２０１３年５月までに悪性腫瘍に伴う大腸狭窄に対しステントを留置した１３例（以下，S群）と，２０１１年４月から２０１３年５月までに経肛門的イレウス管を留置した１４例（以下，I群）に対して年齢，性別，腫瘍の局在および進行度，留置後状況および期間，合併症について比較検討した．原著 大腸悪性狭窄に対する金属ステントの有用性の検討－経肛門的イレウス管との成績比較－中野 佑哉１） 沖津 宏１） 増田 有理１） 藏本 俊輔１） 松本 大資１）富林 敦司１） 後藤 正和１） 浜田 陽子１） 湯浅 康弘１） 川中 妙子１）石倉 久嗣１） 木村 秀１） 阪田 章聖１） 上田 紗代２） 辻 真一郎２）宮本 佳彦２） 中井 陽２） 山本 英司２） 桑山 泰治２） 島田 直２）野々木理子２） 後藤田康夫２） 佐藤 幸一２）１）徳島赤十字病院 消化器外科２）徳島赤十字病院 消化器内科要 旨当科では大腸悪性腫瘍による腸閉塞に対し，これまで経肛門的イレウス管を留置してきた．２０１２年より金属ステントが使用可能となり，当科でも同年５月から導入した．その有用性について２０１３年５月までにステントを留置した１３例と，２０１１年４月から２０１３年５月までに経肛門的イレウス管を留置した１４例とを比較検討した．ステント群は右側結腸への留置が可能で，留置後早期に経口摂取を再開でき，一時退院が可能であった．また肛門の異物感もなく QOLの向上に寄与することが示唆された．反面，硬便を有する症例の減圧効果に乏しく，術前減圧率に関してはステント群８０％，イレウス管群１００％とイレウス管のほうが優れていたという比較結果となった．２０１３年に，左側結腸においては術前ステント留置群の予後が不良であるという報告もあり，ステントによる腫瘍や腸管の圧排に関して，腫瘍学的な予後の検討は今後の課題といえる．キーワード：大腸悪性腫瘍，金属ステント，経肛門的イレウス管図１ ステントの種類Wall FlexTM Colonic Stent（BOSTON SCIENTIFIC 社）ステント径：２２mm，２５mmステント長：６cm，９cm，１２cmVOL.１９ NO.１ MARCH ２０１４ 大腸悪性狭窄に対する金属ステントの有用性の検討－経肛門的イレウス管との成績比較－13ｒｖｅｒ／ＭｅｄｉｃａｌＪｏｕｒｎａｌ　２０１４年／１本文：原著・症例・臨床経験 ０３原著：中野　佑哉　Ｐ０１３ 2014年 3月12日 11時47分25秒 13結 果結果を表１～４に示す。平均年齢は S群６９．３歳（５４‐８２歳，男女比８：５）に対し，I群７４．４歳（４８‐９１歳，男女比９：５）と I群のほうが高齢の傾向であった．留置目的は S群では術前減圧１０／１３（７６．９％），緩和３／１３（２３．１％），I群ではすべて術前減圧で１４／１４（１００％）であった．閉塞部位は S群では盲腸～上行結腸３／１３（２３．１％），横行結腸２／１３（１５．４％），S状結腸７／１３（５３．８％），直腸１／１３（７．７％），I群では下行結腸３／１４（２１．４％），S状結腸１１／１４（７８．６％）であった．大腸癌取扱い規約第７版１）における臨床病期はそれぞれ S群／I群でⅠ期（０％／０％），Ⅱ期（７．７％／２８．６％），Ⅲ期（６１．５％／４２．９％），Ⅳ期（３０．８％／２８．６％）であった．S群では留置後１‐４日（平均２．８日）と早期に経口摂取を再開することができたが，I群では術前に食事を再開できたのは１例のみであった．また S群は術前の一時帰宅も可能であった．留置から手術までの平均期間は S群２３．４日，I群１２．１日で，そのうち S群５／１０（５０％），I群３／１４（２１．４％）で腹腔鏡下手術が可能であった．ステント留置時の合併症については，ステント留置表２ ステント留置群の手術までの期間と術式症例 年齢 性別 部位 留置期間 術式１ ５０代 男 盲腸 １２日 回盲部切除２ ８０代 男 上行結腸 １１日 結腸右半切除３ ７０代 女 上行結腸 ２１日 審査腹腔鏡＊４ ７０代 男 上行結腸 ３４日 結腸右半切除＊５ ６０代 男 横行結腸 １８日 結腸右半切除６ ８０代 女 横行結腸 ２７日 結腸右半切除＊７ ５０代 男 S状結腸 ２２日 S状結腸切除８ ７０代 男 S状結腸 ２７日 S状結腸切除＊９ ５０代 男 S状結腸 ３８日 人工肛門造設術１０ ５０代 女 直腸 S状部 ２４日 直腸高位前方切除＊＊：腹腔鏡下手術表３ イレウス管群の手術までの期間と術式症例 年齢 性別 部位 留置期間 術式１ ８０代 女 S状結腸 ４日 人工肛門造設２ ７０代 女 S状結腸 ６日 S状結腸切除３ ６０代 男 S状結腸 ７日 S状結腸切除４ ７０代 男 S状結腸 １０日 人工肛門造設５ ８０代 男 S状結腸 １１日 S状結腸切除６ ８０代 男 S状結腸 １２日 S状結腸切除７ ９０代 女 S状結腸 １２日 人工肛門造設８ ４０代 男 S状結腸 １４日 直腸高位前方切除＊９ ７０代 男 S状結腸 １４日 S状結腸切除＊１０ ７０代 女 S状結腸 １６日 S状結腸切除＋人工肛門造設１１ ８０代 男 S状結腸 ３２日 S状結腸切除１２ ８０代 男 下行結腸 ８日 結腸左半切除＊１３ ７０代 男 下行結腸 １１日 下行結腸切除１４ ６０代 女 下行結腸 １３日 結腸左半切除＊：腹腔鏡下手術表１ 患者背景ステント群（n＝１３）２０１２年５月～２０１３年５月イレウス管群（n＝１４）２０１１年４月～２０１３年５月年齢 平均６９．