&#091;spa&#093; Mujer de 85 años con polimialgia reumática que ingresa para estudio de síndrome constitucional y pancitopenia. Tras plantear diferentes opciones diagnósticas, se llega a la confirmación de leishmaniasis visceral. Con la instauración de tratamiento específico, la evolución de la paciente es favorable hasta la curación

Artigues Serra, Francisca

Biblioteca Digital de les Illes Balears

45Medicina Balear 2019; 34 (2): 45-48
eISSN 2255-0569
ESTUDI DE CASOS
Síndrome constitucional y pancitopenia a estudio. 
Un diagnóstico inesperado
Constitutional syndrome and pancytopenia. An unexpected diagnosis
Francisca Artigues Serra1, Alejandro Pablo Formica Formica2, 
Adrián Ferré Beltrán1, Maria Magdalena Femenías Sureda1  
1. Servicio de Medicina Interna.  2. Servicio de Hematología.  Hospital Universitario Son Espases
Correspondencia
Francisca Artigues Serra
Unidad de Medicina Interna, Planta 3, módulos N-P.  
Hospital Universitario Son Espases 
Ctra. de Valldemossa, 79, 07010 - Palma de Mallorca  
E-mail: francisca.artigues@ssib.es 
Recibido: 11 - II - 2019
Aceptado: 26 - IV - 2019
doi: 10.3306/MEDICINABALEAR.34.02.45
Resumen 
Mujer de 85 años con polimialgia reumática que ingresa para estudio de síndrome constitucional y pancitopenia. Tras plantear di-
ferentes opciones diagnósticas, se llega a la confirmación de leishmaniasis visceral. Con la instauración de tratamiento específico, 
la evolución de la paciente es favorable hasta la curación.
Palabras clave: pancitopenia, esplenomegalia, mielograma, leishmaniasis.
Abstract
An 85-year-old woman with polymyalgia rheumatica was admitted in our hospital because of constitutional symptoms and pan-
cytopenia. We proposed several diagnostic options and finally visceral leishmaniasis was confirmed. With the correct treatment, 
the patient evolved favourably and was cured.
Keywords: pancytopenia, splenomegaly, myelography, leishmaniasis.
Descripción del caso
Presentamos a una mujer de 85 años sin alergias medi-
camentosas conocidas ni hábitos tóxicos, independiente 
para las actividades básicas de la vida diaria y sin histo-
ria de deterioro cognitivo. Hacía 2 años que había sido 
diagnosticada de polimialgia reumática, en tratamiento 
intermitente con prednisona (no en el momento actual), 
sin otros antecedentes patológicos a destacar.
Acude a urgencias por malestar general, explicando as-
tenia, anorexia y pérdida de peso de unos 18-20kg en 4 
meses. Sin otra sintomatología a destacar en la anamne-
sis por aparatos. La paciente se encontraba afebril a su 
llegada, normotensa y saturando a 99% aire ambiente. 
En la exploración física solo destaca un soplo sistólico 
panfocal ya descrito previamente.
En el análisis de sangre se objetiva pancitopenia con 
leucocitos 1.250/uL (N 560/uL, L 500/uL), hemoglo-
bina 9,07g/dL y plaquetas 137.000/uL. VSG 62mm. 
Creatinina 1,11mg/dL, función hepática normal, albúmi-
na 25,2g/L, Na 133mEq/L, K 4,1mEq/L, PCR 3,6mg/
dL. Posteriormente, se complementa el estudio con 
marcadores tumorales, que fueron negativos, y be-
ta-2-microglobulina 12.200ug/L (valores normales: 800-
2.500ug/L). Se procede a realizar ECG y RX de tórax, 
sin alteraciones a destacar. El sedimento urinario resulta 
patológico, con urocultivo positivo para K. pneumoniae 
multisensible que se trata con amoxicilina-clavulánico.
Durante el ingreso también se realiza un proteinograma 
que muestra hipergammaglobulinemia, sin componente 
monoclonal en la inmunofijación. El estudio de autoinmuni-
dad (complemento, crioglobulinas, anticuerpos anti-DNA 
y anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo) fue negativo. 
Dada la afectación generalizada de la paciente y con sos-
pecha principal de vasculitis de grandes vasos, se decide 
iniciar bolus de metilprednisolona durante 3 días. También 
se administra dosis única de filgrastim subcutáneo con re-
cuperación parcial del recuento de neutrófilos. La anemia 
ferropénica progresiva se trata con hierro endovenoso. 
Se solicita un PET-TC, que no informa de hallazgos su-
gestivos de vasculitis de gran o mediano vaso, pero sí 
objetiva esplenomegalia con hipermetabolismo esplé-
nico y en médula ósea. Dados estos resultados, final-
mente se decide realizar un mielograma, en el cual se 
observan formas compatibles con leishmaniasis (Figura 
1). PCR (polymerase chain reaction) en médula positiva 
para L. infantum. 
