背景：薬剤溶出性ステント（DES）は，2004年8月より日本においても一般的に使用されるようになった．DESは，ステント再狭窄に対する予防効果が認められている一方で，慢性期にステント血栓症を起こすことが報告されている．方法と結果：当院で2004年6月から2007年6月にDESを留置した1,573症例のうち，6ヶ月以上経過し，遅発性及び晩期ステント血栓症により急性心筋梗塞を起こした4症例について検討した．4症例の平均年齢は72.8±8歳で，男性は3症例（75％）であった．リスクファクターとしては，高血圧が3例，糖尿病が3例，喫煙が3例，高脂血症が2例であり，病変部位としては，LADが3例，LCXが1例であった．4症例の平均DES留置期間は17.5ヶ月で，3例が消化管出血や術前であるという事由で抗血小板薬を中止していた．結論：DES留置例では，抗血小板療法中止に際しては，ヘパリンの使用が必要であり，致死的な出血でない限り，抗血小板薬の継続が望ましいと考えられた

三並 智子

大谷 龍治

宮島 等

宮崎 晋一郎

小倉 理代

岸 宏一

弓場 健一郎

日浅 芳一

當別當 洋平

細川 忍

鈴木 直紀

陳 博敏

馬原 啓太郎

高橋 健文

背景：薬剤溶出性ステント（DES）は，2004年8月より日本においても一般的に使用されるようになった．DESは，ステント再狭窄に対する予防効果が認められている一方で，慢性期にステント血栓症を起こすことが報告されている．

方法と結果：当院で2004年6月から2007年6月にDESを留置した1,573症例のうち，6ヶ月以上経過し，遅発性及び晩期ステント血栓症により急性心筋梗塞を起こした4症例について検討した．4症例の平均年齢は72.8±8歳で，男性は3症例（75％）であった．リスクファクターとしては，高血圧が3例，糖尿病が3例，喫煙が3例，高脂血症が2例であり，病変部位としては，LADが3例，LCXが1例であった．4症例の平均DES留置期間は17.5ヶ月で，3例が消化管出血や術前であるという事由で抗血小板薬を中止していた．

結論：DES留置例では，抗血小板療法中止に際しては，ヘパリンの使用が必要であり，致死的な出血でない限り，抗血小板薬の継続が望ましいと考えられた．departmental bulletin pape

