中内 佳奈子

中野 誠一

佐藤 幸一

吉田 智則

山下 理子

山本 英司

島田 直

後藤田 康夫

片岡 孝一

藤井 義幸

野々木 理子

長田 淳一

59歳女性．2008年3月より顎下部腫脹，眼瞼腫脹，耳下腺部腫脹も自覚し，2009年3月に耳鼻咽喉科を受診．可溶性IL‐2受容体が高値であったため悪性リンパ腫を疑い，PET-CTを施行．両側唾液腺・涙腺の他，膵臓にも腫大とFDGのびまん性集積亢進を認め，IgG4関連疾患が疑われた．下口唇の小唾液腺生検にてIgG４陽性の形質細胞浸潤を認め，血清IgG4が963mg/dlと高値でありミクリッツ病と診断された．膵腫大の合併精査のため当科紹介された際，閉塞性黄疸を認めERCPを施行．総胆管は著明に拡張しており，主膵管は口径不同で全体に狭細していた．総胆管下部に著明な狭窄を認めたためERBDを施行．ミクリッツ病を伴う自己免疫性膵炎と診断し両者に効果のあるプレドニゾロンにて治療を開始．以後順調に漸減し外来観察中である．ミクリッツ病を合併した自己免疫性膵炎例では活動性が高いとの報告もあり，今後も十分な経過観察が必要である．technical repor

中内, 佳奈子

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吉田, 智則

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藤井, 義幸

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Japanese Red Cross Repository / 赤十字リポジトリ