Con el diagnóstico de leishmaniasis visceral, se inicia tra-
tamiento con amfotericina B liposomal endovenosa, con 
mejoría progresiva de la paciente.
Discusión
Consideramos que se trata de un caso relevante, puesto 
que la leishmaniasis es una de las enfermedades para-
sitarias más ignoradas a nivel mundial1,2. Esta causada 
por al menos 20 especies del género Leishmania y se 
trasmite entre mamíferos mediante la picadura de las 
hembras de un grupo de insectos llamados tabánidos 
(género Phlebotomus y Lutzomiya)3. Las manifestaciones 
clínicas de esta infección pueden ir desde lesiones cutá-
neas simples a enfermedades viscerales potencialmente 
mortales. La leishmaniasis visceral está causada princi-
palmente por la especie L. donovani en Asia y África, y 
por la especie L. infantum en la zona mediterránea, Orien-
te Medio, Asia central, Sud-América y América Central3,4. 
Se estima una incidencia de 200.000-400.000 casos 
nuevos al año a nivel mundial5. El 90% de casos de lei-
shmaniasis visceral se diagnostican solo en siete países: 
Bangladesh, India, Nepal, Sudán Sud, Sudán, Etiopía y 
Brasil5. En la figura 2 se puede observar la distribución 
de la leishmaniasis visceral a nivel mundial.
En España la leishmaniasis es endémica en gran parte de 
la Península Ibérica y Baleares1. Los vectores circulantes 
son P. pernicious y P. ariasi1,6. El perro es el principal re-
servorio, siendo una transmisión zoonótica1,2,6,7. También 
se pueden afectar otros mamíferos, como liebres o co-
nejos8. A pesar de ser endémica, la leishmaniasis es una 
infección poco frecuente en Europa2, motivo por el cual 
tendemos a olvidarla. La mayoría de casos descritos son 
esporádicos, pero también se han documentado brotes 
epidémicos en España e Italia6,8.
La clínica de la leishmaniasis visceral suele ser inespe-
cífica, lo que dificulta el diagnóstico. Es característica 
la fiebre, aunque esta puede ser intermitente y no muy 
alta5. Otros síntomas incluyen astenia, anorexia, ade-
nopatías, hepatomegalia y esplenomegalia, causando 
distensión y dolor abdominal5. A nivel de laboratorio, es 
frecuente la pancitopenia, elevación de enzimas hepáti-
cas, hipergammaglobulinemia policlonal y leve insuficien-
cia renal3,7,9. Esta clínica puede progresar a lo largo de 
meses3,5,6,7. Sin tratamiento, conduce a una malnutrición 
severa, con fallo multiorgánico, diátesis hemorrágica se-
cundaria a la plaquetopenia, anemia severa e infeccio-
nes de repetición5,6.
En nuestra paciente, inicialmente llamaba la atención el 
síndrome constitucional y la pancitopenia. Ambos son 
síntomas y signos inespecíficos, que dan lugar a un am-
plio diagnóstico diferencial. Los mecanismos responsa-
bles de pancitopenia se pueden dividir a grandes rasgos 
en tres grupos: 1) incapacidad de producción por parte 
de la médula ósea por una alteración de la misma o por 
infiltración, 2) destrucción periférica de las diferentes lí-
neas celulares (incluye secuestro esplénico) y 3) com-
binación de ambas9,10,11,12. En la tabla I se recoge un 
posible diagnóstico diferencial.
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Figura 1: Imagen A y B: Mielograma de la paciente presentada en el que se 
observa gran cantidad de amastigotes entre células precursoras medulares 
(se señala con una flecha uno de los mayores conglomerados). Aportación del 
Servicio de Hematología, Hospital Universitario Son Espases.
A
B
A medida que se van realizando pruebas complementa-
rias en nuestra paciente, podemos descartar etiologías, 
como los déficits nutricionales o el origen autoinmune. La 
constatación de esplenomegalia e hipermetabolismo es-
plénico y medular permite acotar el diagnóstico diferen-
cial. No se observan enfermedades hepáticas o fallo car-
díaco derecho que pueda justificar el hiperesplenimo por 
hipertensión portal. La paciente llegó a urgencias afebril 
y durante el ingreso solo se objetivaron pequeños picos 
de febrícula. Teniendo toda esta información en cuenta, 
nuestra sospecha diagnóstica inicial era la de una en-
fermedad hematológica maligna, seguida de un origen 
infeccioso. El aspirado de médula ósea y la biopsia son 
las pruebas complementarias de elección cuando no se 
llega a un claro diagnóstico etiológico de pancitopenia 
con las pruebas no invasivas10.
