Meijer, Karina

Piersma-Wichers, Margriet

van Miert, Jasper H A

Dutch

Acenocoumarol and phenprocoumon are vitamin K antagonists (VKA) with average half-lives of 11 hours and 160 hours, respectively. They are used to treat and prevent thrombosis in mechanical cardiac valve replacement, atrial fibrillation and venous thromboembolism. There are historical regional differences in preferred VKA in the Netherlands. Safe and effective treatment requires the international normalized ratios (INRs) to be in the therapeutic range, and stable. Theoretically, the longer-acting phenprocoumon would yield a higher time in therapeutic range (TTR) and lower INR variability. In practice, switching from acenocoumarol to phenprocoumon eventually improves INR variability and in some patients TTR as well. However, during the preceding transition period, INRs are more often volatile and supratherapeutic. Furthermore, switching to an alternative VKA could weaken integrated care, as other healthcare providers are less experienced with it. Healthcare providers must coordinate an intended switch with the anticoagulation clinic.</p

ARTS repository - University of Groningen

   University of GroningenOverstappen van acenocoumarol naar fenprocoumonvan Miert, Jasper H A; Piersma-Wichers, Margriet; Meijer, KarinaPublished in:Nederlands Tijdschrift voor GeneeskundeIMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite fromit. Please check the document version below.Document VersionPublisher's PDF, also known as Version of recordPublication date:2021Link to publication in University of Groningen/UMCG research databaseCitation for published version (APA):van Miert, J. H. A., Piersma-Wichers, M., & Meijer, K. (2021). Overstappen van acenocoumarol naarfenprocoumon: Stap richting gepersonaliseerde antistolling? Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde,165, [D5533]. https://www.ntvg.nl/artikelen/overstappen-van-acenocoumarol-naar-fenprocoumonCopyrightOther than for strictly personal use, it is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of theauthor(s) and/or copyright holder(s), unless the work is under an open content license (like Creative Commons).The publication may also be distributed here under the terms of Article 25fa of the Dutch Copyright Act, indicated by the “Taverne” license.More information can be found on the University of Groningen website: https://www.rug.nl/library/open-access/self-archiving-pure/taverne-amendment.Take-down policyIf you believe that this document breaches copyright please contact us providing details, and we will remove access to the work immediatelyand investigate your claim.Downloaded from the University of Groningen/UMCG research database (Pure): http://www.rug.nl/research/portal. For technical reasons thenumber of authors shown on this cover page is limited to 10 maximum.Download date: 08-06-2022DISCLAIMEROnafhankelijke informatie is niet gratis. Het NTvG investeert veel geld om het hoge niveau van haar artikelen te waarborgen,door een proces van peer-review en redactievoering. Het NTvG kan alleen bestaan als er voldoende betaalde abonnementen zijn.Het is niet de bedoeling dat onze artikelen worden verspreid zonder betaling. Wij rekenen op uw medewerking.Overstappen van acenocoumarol naar fenprocoumonStap richting gepersonaliseerde antistolling?Jasper H.A. van Miert, Margriet Piersma-Wichers en Karina MeijerCasusEen 83-jarige vrouw komt bij haar huisarts vanwege hypertensie en atriumfibrilleren. Deze aandoeningen werden bij haarvastgesteld na een herseninfarct. Haar nierfunctie gaat achteruit (eGFR: 25 ml/min/1,73m2) en ze is afgelopen jaar 2 kilo afgevallen(huidig gewicht: 61kg); verder is ze vrij vitaal. Ze gebruikt acenocoumarol en klaagt dat haar INR vaak gecontroleerd moet worden enhaar acenocoumaroldoseringen sterk wisselen. Dit geeft haar een onveilig gevoel. Zou patiënte beter kunnen overstappen vanacenocoumarol naar fenprocoumon?BeschouwingTromboseprofylaxeAtriumfibrilleren is een veelvoorkomende hartritmestoornis waarbij het risico op trombo-embolieën, zoals een herseninfarct,verhoogd is. Antistollingsmiddelen verlagen het tromboserisico, maar verhogen het bloedingsrisico. Bij een hoger tromboserisicokan antistolling een nettovoordeel opleveren. Daarom adviseert het Nederlands Huisartsen Genootschap om patiënten met eenCHA2DS2-VASc-score ≥ 2 te behandelen met antistolling. 