三並, 智子

9000006808010

日浅, 芳一

9000002865186

細川, 忍

9000003868213

當別當, 洋平

7561

9000006328234

陳, 博敏

9000006577250

馬原, 啓太郎

9000006600275

宮崎, 晋一郎

000004237945

小倉, 理代

9000004133321

宮島, 等

9000004237947

弓場, 健一郎

9000003913535

鈴木, 直紀

6880

9000003868211

高橋, 健文

9000003868212

岸, 宏一

9000003868215

大谷, 龍治

9000003868207

Japanese Red Cross Repository / 赤十字リポジトリ

はじめに薬剤溶出性ステント（Drug Eluting Stent : DES）は，２００４年８月より，日本においても一般に使用されるようになった．DESは薬剤によりステント表面の新生内膜増殖を長期間抑制し，再狭窄の発生を減少させる．しかし一方で，血管平滑筋の増殖を抑制し，内膜の新生を遅延させるため，慢性期にステント血栓症を起こすことが報告されている．その結果，長期的には通常の金属ステント（Bare Metal Stent : BMS）よりDESの方が血栓閉塞による急性心筋梗塞の発症や死亡率が高かったという報告が欧米から発表された１），２）．今回我々は２００４年６月から２００７年６月までの３年間に DESを留置した１，５７３症例を対象に，当院におけるDES留置後の遅発性血栓症について検討したので報告する．対象及び方法２００４年６月から２００７年６月までの３年間に，当院でDESを留置した１，５７３症例を対象とした．留置後６ヶ月以上経過し，ステント血栓症による心筋梗塞の発症について全症例を問診またはアンケートにより調査した．対象症例のうち，遅発性のステント血栓症により急性心筋梗塞を起こした４症例において，年齢，性別，冠危険因子，DES留置期間，抗血小板薬中止の有無とその期間について，それぞれ検討した．結 果表１に，遅発性ステント血栓症を発症した４症例の患者背景を示した．４症例の平均年齢は７２．８±８歳で，男性は３症例（７５％）であった．リスクファクターとしては，高血圧が３例，糖尿病が３例，喫煙が３例，高脂血症が２例であり，病変部位としては，LADが３例，LCXが１例であった．４症例の平均 DES留置期間は１７．５ヶ月で，３例が消化管出血や術前であるという事由で抗血小板薬を中止していた．１例のみが，２剤の抗血小板薬内服中に，ステント血栓症を発症した．また，いずれの症例でも，急性冠動脈症候群の急性期に DESは留置原著 当院における薬剤溶出性ステント留置後遅発性及び晩期血栓症の検討三並 智子 日浅 芳一 細川 忍 當別當洋平 陳 博敏馬原啓太郎 宮崎晋一郎 小倉 理代 宮島 等 弓場健一郎鈴木 直紀 高橋 健文 岸 宏一 大谷 龍治徳島赤十字病院 循環器科要 旨背景：薬剤溶出性ステント（DES）は，２００４年８月より日本においても一般的に使用されるようになった．DESは，ステント再狭窄に対する予防効果が認められている一方で，慢性期にステント血栓症を起こすことが報告されている．方法と結果：当院で２００４年６月から２００７年６月に DESを留置した１，５７３症例のうち，６ヶ月以上経過し，遅発性及び晩期ステント血栓症により急性心筋梗塞を起こした４症例について検討した．４症例の平均年齢は７２．８±８歳で，男性は３症例（７５％）であった．リスクファクターとしては，高血圧が３例，糖尿病が３例，喫煙が３例，高脂血症が２例であり，病変部位としては，LADが３例，LCXが１例であった．４症例の平均 DES留置期間は１７．５ヶ月で，３例が消化管出血や術前であるという事由で抗血小板薬を中止していた．結論：DES留置例では，抗血小板療法中止に際しては，ヘパリンの使用が必要であり，致死的な出血でない限り，抗血小板薬の継続が望ましいと考えられた．キーワード：薬剤溶出性ステント，ステント血栓症，抗血小板療法，急性心筋梗塞VOL.１３ NO.１ MARCH ２００８ 当院における薬剤溶出性ステント留置後遅発性及び晩期血栓症の検討27せず，待機的に DESを留置したか，もしくは確認造影時の再狭窄に対して DESを留置した症例であった．当院での遅発性ステント血栓症の代表例として，抗血小板薬の中止後にステント血栓症を発症した症例，抗血小板療法継続中にステント血栓症を発症した症例をそれぞれ１例ずつ示す（表１ 症例３と症例４）．症 例 ３症 例：７１歳，男性冠危険因子：６９歳から高血圧，６９歳まで喫煙冠動脈治療歴：２００５年１０月６日に冠動脈造影を施行したところ，＃６９０％，＃７７５％，＃２７５％と狭窄を認めたため，＃６，＃７に対して１０月１４日に待機的インターベンションを行った．＃６に対して CypherTM３．５×１３mmを，＃７に対して CypherTM２．５×１８mmを留置した（図１）．残存枝右冠動脈＃２に対しては，１１月１０日に CypherTM３．５×１８mmを留置した．２００６年９月に施行した確認造影検査ではステント留置部の再狭窄は認められず，薬物治療で経過観察し，以後無症状で経過していた．２００７年８月６日に，近医で前立腺癌に対する手術を受けるため，７月３０日より抗血小板薬の内服を中止していた．８月１０日午前６時頃胸痛が出現し，心電図で急性心筋梗塞が疑われたため当院へ救急搬送された．１２誘導心電図：正常洞調律，V１‐５で ST上昇を認めた．経 過：急性心筋梗塞として，８月１０日に緊急冠動脈造影検査を施行した．＃７で１００％のステント血栓を認めた（図２）．血栓吸引後に３．０mmのバルーンで高圧拡張を行い，再開通に成功した．