３歳（５４‐８２歳） 平均７４．４歳（４８‐９１歳）留置目的 術前減圧 １０（７６．９％）術前減圧 １４（１００％）緩和 ３（２３．１％）閉塞部位 盲腸‐上行結腸 ３（２３．１％）下行結腸 ３（２１．４％）横行結腸 ２（１５．４％）S状結腸 ７（５３．８％） S状結腸 １１（７８．６％）直腸 １（７．７％）臨床病期Ⅰ ０（０％） ０（０％）Ⅱ １（７．７％） ４（２８．６％）Ⅲ ８（６１．５％） ６（４２．９％）Ⅳ ４（３０．８％） ４（２８．６％）表４ 成績比較ステント群（n＝１３）２０１２年５月～２０１３年５月イレウス管群（n＝１４）２０１１年４月～２０１３年５月性差 ８：５ ９：５食事再開までの期間 ２．８日（１‐４日） １２．０日（２‐３６日）手術までの期間 ２３．４日（１１‐３８日） １２．１日（４‐３２日）術後在院日数 １２．２日（９‐２２日） １２．１日（９‐１７日）減圧成功率 ８／１０（８０％） １４／１４（１００％）14 大腸悪性狭窄に対する金属ステントの有用性の検討－経肛門的イレウス管との成績比較－Tokushima Red Cross Hospital Medical Journalｒｖｅｒ／ＭｅｄｉｃａｌＪｏｕｒｎａｌ　２０１４年／１本文：原著・症例・臨床経験 ０３原著：中野　佑哉　Ｐ０１３ 2014年 3月12日 11時47分25秒 14時ガイドワイヤーによる腸管穿孔を１例に認めたが重篤化せず保存的に軽快した．また屈曲と硬便による減圧不良を２例に認めた（図２，３）．術前減圧成功率は S群８／１０（８０％），I群１４／１４（１００％）であった．術後合併症は両群共に認めず，術後在院日数はそれぞれ S群１２．２日，I群１２．１日と差はなかった．考 察ステントはイレウス管と異なり留置後のチューブ管理を要さず，肛門の異物感を感じることもない．また早期に食事を再開でき，術前に一時退院が可能な場合もあるなど，QOLの向上はステントの大きな利点と言える．今回の検討では，経肛門的イレウス管留置は左側結腸例に限られるが，ステント留置は回腸末端を含めた右側結腸へのアプローチも可能であった．その反面，ステントでは硬便がある場合や屈曲が強い部位に留置する場合は十分な減圧が得られない可能性があり，術前減圧の確実性に関してはイレウス管に劣るため，そのような症例に対してはイレウス管を選択するべきであると考える．術前消化管減圧目的にステントとイレウス管のどちらを選択するべきかは，上記のような特性を踏まえた上で決定しなければならず，患者の PS，ADLなどの全身状態はもとより，癌の進行度や予定される術式なども含めて考慮されるべきである．今回の検討ではいずれの減圧法も周術期合併症を増加させることはなく，安全に施行し得たため最終的には患者希望も踏まえた上で治療選択を行うことも認容されるものと考える．一方，症状緩和を主体とした場合のステント留置は良い適応であると考える２）．大腸ステント治療は比較的新しい治療アプローチであり，左側結腸においては術前ステント留置群の予後が不良である３）という報告もある．ステントによる腫瘍や腸管の圧排に関して，腫瘍学的な予後の検討は今後の課題といえる．屈曲 硬便図３ 減圧不良図２ ステント合併症ステント留置時ガイドワイヤーによる穿孔VOL.１９ NO.１ MARCH ２０１４ 大腸悪性狭窄に対する金属ステントの有用性の検討－経肛門的イレウス管との成績比較－15ｒｖｅｒ／ＭｅｄｉｃａｌＪｏｕｒｎａｌ　２０１４年／１本文：原著・症例・臨床経験 ０３原著：中野　佑哉　Ｐ０１３ 2014年 3月12日 11時47分25秒 15文 献１）大腸癌研究会編「大腸癌取扱い規約第７版」，東京：金原出版 ２００９２）大腸ステント安全手技研究会：大腸ステント安全留置のためのミニガイドライン ［internet］.http : //www.colon-stent.com/［accessed ２０１３‐１０‐３１］３）Sabbagh C, Browet F, Diouf M, et al : Is stent-ing as “a bridge to surgery” an oncologicallysafe strategy for the management of acute,left-sided, malignant, colonic obstruction? A com-parative study with a propensity score analy-sis. An Surg ２０１３；２５８：１０７－１５A study on the usefulness of metallic stents formalignant colorectal stenosis compared to that of transanal ileus tubeYuya NAKANO１）, Hiroshi OKITSU１）, Yuri MASUDA１）, Shunsuke KURAMOTO１）,Daisuke