1 De European Society for Cardiology (ESC) adviseert om mannen metCHA2DS2-VASc ≥ 2 en vrouwen met CHA2DS2-VASc ≥ 3 te behandelen; bij 1 punt minder kan antistolling worden overwogen. 2Vitamine-K-antagonistenIn Nederland gebruiken circa 300.000 mensen een vitamine-K-antagonist.3 Vitamine-K-antagonisten zijn antistollingsmiddelen diede aanmaak van vitamine-K-afhankelijke stollingsfactoren remmen (zie uitleg). De benodigde dosis verschilt per persoon en in detijd, afhankelijk van onder andere comorbiditeit en comedicatie. Het antistollingseffect uitgedrukt in de INR, de ‘international normalised ratio’, moet regelmatig worden gemonitord (zie uitleg). De dosis wordt getitreerd zodat de INR-waarde binnen hetstreefgebied blijft. Voor bijvoorbeeld een patiënt met atriumfibrilleren is dat een INR-waarde tussen de 2,0 en 3,0.Wanneer de INR-waarde een groot deel van de tijd binnen het streefgebied ligt en stabiel is, leidt dat tot minder bloedingen entrombo-embolieën.4,5 Deze principes van ‘time in therapeutic range’ (TTR, zie uitleg) en INR-variabiliteit worden geïllustreerd in defiguur. Bij een TTR < 60% is het risico op ernstige bloedingen en trombose ruim 2 keer zo hoog als bij een TTR > 75%.4 Patiënten meteen INR-variabiliteit in de slechtste 3 quintielen hebben een tweemaal verhoogd risico op bloedingen, trombose en sterfte invergelijking met het stabielste quintiel.5DILEMMANED TIJDSCHR GENEESKD. 2021;165:D5533 1Trombosediensten streven naar een maximale TTR; de ESC hanteert een kwaliteitsnorm van > 70%. 2 Patiënten met een lage TTRhebben slechts een kleine kans dat hun TTR in de toekomst wel > 70% wordt.6 Men moet proberen de TTR te verbeteren of debehandeling anderszins veiliger te maken.Er bestaan meerdere vitamine-K-antagonisten, die alleen verschillen in werkingsduur. In Nederland worden acenocoumarol enfenprocoumon gebruikt, met gemiddelde halfwaardetijden van respectievelijk 11 en 160 uur. De keuze voor acenocoumarol offenprocoumon als voorkeurspreparaat is regionaal historisch gegroeid. Theoretisch gezien levert fenprocoumon door de langerehalfwaardetijd een stabielere INR op, en dus een betere behandeling. Overstap van acenocoumarol naar fenprocoumonRichtlijnen en literatuurIn de ESC- en NHG-richtlijnen wordt geen specifieke aanbeveling gedaan over het overstappen naar een andere vitamine-K-antagonist.1,2 Trombosediensten adviseren een langwerkend middel wanneer de INR-waarde niet stabiel is onder een kortwerkendmiddel.7Acenocoumarol en fenprocoumon zijn nooit met elkaar vergeleken in gerandomiseerd onderzoek ten aanzien van de incidentie vanbloedingen of trombo-embolieën. Evenmin zijn er gerandomiseerde vergelijkingen geweest met de TTR of INR-variabiliteit alsuitkomstmaat. Uit praktijkgegevens van de Nederlandse trombosediensten blijkt dat patiënten die fenprocoumon gebruiken eenhogere TTR hebben dan patiënten die acenocoumarol gebruiken.3 Trombosediensten rapporteren geen INR-variabiliteit.Overstap in de praktijkDe TTR is niet alleen afhankelijk van het middel, maar ook van onder meer de ervaring van de arts met het doseren van het middel.Bij trombosediensten waar voornamelijk acenocoumarol wordt ‘doorgedoseerd’ is minder ervaring met het doseren vanfenprocoumon; mogelijk kan daardoor niet de volledige potentie van de overstap naar fenprocoumon meteen worden benut. Uit gezamenlijk onderzoek van de trombosediensten van Groningen en Maastricht blijkt dat de TTR na overstappen in het algemeennauwelijks verbetert in het INR-streefgebied voor atriumfibrilleren.8 Ouderen en patiënten met een lage dosis acenocoumarolbereiken wel