表１ 遅発性ステント血栓症を発症した４症例症例 年齢 性別 冠危険因子 主病変 DES留置期間 抗血小板薬中止の有無とその期間１ ７０ 男性高血圧，糖尿病高脂血症，喫煙LAD＃７ １０ヶ月 バイアスピリン中止（２０日間）２ ８０ 男性 糖尿病，喫煙 LCX＃１１ ２４ヶ月 バイアスピリン中止（１年半）３ ７１ 男性 高血圧，喫煙 LAD＃７ ２２ヶ月 バイアスピリン中止（１２日間）４ ７０ 女性高血圧，糖尿病高脂血症LAD＃６ １４ヶ月バイアスピリン１００mgプレタール２００mg内服中図２ ステント血栓症発症時（症例３）図１ ステント留置時（症例３）28 当院における薬剤溶出性ステント留置後遅発性及び晩期血栓症の検討Tokushima Red Cross Hospital Medical Journal症 例 ４症 例：７０歳，女性冠危険因子：高血圧，糖尿病冠動脈治療歴：２００６年２月１日の朝より胸部不快感を自覚し，夕方より症状が増悪したため近医を受診し，急性心筋梗塞を疑われ当院に紹介された．緊急冠動脈造影を施行したところ，＃１１００％，＃６７５％，＃７５０％，＃１１５０％，＃１３２５％と狭窄認めたため，＃１に対して VisionTM３．０×２３mmを留置した．＃６に対して，３月１４日に待機的インターベンションを施行し，CypherTM２．５×１８mmを留置した（図３）．２００６年１２月２１日に施行した確認造影検査では再狭窄は認められなかった．２００７年５月１日，胸痛を自覚し，近医より急性心筋梗塞を疑われ当院に救急搬送された．抗血小板薬は，バイアスピリン１００mg・プレタール２００mgをいずれも継続中であった．１２誘導心電図：正常洞調律，V１‐５で ST上昇を認めた．経 過：来院時心原性ショックの状態であり，緊急冠動脈造影を施行したところ，＃５７５％，＃６９９％，＃７５０％と狭窄を認めた（図４）．気管内挿管を行い，人工呼吸管理のもと，IABP挿入後にインターベンションを施行した．＃５から＃６にかけて，DriverTM３．０×１８mmを留置した．その後も心不全状態にあり，人工呼吸器，IABP挿入下に ICUで血行動態の管理を行った．その後，肺炎，深部静脈血栓症等合併し，徐々に血圧低下，５月１６日永眠した．考 察ARC（Academic Research Consortium）の基準では DES留置後３０日以降１年以内のステント血栓症をlate stent thrombosis（LST），１年以降のステント血栓症を very late stent thrombosis（VLST）と定義する．今回検討した４例のうち，１例が LST，３例が VLSTであった．また，１例は２剤の抗血小板薬を内服していたが，３例は術前などの事由で抗血小板薬を中止しており，DESの遅発性血栓症と抗血小板薬中止が関連している可能性が示唆された．一方，症例４では抗血小板薬内服中に LSTを発症していた．抗血小板薬内服中に血栓症が起こる原因として，糖尿病患者に関しては，抗血小板薬に対する耐性についての報告がある３）．クロピドグレル治療後には血小板再活性化によるクロピドグレル無反応が起こることが知られているが，この報告では糖尿病患者はクロピドグレル反応群と比較して無反応群で有意に多く，かつ DES留置後のステント血栓症発症は，クロピドグレル無反応群で有意に高かったとされている．その他，溶出した薬剤に対するアレルギーや，遅発図３ ステント留置時（症例４）図４ ステント血栓症発症時（症例４）VOL.１３ NO.１ MARCH ２００８ 当院における薬剤溶出性ステント留置後遅発性及び晩期血栓症の検討29性のステント圧着不良，再生した内皮細胞の機能低下，なども血栓症の原因として考えられる．また，抗血小板療法中でも，複数のステントやステント長の長いものを留置した例では血小板の活性化が出現することがあるとも言われており，抗血小板療法に対する抵抗性と遅発性血栓症との関与についてはさらなる研究，検討が必要であると言える．American College of Cardiology（ACC），AmericanHeart Association（AHA）は，ステント留置後の抗血小板療法に関して，次のような勧告を出した．① DES留置前に抗血小板薬を１２ヶ月継続できるかどうか十分に検討すること，継続が難しい場合は DES以外の治療を選択すること．②１２ヶ月以内になんらかの血管内または外科的治療を行う患者には BMSを留置するか，またはバルーン拡張術による治療を行うこと．③抗血小板薬の必要性，また中止した場合のリスクを患者に対して十分に説明すること．④他科の医師から抗血小板薬の中止を指示されても，中止する際には専門医に相談すること．⑤外科医も抗血小板薬の中止に際しては循環器科医師に相談し，適切な管理について協力すること，などである４）．以上のように，遅発性血栓症は，必ずしも抗血小板薬の内服中止後に発症するわけではなく，抗血小板薬を長く内服していても発症することもある．DES留置例では，術前の抗血小板療法中止に際しては，ヘパリンの使用が必要であり，致死的な出血の無い限り，抗血小板薬の継続が望ましいと考えられた．おわりにDES留置後に遅発性血栓症による急性心筋梗塞症を発症した４症例について検討した．DES留置後に全ての抗血小板薬を中止する際には，血栓症の発症を念頭におく必要があり，術前の抗血小板療法中止の際には，ヘパリンの使用が必要と考えられる．文 献１）Jensen LO, Maeng M, Kaltoft A et al : Stentthrombosis, myocardial infarction, and deathafter drug-eluting and bare-metal stent coro-nary interventions. J Am Coll Cardiol ５０：４６３－４７０，２００７２）Lagerqvist B, James SK, Stenestrand U et al :Long-term outcomes with drug-eluting stentsversus bare-metal stents in Sweden. N Engl JMed ３５６：１００９－１０１９，２００７３）Buonamici P, Marcucci R, Migliorini A et al :Impact of platelet reactivity after clopidogreladministration on