MATSUMOTO１）, Atsushi TOMIBAYASHI１）, Masakazu GOTO１）, Yoko HAMADA１）,Yasuhiro YUASA１）, Taeko KAWANAKA１）, Hisashi ISHIKURA１）, Suguru KIMURA１）,Akihiro SAKATA１）, Sayo UEDA２）, Shinichiro TUJI２）, Yoshihiko MIYAMOTO２）,Yo NAKAI２）, Eiji YAMAMOTO２）, Yasuharu KUWAYAMA２）, Sunao SHIMADA２）,Michiko NONOGI２）, Yasuo GOTODA２）, Koichi SATO２）１）Division of Gastrointestinal Surgery, Tokushima Red Cross Hospital２）Division of Gastroenterology, Tokushima Red Cross HospitalWe had previously been using an anal ileus tube for gastrointestinal obstruction due to colon cancer. In２０１２, metallic stents became available and they were introduced to our department in May of that year, ac-cordingly. In this report, we studied the usefulness of metallic stents in１３ patients up to May２０１３, comparedwith１４ patients who received an anal ileus tube from August２００８ to March２０１２. The stent was placed to theright of the colon ; patients could resume oral intake early after stent placement and be discharged from thehospital temporarily before the operation. Because of the absence of the sensation of having a foreign body inthe anus, the metallic stent also improves the patients’ quality of life. However, owing to the effect of reduc-ing the pressure of the gastrointestinal tract with hard stool, the ileus tube provided better results, with thepreoperative decompression rate being８０％ in the stent group and１００％ in the ileus tube group. In２０１３, theprognosis of the preoperative stent group was reported to worsen in the left colon. Our future challenge is toinvestigate oncological prognosis after exclusion of tumors and intestinal tracts by metallic stent.Key words : colon cancer, metallic stent, anal ileus tubeTokushima Red Cross Hospital Medical Journal１９:１３－１６，２０１４16 大腸悪性狭窄に対する金属ステントの有用性の検討－経肛門的イレウス管との成績比較－Tokushima Red Cross Hospital Medical Journalｒｖｅｒ／ＭｅｄｉｃａｌＪｏｕｒｎａｌ　２０１４年／１本文：原著・症例・臨床経験 ０３原著：中野　佑哉　Ｐ０１３ 2014年 3月12日 11時47分25秒 16

A study on the usefulness of metallic stents for malignant colorectal stenosis compared to that of transanal ileus tube

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大腸悪性狭窄に対する金属ステントの有用性の検討－経肛門的イレウス管との成績比較－

大腸悪性狭窄に対する金属ステントの有用性の検討－経肛門的イレウス管との成績比較－

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