een hogere TTR dankzij een overstap naar fenprocoumon. Ook in de hogere streefgebieden verbetert de TTRuiteindelijk. In alle streefgebieden worden de INR-waardes stabieler. Deze verbeteringen worden echter voorafgegaan door eenFiguurDe ‘time in therapeutic range’ van 2 patiëntenGrafiek van de INR-waardes gedurende een jaar van 2 patiënten bij wie de INR-waarde tussen de 2,0 en 3,0 moet zijn(aangegeven met het blauwe vlak). De periode dat de INR-waarde binnen het streefgebied was, is per patiënt aangegeven meteen rode of een blauwe horizontale lijn. De ‘time in therapeutic range’ is het deel van de tijd dat de INR-waarde binnen hetstreefgebied was, uitgedrukt in een percentage.DILEMMANED TIJDSCHR GENEESKD. 2021;165:D5533 2overgangsperiode waarin de TTR lager is dan daarvoor, vooral vanwege periodes met een te hoge en wisselende INR. De oorzaakhiervoor is onduidelijk: mogelijk is de omrekenfactor van acenocoumarol naar fenprocoumon incorrect, maar het is ook mogelijk datde therapietrouw van patiënten plotseling toeneemt vanwege de interventie.Het overzetten van patiënten van acenocoumarol naar fenprocoumon gaat dus in eerste instantie gepaard met een verhoogdbloedingsrisico. Na deze overgangsperiode neemt de gemiddelde INR-variabiliteit af, wat het risico op bloeding en tromboseverlaagt. Deze effecten zijn niet makkelijk te kwantificeren, omdat er geen lineair verband bestaat tussen de TTR of de INR-variabiliteit en het optreden van bloedingen of trombo-embolieën.Andere overwegingenAcenocoumarol en fenprocoumon verschillen in meer opzichten dan alleen de TTR en de INR-variabiliteit. De langere halfwaardetijdvan fenprocoumon maakt het middel minder gevoelig voor schommelingen in de dosis. De ingenomen dosis kan sterk wisselenwanneer de patiënt soms vergeet het middel in te nemen, of bij een lage dagelijkse dosis. Doordat acenocoumarol alleen per tabletvan 1 mg gedoseerd kan worden, kan een lage dosisbehoefte zorgen voor relatief grote schommelingen per dag. Daar staattegenover dat de korte halfwaardetijd van acenocoumarol het mogelijk maakt om snel bij te sturen bij een doorgeschoten INR ofwanneer de patiënt een operatie moet ondergaan. Ook vrouwen met een zwangerschapswens worden omgezet naar acenocoumarolom het risico op teratogeniciteit te verkleinen.KetenzorgBehandeling met antistollingsmiddelen is een voorbeeld van ketenzorg. De hele keten is ingesteld op het regionalevoorkeurspreparaat. Dit maakt het overstappen op een alternatief middel risicovoller: zorgverleners hebben minder ervaring metbijvoorbeeld het doseren in het ziekenhuis, het beleid rondom ingrepen of het handelen bij bloedingen. Zo moeten in geval van eenbloeding vitamine K en 4-factorenconcentraat soms herhaaldelijk worden toegediend bij een patiënt die fenprocoumon gebruikt.Overstappen of alternatieve aanpak?Alles overziend kan overstappen van acenocoumarol naar fenprocoumon zinvol zijn, vooral bij patiënten met een lage TTR of eenlage gemiddelde dosering van acenocoumarol. Mogelijke nadelen van een overstap zijn de verhoogde risico’s in de overgangsfase enminder ervaring met fenprocoumon in de antistollingsketen. Zelfmonitoring en patiënteducatie zijn andere manieren om de TTR ende kwaliteit van leven te verbeteren van patiënten die met een vitamine-K-antagonist worden behandeld,9-11 maar deze zijn niet vooralle patiënten geschikt.Bij veel patiënten is ook de overstap naar een direct oraal anticoagulans (DOAC) te overwegen. Er moet worden overwogen of delage TTR het gevolg kan zijn van een slechte therapietrouw. Ook moet worden meegewogen of door de overstap naar een DOAC detherapietrouw verbetert (doordat de vaste dosis in een medicatierol kan worden opgenomen) of juist verslechtert (door hetwegvallen van de trombosedienst). Over de DOAC’s is al veel geschreven, onder meer in dit tijdschrift.12,13Informatie-uitwisselingDe huisarts uit deze casus heeft weinig informatie over de kwaliteit van de behandeling van patiënte. Overzichten met INR-waardesen