はじめに自己免疫性膵炎は，その発症に自己免疫機序の関与が疑われる膵炎と考えられている．血中 IgG４値上昇や膵のソーセージ様腫大，膵管狭細像等を認め，ステロイドが著効する特殊な膵炎である．またミクリッツ病は涙腺・唾液腺が両側性・対称性・無痛性に腫脹をきたす良性疾患である１）．自己免疫性膵炎にはミクリッツ病を含め多彩な膵外病変（硬化性胆管炎，後腹膜線維症等）が認められるが，その病理組織像は膵と同様に IgG４陽性形質細胞浸潤を特徴とすることが知られている．近年これらはIgG４関連疾患という新たな概念として提唱されている２），３）．今回我々はミクリッツ病と診断後に全身検索の結果，自己免疫性膵炎が発見された症例を経験したので報告する．症 例患 者：５９歳，女性主 訴：眼瞼部・耳下腺部・顎下腺部腫脹既往歴：気管支喘息家族歴：特記事項なし現病歴：２００８年３月頃より顎下部腫脹，１０月頃より眼瞼腫脹，１２月頃より耳下腺部腫脹を自覚し，２００９年３月に当院耳鼻咽喉科を受診した．可溶性 IL‐２受容体が８２８U/mlと高値のため悪性リンパ腫を疑い PET-CT（図１）を施行したところ，両側唾液腺・涙腺の他，膵臓にも腫大と FDGのびまん性集積亢進を認め，IgG４関連疾患が疑われた．下口唇の小唾液腺生検にて IgG４陽性の形質細胞浸潤を認め，血清 IgG４が９６３mg/dlと高値であったため，ミクリッツ病と診断２）された．２００９年４月２８日に膵腫大の精査のため当科に紹介された．症例 ミクリッツ病診断を契機に発見された自己免疫性膵炎の１症例中内佳奈子１） 野々木理子１） 山本 英司１） 島田 直１）後藤田康夫１） 吉田 智則１） 佐藤 幸一１） 長田 淳一１）中野 誠一２） 山下 理子３） 藤井 義幸３） 片岡 孝一４）１）徳島赤十字病院 消化器科２）徳島赤十字病院 耳鼻咽喉科３）徳島赤十字病院 病理部４）片岡内科消化器クリニック要 旨５９歳女性．２００８年３月より顎下部腫脹，眼瞼腫脹，耳下腺部腫脹も自覚し，２００９年３月に耳鼻咽喉科を受診．可溶性IL‐２受容体が高値であったため悪性リンパ腫を疑い，PET-CTを施行．両側唾液腺・涙腺の他，膵臓にも腫大と FDGのびまん性集積亢進を認め，IgG４関連疾患が疑われた．下口唇の小唾液腺生検にて IgG４陽性の形質細胞浸潤を認め，血清 IgG４が９６３mg/dlと高値でありミクリッツ病と診断された．膵腫大の合併精査のため当科紹介された際，閉塞性黄疸を認め ERCPを施行．総胆管は著明に拡張しており，主膵管は口径不同で全体に狭細していた．総胆管下部に著明な狭窄を認めたため ERBDを施行．ミクリッツ病を伴う自己免疫性膵炎と診断し両者に効果のあるプレドニゾロンにて治療を開始．以後順調に漸減し外来観察中である．ミクリッツ病を合併した自己免疫性膵炎例では活動性が高いとの報告もあり，今後も十分な経過観察が必要である．キーワード：自己免疫性膵炎，IgG４関連疾患，ミクリッツ病VOL.１５ NO.１ MARCH ２０１０ ミクリッツ病診断を契機に発見された自己免疫性膵炎の１症例55当科初診時現症：眼球結膜に軽度の黄疸，眼瞼腫脹を認めた．眼瞼部・耳下腺部・顎下腺部に境界明瞭な硬い類円形の腫瘤を触知したが，圧痛・発赤はなく，可動性は良好であった．胸腹部所見に異常はみられなかった．検査成績：耳鼻咽喉科受診時および当科受診時の検査成績を表１・２に示す．耳鼻咽喉科受診時（２００９年３月１９日） は肝酵素・胆道系酵素は正常であったが，IgGは２３５９mg／dlと高値を示し，IgG４分画は３１％と上昇がみられた．腺分泌能試験ではガム試験・シルマー試験ともに軽度低下していたが，抗 SS-A及び SS-B抗体は陰性であり組織像からもシェーグレン症候群は否定された．当科受診時（２００９年４月２８日）には T-bil６．９mg／dl，AST３８１U／L，ALT６６３U／L，ALP１０７８U／Lと閉塞性黄疸が疑われたため腹部単純 CTを施行した．膵臓は全体的に腫大しており，肝内胆管から総胆管の拡張を認めたため，（図２‐１）同日入院となった．臨床経過（図３）：腹部単純 CTで総胆管下部に閉塞が疑われため，同日緊急内視鏡的逆行性膵胆管造影検査（ERCP : endo-scopic retrograde cholangiopancreatography）を施行した（図２‐２）．総胆管は著明に拡張し，主膵管は口径不同で全体的に狭細がみられた．総胆管下部に著明な狭窄を認め，内視鏡的胆道ドレナージ術（ERBD: endoscopic retrograde biliary drainage）を行った．以上より，画像で膵腫大・主膵管狭細像を認め，さらに血液検査で高 γグロブリン血症，高 IgG血症，IgG４高値，自己抗体陽性を認めたことから，ミクリッツ病を伴う自己免疫性膵炎と診断した４）．図１ PET-CT 所見表１ 耳鼻咽喉科受診時検査成績１．末梢血 ３．免疫グロブリンHb １３．７ g／dl IgG ２３５９mg／dl 正常値 ８７０‐１７００mg／dlRBC ４４２×１０４ ／μl IgG１ １１２０mg／dl（３６％） ３２０‐７４８mg／dl（６５％）WBC ４５５０ ／μl IgG２ ９１５mg／dl（２９％） ２０８‐７５４mg／dl（２５％）neut ６０．０％ IgG３ １３０mg／dl（４％） ６．６‐８８．３mg／dl（６％）eosino ２．９％ IgG４ ９６３mg／dl（３１％） ４．８‐１０５mg／dl（４％）baso ０．９％ IgA １２５mg／dl １１０‐４１０mg／dlmono ４．８％ IgM １３１mg／dl ４６‐２６０mg／dllymph ３１．４％ IgE ８４０ IU／mlPlt １９．６×１０４ ／μl ４．免疫血清２．生化学 CRP ０．４４mg／dlT-bil ０．８mg／dl フェリチン２６６ ng／mlAST １７ U／L ANA ４０倍ALT １９ U／L RF定量 ４６ IU/ml ２０ I／U以下LDH １５３ U／L 抗 SS-A抗体（－）BUN １１mg／dl 抗 SS-B抗体（－）Cre ０．４９mg／dl 抗ミトコンドリア抗体（－）amy ４７ U／L CH５０ ２３．０ U／ml ３０‐４５ U／mlsIL-２R ８２８ U／ml ２２‐４９６ U／ml表２ 消化器内科受診時検査所見１．尿 ３．生化学amy ６９１ U/L T-bil ６．９mg／dl２．末梢血 AST ３８１ U／LHb １３．２ g／dl ALT ６６４ U／LRBC ４２８×１０４ ／μl LDH ２９１ U／LWBC ３４７０ ／μl ALP １０７２ U／Lneut ５２．