.Дата проведения: 25 октября 2017 г.

Article Editorial

Статья Редакционная

Article  Editorial

Статья  Редакционная

Atherothrombosis Journal / Атеротромбоз

АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ67СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ | 1–2018 | АТЕРОТРОМБОЗО ВОЗМОЖНОСТЯХ ОСЛАБЛЕНИЯ ИНТЕНСИВНОСТИ АНТИТРОМБОЦИТАРНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМАРезолюция совета экспертов* Общества специалистов по неотложной кардиологииВ  соответствии с современными реко-мендациями у больных с острым коро-нарным синдромом (ОКС) следует использовать двой ную антитромбоцитарную терапию (ДАТ) в виде сочетания ацетилса-лициловой кислоты (АСК) с одним из блока-торов P2Y12 рецепторов тромбоцитов (кло-пидогрелом, прасугрелом или тикагрелором) [1–3]. У больных без противопоказаний, в т. ч. при подготовке к чрескожному коронарному вмешательству со стентированием, приори-тетным является сочетание АСК с тикагрело-ром или прасугрелом.Рекомендуемая для большинства случаев длительность ДАТ после ОКС составляет 12 мес. [1–3]. На практике у значительной части больных до истечения этого срока принимает-ся решение отказаться от дальнейшего исполь-зования тикагрелора или прасугрела и перейти на прием клопидогрела. Подобная «деэскала-ция» антитромботической терапии обуслов-лена разными причинами. Среди них: возник-новение кровотечений, опасение спровоци-ровать серьезное кровотечение при продол-жении ДАТ, появление необходимости приема пероральных антикоагулянтов, специфические побочные эффекты (у тикагрелора), стремле-ние уменьшить стоимость лечения.В августе 2017 г. появилась обновленная версия рекомендаций Европейского кардиоло-гического общества и Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов по ДАТ при коро-нарной болезни сердца. В ней предусмотрена возможность смены блокатора P2Y12 рецеп-тора тромбоцитов в составе ДАТ не только в ранние сроки лечения ОКС, но и на после-дующих этапах наблюдения. В документе ука-зано, что «смена блокатора P2Y12 рецептора тромбоцитов может рассматриваться при раз-витии побочных эффектов или непереноси-мости применяемого препарата в соответ-ствии с предложенными алгоритмами» (класс рекомендации IIb, степень доказанности C) [4]. Однако категории больных, у которых оправданн подобный подход, не обозначают-ся. Несколько позже появилось соглашение экспертов из Европы и США, в котором деталь-но анализируются возможные практические подходы к смене блокатора P2Y12 рецептора тромбоцитов при ОКС и при чрескожных коро-нарных вмешательствах. Более того, в 2017 г. опубликованы результаты проспективных Д.м.н., профессор М.Я. Руда, д.м.н. О.В. Аверков, д.м.н. А. Л. Комаров, д.м.н., профессор Е.П. Панченко, д.м.н. Р.М. Шахнович, д.м.н. И.С. ЯвеловДата проведения: 25 октября 2017 г.АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯАТЕРОТРОМБОЗ | 1–2018 | СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ68рандомизированных контролируемых клини-ческих исследований TOPIC [5] и TROPICAL-ACS [6], свидетельствующих о возможности безо-пасного перехода с прасугрела или тикагре-лора на клопидогрел уже через месяц после коронарного стентирования у больных с ОКС. Однако небольшие размеры этих исследований и ряд присущих им ограничений указывают на необходимость дальнейшего изучения допу-стимости перехода с одного блокатора P2Y12 рецепторов тромбоцитов на другой. До под-тверждения результатов исследований TOPIC и TROPICAL-ACS в крупных, хорошо органи-зованных исследованиях целесообразность широкого («рутинного») использования «деэ-скалации» антитромбоцитарной терапии после ОКС остается под вопросом.Ниже представлен ряд соображений, кото-рые следует уже сейчас принимать во вни-мание при решении вопроса об уменьшении интенсивности ДАТ за счет перехода с тикагре-лора или прасугрела на клопидогрел в первые 12 мес. после ОКС.Переход с прасугрела или тикагрелора на клопидогрел в первые 12 мес. после ОКС может быть оправданн в следующих случаях.Появление или повторение клинически зна-чимых кровотечений, особенно когда их при-чину невозможно выявить и/или надлежащим образом устранить.Небольшие повторяющиеся («надоедливые») кровотечения, устранить источник которых не удается и которые сказываются на привер-женности больного лечению.Побочные эффекты тикагрелора, не связан-ные с его антитромбоцитарным действием (например, одышка или клинические проявле-ния гиперурикемии).