inzage in het digitale patiëntendossier kunnen worden verstrekt door de trombosedienst, maar informatie over de TTR en INR-variabiliteit is meestal niet inzichtelijk. Op grond van de voorgaande TTR kan een inschatting worden gemaakt van de te verwachtenTTR en het bloedings- en trombotisch risico.6,14 Omdat de TTR en de INR-variabiliteit niet makkelijk uit te rekenen zijn, is belangrijkdat trombosediensten deze informatie gaan delen met voorschrijvers van vitamine-K-antagonisten. Tot die tijd kunnen deaanwezigheid van INR-waardes ≥ 8 of meerdere opeenvolgende subtherapeutische INR-waardes een indicator zijn van een lage TTRin de toekomst.15,16Terug naar de casusPatiënte is op leeftijd en gebruikt een lage dosis acenocoumarol (18 mg per 2 weken). Op grond van deze kenmerken kan ze extraprofiteren van een overstap naar fenprocoumon: naar verwachting stijgt de TTR uiteindelijk en neemt de INR-variabiliteit af. Ookeen DOAC wordt overwogen, maar patiënte hecht sterk aan de controles door de trombosedienst. Er wordt daarom gekozen omover te stappen naar fenprocoumon; in overleg met de huisarts voert de trombosedienst deze wijziging door.ConclusieAtriumfibrilleren verhoogt het risico op trombo-embolieën. Antistolling is geïndiceerd bij patiënten met atriumfibrilleren en eenverhoogd embolierisico. Het is belangrijk de kwaliteit van de behandeling met vitamine-K-antagonisten (‘time in therapeutic range’en INR-variabiliteit) te optimaliseren. De overstap van acenocoumarol naar fenprocoumon kan op de langere termijn voordelenDILEMMANED TIJDSCHR GENEESKD. 2021;165:D5533 3bieden, maar leidt aanvankelijk tot een slechtere instelling op antistolling en maakt de zorgketen kwetsbaarder. Alternatieve optieszijn zelfmonitoring van de INR of overstappen naar een direct oraal anticoagulans. Als ervoor wordt gekozen om een patiënt over tezetten op fenprocoumon, is het essentieel vooraf te overleggen met de trombosedienst om het overzetten te begeleiden.Online artikel en reageren op ntvg.nl/D5533Martini Ziekenhuis, afd. Interne Geneeskunde, Groningen: dr. J.H.A. van Miert, aios (tevens: UMC Groningen, afd. Hematologie,Groningen). UMC Groningen, afd. Hematologie, Groningen: drs. M. Piersma-Wichers, arts; prof.dr. K. Meijer, internist-hematoloog.Contact: J.H.A. van Miert (j.vanmiert@mzh.nl)Belangenconflict en financiële ondersteuning: er zijn mogelijke belangen gemeld bij dit artikel. ICMJE-formulieren met debelangenverklaring van de auteurs zijn online beschikbaar bij dit artikel.Aanvaard op 3 maart 2021Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2021;165:D5533Literatuur1. NHG-standaard Atriumfibrilleren. Utrecht: NHG; 2017. 2. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed incollaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021;42:373-498.doi:10.1093/eurheartj/ehaa612. Medline.3. Samenvatting Medische Jaarverslagen 2019. Leiden: Federatie van Nederlandse Trombosediensten; 2020.  4. White HD, Gruber M, Feyzi J, et al. Comparison of outcomes among patients randomized to warfarin therapy according toanticoagulant control: results from SPORTIF III and V. Arch Intern Med. 2007;167:239-45. doi:10.1001/archinte.167.3.239. Medline5. Ibrahim S, Jespersen J, Poller L; European Action on Anticoagulation. The clinical evaluation of International Normalized Ratiovariability and control in conventional oral anticoagulant administration by use of the variance growth rate. J Thromb Haemost.2013;11:1540-6. doi:10.1111/jth.12322. Medline6. Van Miert JHA, Veeger NJGM, Meijer K. Is the time in therapeutic range on coumarins predicted by previous time in therapeuticrange? Res Pract Thromb Haemost. 2020;4:604-9. doi:10.1002/rth2.12328. Medline7. De kunst van het doseren. 12e versie. Leiden: Federatie van Nederlandse Trombosediensten; 2019.8. Van Miert JHA, Veeger NJGM, ten Cate-Hoek AJ, Piersma-Wichers M, Meijer K. Effect of switching from acenocoumarol tophenprocoumon on time in therapeutic range and INR variability: A cohort study. PLoS One. 2020;15:e0235639.doi:10.1371/journal.pone.0235639. Medline9. Heneghan C, Alonso-Coello P, Garcia-Alamino JM, Perera R, Meats E, Glasziou P. Self-monitoring of oral anticoagulation: a systematicreview and meta-analysis. Lancet. 