５％ amy ８８ U／Leosino ５．５％ ４．血清蛋白baso １．４％ TP ８．４ g/dlmono ７．５％ Alb ５７．７％lymph ３３．１％ α１globlin ３．２％Plt ２１．５×１０４ ／μl α２globlin ６．３％β globlin ７．６％γ globlin ２５．２％５．腫瘍マーカーCA１９‐９ ＜２ IU／ml 正常値３７ U／ml以下SPAN‐１ ４４．３ U／ml ３０ U／ml以下56 ミクリッツ病診断を契機に発見された自己免疫性膵炎の１症例Tokushima Red Cross Hospital Medical Journal7006005004003002001000876543210GOTGPTT-bilPSL4/29 5/14 5/28 6/10 6/2340mg7/7 7/28 8/115/13 MRCP 7/3 CT4/28 ERBD30mg 20mg 15mg 10mg 5mg 2.5mg 涙腺・唾液腺腫脹7/28 lgG4 357mg/dl （mg/dl）4/14 lgG4 963mg/dl2008年3月（U/L）3/17 3/31 4/14 4/28 5/12 5/26 6/9 6/23 7/7 7/21 8/4 8/18 9/1２９日よりプレドニゾロン（PSL）４０mg／日投与を開始したところ，涙腺・唾液腺の腫脹は PSL投与後数日で明らかに縮小がみられた．また血液検査上も T-bil，AST，ALTは順調に低下した．５月１３日に施行したMRCPでは膵管が細く特に体尾部では不鮮明であったが，膵腫大は若干改善がみられた．また総胆管の下端部はまだ狭小化しているものの，前回４月２９日の CTと比較すると総胆管の拡張も改善がみられた．涙腺・唾液腺の腫脹は著明に改善し，また画像上も膵腫大は改善がみられたため，PSLが著効したと考え５月１４日より３０mg／日に減量した．減量後も症状の再燃はなく，さらに２８日より２０mg／日に減量し，３０日に退院となった．以降外来にて PSLを漸減し，８月１１日より２．５mg／日で維持療法を行っている．７月２８日時点での IgG４は３５７mg／dlと改善を認めており，現在まで再燃はみられていない．考 察膵炎の発症に自己免疫機序の関与を初めて記載したのは１９６１年の Sarles Hらの報告である５）．現在の自己免疫性膵炎の基本概念は１９９５年 Yoshida Kらが発表した一例報告の中で提唱された６）．２００６年に診断基準４）が提示され，疾患概念として世界的に認知されるようになっている．本疾患は高齢男性に好発し，閉塞性黄疸で発症することが多く，ステロイドが著効することから膵癌や胆管癌との鑑別が重要である．血清 IgG４値の上昇と多彩な膵外病変の合併が特徴的であり，病理組織像ではCD４ないし CD８陽性 Tリンパ球と IgG４陽性形質細胞浸潤を特徴とする．膵局所病変のみならず硬化性唾液腺炎，硬化性胆管炎，後腹膜線維症など膵外病変組織においても同様の病理組織像を認めることから，背景に共通する免疫異常が存在する一連の疾患としてIgG４関連疾患の概念が提唱された．IgG４関連疾患は全身疾患であり，線維化と閉塞性静脈炎を生じることで膵・胆管・胆嚢・唾液腺・後腹膜などにおいて臨床兆候を呈する．自己免疫性膵炎は本疾患の膵病変と考えられている．共通する自己抗体は見つかっておらず，発症機序や病態はいまだ不明である７）．また海外の自己免疫性膵炎は腫瘤形成や潰瘍性大腸炎などと合併することも多く，我が国の疾患概念とは若干の解離がある．診断基準も各国で相違があり，病因・病態の解明が進めば今後よりよい診断基準が示されるものと思われる８）．本症例はミクリッツ病診断後に全身検索の結果，自己免疫性膵炎が発見された症例である．経過中に閉塞性黄疸をきたしたが，緊急 ERBDを施行し，PSL投与を開始することで順調に改善がみられた．自己免疫性膵炎の治療の基本は経口 PSLの投与で，初期量としては３０～４０mg／日を２～４週間投与し，臨床徴候の改善をみながら２～３ヵ月を目安に維持量（２．５mg～図２‐１ 当科受診時緊急CT図２‐２ ERCP所見図３ 臨床経過VOL.１５ NO.１ MARCH ２０１０ ミクリッツ病診断を契機に発見された自己免疫性膵炎の１症例57５mg／日）まで漸減するのが一般的とされている．維持療法は６～１２ヵ月を目安に中止し，再燃を念頭におきながら，経過観察を行う．今回の症例のような黄疸例では胆道ドレナージも考慮される９）．自己免疫性膵炎は十分量のステロイドで初期治療を行っていても経過中に再発・再燃を認めることが報告されている．再発時の病態は膵に限らず，他臓器病変として認められることもあり１０），全身的な観察が必要である．またミクリッツ病を合併した自己免疫性膵炎例は，非合併例と比べ有意に IgG４高値を示し，疾患活動性が高いとの報告１１）もあり，今後も十分な経過観察が必要と考えられる．おわりに本症例のように，自己免疫性膵炎には様々な膵外病変が合併する．IgG４関連疾患の概念を念頭に置き，全身検索を行うことは非常に重要であると考えられる．文 献１）中野誠一，山本元久，嶽村貞治，他：ミクリッツ病３例の検討．耳鼻臨床 １０１：５９１－５９７，２００８２）山本元久，高橋裕樹，苗代康可，他：ミクリッツ病と全身性 IgG４関連疾患 当科における systemicIgG４related plasmacytic syndrome（SIPS）４０例の臨床的検討から．日臨床免疫学会３１：１－８，２００８３）松井祥子，杉山英二，多喜博文，他：ミクリッツ病と自己免疫性膵炎を合併し，IgG４陽性形質細胞浸潤を伴った細気管支炎の１例．日呼吸会誌４７：１３９－１４３，２００９４）岡崎和一，川茂 幸，神澤輝実，他：自己免疫性膵炎臨床診断基準２００６．膵臓 ２１：３９５－３９７，２００６５）Sarles H, Sarles JC, Muratore R et al : Chronicinflammatory sclerosis of the pancreas‐‐Anautonomous pancreatic disease? Am J Dig Dis６：６８８－６９８，１９６１６）Yoshida K, Toki F, Takeuchi T et al : Chronicpancreatitis caused by an autoimmune abnor-mality. Proposal of the concept of autoimmunepancreatitis. Dig Dis Sci ４０：１５６１－１５６８，１９９５７）川茂 幸：自己免疫性膵炎の免疫異常．