Возникновение показаний к длительно-му лечению антикоагулянтами (фибрилля-ция предсердий, тромбоз глубоких вен ниж-них конечностей, тромбоэмболия легочных артерий, тромб в полости левого желудочка, искусственный клапан сердца).Развитие ишемического инсульта или тран-зиторной ишемической атаки у больных, полу-чающих прасугрел.Стремление уменьшить стоимость лечения, прежде всего для того, чтобы предотвратить прежде вре мен ное прекращение ДАТ.Ограниченная доступность прасугрела или тикагрелора, не позволяющая обеспечить их регулярный прием.С учетом риска тромботических осложне-ний при ОКС и коронарном стентировании, в случае изменения интенсивности ДАТ счита-ется оправданным выделять «острый» период (первые 24 ч), ранний период (со 2-х по 30-е сут), поздний период (от 30 сут до 12 мес.) и очень поздний период (более 1 года). При наличии оснований для «деэскалации» переход на кло-пидогрел после 30-х сут от начала лечения ОКС представляется более безопасным.Предлагаемые способы перехода с тикагре-лора или прасугрела на клопидогрел в первые 30 дней от начала лечения ОКС:• прием внутрь 600 мг клопидогрела через 24 ч от последнего приема тикагрелора (особенно если переход осуществляется в первые несколь-ко суток ОКС) или прасугрела. При переходе на клопидогрел из-за кровотечения или опа-сения спровоцировать кровотечение следу-ет рассмотреть начало приема клопидогрела с поддерживающей дозы (75 мг). В дальнейшем доза клопидогрела составляет 75 мг 1 р / сут.Возможные способы перехода с тикагрелора или прасугрела на клопидогрел после 30 дней от начала лечения ОКС:• прием внутрь 75 мг клопидогрела через 24 ч от последнего приема прасугрела. В даль-нейшем доза клопидогрела составляет 75 мг 1 р / сут;• прием внутрь 600 мг клопидогрела через 24 ч от последнего приема тикагрелора. АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ69СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ | 1–2018 | АТЕРОТРОМБОЗПри переходе на клопидогрел из-за кровоте-чения или опасения спровоцировать кровот-ечение следует рассмотреть начало приема клопидогрела с поддерживающей дозы (75 мг). В дальнейшем доза клопидогрела составляет 75 мг 1 р / сут.Представленные выше подходы опи-раются в основном на мнение экспертов. При появлении новых фактов, полученных в проспективных рандомизированных контро-лируемых исследованиях и/или в ходе анализа результатов повседневной врачебной практи-ки, рекомендации по смене блокатора P2Y12 рецептора тромбоцитов в составе ДАТ могут уточняться.ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES1. Levine GN, Bates ER, Bittl JA et al. 2016 ACC / AHA Guideline Focused Update on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Disease: A Report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol, 2016, 68: 1082–1115.2. Ibanez B, James S, Agewall S et al., ESC Scientiﬁc Document Group. 2017 ESC Guidelines for the man-agement of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J, 2018, 39: 119–177.3. Ro  M, Patrono C, Collet JP et al. Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent STSegment Elevation of the European Society of Cardiology. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coro-nary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J, 2016, 37: 267–315.4. Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA et al., ESC Scientiﬁc Document Group; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG); ESC National Cardiac Societies. 2017 ESC focused update on dual anti-platelet therapy in coronary artery disease devel-oped in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J, 2017, doi: 10.1093 / eurheartj / ehx419. [Epub ahead of print].5. Cuisset T, Deharo P, Quilici J et al. Beneﬁt of switching dual antiplatelet therapy after acute coronary syndrome: the TOPIC (timing of platelet inhibition after acute coronary syndrome) ran-domized study. Eur Heart J 2017; 38:3070–3078.6. Sibbing D, Aradi D, Jacobshagen C et al., TROPICAL-ACS Investigators. A randomised trial on platelet function-guided de-escalation of antiplatelet treatment in ACS patients undergo-ing PCI. Rationale and design of the Testing Responsiveness to Platelet Inhibition on Chronic Antiplatelet Treatment for Acute Coronary Syndromes (TROPICAL-ACS) Trial. Thromb Haemost, 2017, 117: 188–195.

О ВОЗМОЖНОСТЯХ ОСЛАБЛЕНИЯ ИНТЕНСИВНОСТИ АНТИТРОМБОЦИТАРНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА РЕЗОЛЮЦИЯ СОВЕТА ЭКСПЕРТОВ  ОБЩЕСТВА СПЕЦИАЛИСТОВ ПО НЕОТЛОЖНОЙ КАРДИОЛОГИИ

https://www.aterotromboz.ru/jour/article/download/151/182

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Atherothrombosis Journal / Атеротромбоз