2006;367:404-11. doi:10.1016/S0140-6736(06)68139-7. Medline10. Sølvik UO, Løkkebø E, Kristoffersen AH, Brodin E, Averina M, Sandberg S. Quality of warfarin therapy and quality of life are improvedby self-management for two years. Thromb Haemost. 2019;119:1632-41. doi:10.1055/s-0039-1693703. Medline11. Clarkesmith DE, Pattison HM, Lip GYH, Lane DA, Ichiuji A, Fuller A. Educational intervention improves anticoagulation control inatrial fibrillation patients: the TREAT randomised trial. PLoS One. 2013;8:e74037. doi:10.1371/journal.pone.0074037. Medline12. De Vries TAC, Hemels MEW, Pisters R, Jansen RWMM, de Groot JR. Contra-indicaties voor DOAC’s bij atriumfibrilleren. Ned Tijdschr Geneeskd. 2020;164:D4906. 13. Zielinski GD, van Rein N, Teichert M, et al. Therapietrouw van patiënten met atriumfibrilleren voor direct werkende oraleanticoagulantia*. Ned Tijdschr Geneeskd. 2020;164:D477514. Bonde AN, Staerk L, Lee CJY, et al. Outcomes Among Patients With Atrial Fibrillation and Appropriate Anticoagulation Control. J AmColl Cardiol. 2018;72(12):1357-1365. doi:10.1016/j.jacc.2018.06.065. Medline15. Kooistra HAM, Veeger NJGM, Khorsand N, Kluin-Nelemans HC, Meijer K, Piersma-Wichers M. Long-term quality of VKA treatmentand clinical outcome after extreme overanticoagulation in 14,777 AF and VTE patients. Thromb Haemost. 2015;113:881-90.doi:10.1160/TH14-06-0537. Medline16. Van Miert JHA, Veeger NJGM, Meijer K. An easy-to-use tool to flag patients at risk of poor INR control: A streak of subtherapeuticINRs. Thromb Res. 2019;181:46-51. doi:10.1016/j.thromres.2019.06.006. MedlineKernpuntenEen antistollingsbehandeling is geïndiceerd bij patiënten met atriumfibrilleren en een verhoogd embolierisico.De ‘international normalised ratio’ (INR) is een maat voor de intensiteit van de antistollingsbehandeling met een vitamine-K-antagonist.——————DILEMMANED TIJDSCHR GENEESKD. 2021;165:D5533 4Wanneer de INR-waarde een groot deel van de tijd binnen het streefgebied ligt en stabiel is, leidt dat tot minder bloedingen entrombo-embolieën.Overstappen van acenocoumarol naar fenprocoumon kan zinvol zijn, vooral bij patiënten met een lage ‘time in therapeutic range’(TTR) of een lage gemiddelde dosering van acenocoumarol.Mogelijke nadelen van deze overstap zijn de verhoogde risico’s in de overgangsfase en minder ervaring met de dosering vanfenprocoumon in de antistollingsketen.Alternatieve opties zijn zelfmonitoring van de INR of overstappen naar een DOACUitlegVitamine-K-antagonistVitamine-K-antagonisten behoren tot een groep geneesmiddelen die de aanmaak van de vitamine-K-afhankelijke stollingsfactorenremmen. Dat zijn de stollingsfactoren II, VII, IX en X.INRINR staat voor de ‘international normalised ratio’ en is een maat voor de intensiteit van de antistollingsbehandeling met eenvitamine-K-antagonist. Vanwege een sterke inter- en intra-individuele variatie in het effect van vitamine-K-antagonisten wordt dedosis getitreerd op geleide van de INR-waarde.Er zijn meerdere streefgebieden voor deze INR-waarde: een INR-waarde van 2,0-3,0 voor patiënten met atriumfibrilleren of eenveneuze trombo-embolie; een waarde van 2,5-3,5 voor patiënten met een mechanische hartklepprothese en voor andere, zeldzameindicaties.TTRTTR staat voor de ‘time in therapeutic range’, oftewel het deel van de tijd dat de INR binnen het streefgebied is. Het percentagewordt berekend met lineaire interpolatie.DILEMMANED TIJDSCHR GENEESKD. 2021;165:D5533 5

Switching from acenocoumarol to phenprocoumon:step in personalised anticoagulation?

https://pure.rug.nl/ws/files/189887845/d5533.pdf

Switching from acenocoumarol to phenprocoumon:step in personalised anticoagulation?

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

ARTS repository - University of Groningen