日消誌１０５：４９４－５０１，２００８８）岡崎和一，内田一茂：自己免疫性膵炎の診断 海外とわが国の診断基準の比較．日消誌 １０５：４８６－４９３，２００８９）神澤輝実：自己免疫性膵炎から全身性疾患への展開．日消誌 １０５：４７９－４８５，２００８１０）河邊 顕，伊藤鉄英：自己免疫性膵炎の長期予後と再燃例．肝・胆・膵 ５６：２；２８３－２８９，２００８１１）浜田英明，新倉則和，高山真理，他：AIPの診断における IgG４の有用性と限界．肝・胆・膵５６：１７９－１８５，２００８58 ミクリッツ病診断を契機に発見された自己免疫性膵炎の１症例Tokushima Red Cross Hospital Medical JournalA Case of Autoimmune Pancreatitis Occurring with Mikulicz's DiseaseKanako NAKAUCHI１）, Michiko NONOGI１）, Eiji YAMAMOTO１）, Sunao SHIMADA１）, Yasuo GOTODA１）,Tomonori YOSHIDA１）, Koichi SATO１）, Junichi NAGATA１）, Seiichi NAKANO２）,Michiko YAMASHITA３）, Yoshiyuki FUJII３）, Koichi KATAOKA４）１）Division of Gastroenterology, Tokushima Red Cross Hospital２）Division of Otolaryngology, Tokushima red Cross Hospital３）Division of Pathology, Tokushima Red Cross Hospital４）Kataoka internal medicine and gastroenterology clinicThe patient was a ５９-year old woman who visited our department of otolaryngology in March ２００９ withchief complaints of enlargement of the salivary and lacrimal glands. We detected elevated levels of soluble in-terleukin（IL）‐２receptor, which suggested malignant lymphoma. Therefore, we performed positron emission to-mography and computed tomography（PET-CT）to confirm the diagnosis. Enlargement of the pancreas and ofboth salivary and lacrimal glands and diffuse accumulation of fluorodeoxyglucose（FDG） in the organs sug-gested immunoglobulin（Ig）G４‐related disease. Biopsy of the minor salivary glands of the inferior labrum re-vealed IgG４‐positive plasmacytes ; the serum concentration of IgG４ was elevated（９６３mg/dl）. The patient wasdiagnosed with Mikulicz’ s disease, and was referred to our gastroenterology department for detailed examina-tion of the pancreatic swelling. Subsequently, she was diagnosed with obstructive jaundice. Endoscopicretrograde cholangiopancreatography（ERCP）revealed marked dilatation of the common bile duct and aperturedisparity and diffuse narrowing of the main pancreatic duct. Endoscopic retrograde biliary drainage（ERBD）was performed to manage the marked stenosis in the inferior part of the common bile duct. Subsequently, thepatient was diagnosed with autoimmune pancreatitis associated with Mikulicz’ s disease and was administeredprednisolone, which is effective for the treatment of both disorders. The prednisolone dosage was graduallydecreased, and the patient showed an uneventful clinical course. Some studies have reported occurrences ofautoimmune pancreatitis along with Mikulicz’ s disease ; therefore, careful follow-up of such patients is neces-sary.Key words : Autoimmune pancreatitis, IgG４‐related disease, Mikulicz’ s diseaseTokushima Red Cross Hospital Medical Journal１５:５５－５９，２０１０VOL.１５ NO.１ MARCH ２０１０ ミクリッツ病診断を契機に発見された自己免疫性膵炎の１症例59

A Case of Autoimmune Pancreatitis Occurring with Mikulicz's Disease

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