drug-eluting stent thrombo-sis. J Am Coll Cardiol ４９：２３１２－２３１７，２００７４）Grines CL, Bonow RO, Casey DE Jr et al : Pre-vention of premature discontinuation of dualantiplatelet therapy in patients with coronaryartery stents : a science advisory from theAmerican Heart Association, American Collegeof Cardiology, Society for Cardiovascular Angi-ography and Interventions, American Collegeof Surgeons, and American Dental Association,with representation from the American Col-lege of Physicians. Circulation １１５：８１３－８１８，２００７30 当院における薬剤溶出性ステント留置後遅発性及び晩期血栓症の検討Tokushima Red Cross Hospital Medical JournalLate Stent Thrombosis Following Drug-eluting Stent ImplantationA Single-center ExperienceTomoko MINAMI, Yoshikazu HIASA, Shinobu HOSOKAWA, Yohei TOBETTO, Hirotoshi CHEN,Keitaro MAHARA, Shinichiro MIYAZAKI, Riyo OGURA, Hitoshi MIYAJIMA, Kenichiro YUBA,Naoki SUZUKI, Takefumi TAKAHASHI, Koichi KISHI, Ryuji OHTANIDivision of Cardiology, Tokushima Red Cross HospitalBACKGROUND : The risk of late stent thrombosis（LST） following drug-eluting stent（DES） implantationmay extend beyond the initial period after successful implantation.METHODS : We evaluated the incidence, timing, and clinical outcomes of patients who presented with DES-related late（>６months）angiographic thrombosis. Between ６/２００４ and ６/２００７, a total of１５７３patients under-went DES implantation（Cypher stent）at our institution. Dual antiplatelet therapy was recommended for ３months.RESULTS : We identified four patients（０．３% of the total patients treated with DES）with definite LST.Their mean age was７２．８+/－８years. ３patients（75%）were male and７５%（３/４）had diabetes. All patientswere presenting acute myocardial infarction. Cardiovascular mortality was ２５%（１/４）. All cases of LST,except one, occurred after antiplatelet treatment was discontinued due to gastrointestinal bleeding or operationof non cardiovascular surgery.CONCLUSION : We found that LST occurred infrequently（０．３%）beyond the period recommended for dualanti-platelet pharmacotherapy. Major adverse cardiac events following LST are substantial at ６months andthus deserve careful clinical attention. Discontinuation of antiplatelet therapy is not recommended for thereason of minor bleeding.Key words : drug-eluting stent, late stent thrombosis, antiplatelet therapy, acute myocardial infarctionTokushima Red Cross Hospital Medical Journal１３:２７－３１，２００８VOL.１３ NO.１ MARCH ２００８ 当院における薬剤溶出性ステント留置後遅発性及び晩期血栓症の検討31

Late Stent Thrombosis Following Drug-eluting Stent Implantation A Single-center Experience

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当院における薬剤溶出性ステント留置後遅発性及び晩期血栓症の検討

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