En el caso de la leishmaniasis, el mielograma también 
permite su diagnóstico. De hecho, la técnica “gold stan-
dard” continua siendo la detección de amastigotes a tra-
vés del examen microscópico3,4,5,13. Los amastigotes son 
cuerpos redondos u ovales de escasos micrómetros de 
diámetro que se localizan en el interior de macrófagos. La 
sensibilidad depende del tipo de tejido analizado: 90% 
en el bazo, 50-80% en médula ósea e incluso menos 
en aspirado ganglionar3,6. No obstante, el bazo tiene un 
elevado riesgo de sangrado al ser biopsiado3. La tinción 
de elección es la de Giemsa2. La detección del ADN del 
parásito por técnicas de PCR es el método más sensi-
ble, pero resulta más caro5,13. Su uso en Europa se va 
extendiendo progresivamente, aunque no así en países 
de baja renda3. Por otro lado, los test serológicos son 
más económicos pero no son específicos de especie y 
existe una elevada heterogeneidad en la producción de 
anticuerpos2. Recientemente se está impulsando la crea-
ción de test que detectan antígenos para leishmaniasis 
visceral, pero todavía no se encuentran completamente 
establecidos en la práctica habitual2,3,6. El cultivo es otra 
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Figura 2: Distribución geogràfica de los nuevos casos de leishmaniosis visceral en 2015. Reproducido de la Organización Mundial de la Salud. Weeky epidemiological 
record. Global leishmaniosis Update, 2006-2015: a turning point in leishmaniosis surveillance. WHO publications, Switzerland, 2017; 92:557-5720.
Tabla I: Diagnóstico diferencial de pancitopenia. Adaptado a partir de las referencias 9-12.
CAUSAS DE PANCITOPENIA
Hereditaria
Fracaso de la médula ósea
Infiltración de la médula ósea
Destrucción celular autoinmune
Alteraciones nutricionales
Otros
Anemia de Fanconi, disqueratosis congénita, síndrome Shwachman-Diamond, trombocitopenia amegacariocítica 
congénita, linfohistiocitosis hemofagocítica familiar.
Anemia aplásica, leucemias, linfohistiocitosis hemofagocítica secundaria, infecciones (sobre todo virales), fármacos 
(citotóxicos o como reacción idiosincrática).
Leucemias, linfomas, mieloma múltiple, mielofibrosis primaria, metástasis, infecciones.
Lupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjögren, sarcoidosis, artritis reumatoide, síndrome linfoproliferativo 
autoinmune, mielofibrosis autoinmune.
Déficit de vitamina B12, ácido fólico, cobre.
Alcoholismo, radiación, secuestro esplénico.
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1. Herrador Z, Gherasim A, Jimenez BC, granados M, San Martín JV, 
Aparicio P. Epidemiological changes in leishmaniasis in Spain accor-
din to hospitalization-based records, 1997-2011: raising awareness 
towards leishmaniasis in non-HIV patients. PLoS Negl Trop Dis, 2015; 
9(3): e0003594.
2. Torpiano P, Pace D. Leishmaniasis: diagnostic issues in Europe. Ex-
pert Rev Anti Infect Ther, 2015; 13(9): 1123-38.
3. Burza S, Croft SL, Boelart M. Leishmaniasis. Lancet, 2018; 
392(10151): 951-70.
4. Singh OP, Sundar S. Develpments in Diagnosis of Visceral Leishmani-
asis in the Elimination Era. J Parasitol Res, 2015; 2015: 239469.
5. World Health Organization. Regional Office for South-East Asia. Fre-
quently asked questions on visceral leishmaniasis (Kala-azar). India: 
WHO publications, 2013.
6. Pace D. Leishmaniasis. J Infect, 2014; 69 Suppl 1:S10-8.
7. Grandoni L, López-Vélez R, Mokni M. Manual on case management 
of leishmaniasis in the WHO European Region. Denmark: WHO publi-
cations, 2017.
8. Arce A, Estirado A, Ordobas M, Sevilla S, García N, Moratilla L, 
et. al. Re-emergence of leishmaniasis in Spain: community outbreak 
in Madrid, Spain, 2009 to 2012. Euro Surveill, 2013; 18(30):20546.
9. Goto Y, Cheng J, Omachi S, Morimoto A. Prevalence, severity, and 
pathogeneses of anemia in visceral leishmaniasis. Parasitol Res, 2017; 
116(2): 457-64.
10. Gnanaraj J, Parnes A, Francis CW, Go RS, Takemoto CM, Hashmi 
SK. Approach to pancytopenia: Diagnostic algorithm for clinical hematol-
ogists. Blood Rev, 2018; 32(5): 361-7.
11. Weinzierl EP, Arber DA. The differential diagnosis and bone mar-
row evaluation of new-onset pancytopenia. Am J Clin Pathol, 2013; 
139(1): 9-29.
12. Onuoha C, Arshad J, Astle J, Xu M, Halene S. Novel Developments 
in Leukopenia and Pancytopenia. Prim Care, 2016; 43(4): 559-73.
13. Aronson N, Herwaldt BL, Libman M, Pearson R, López-Vélez R, 
Weina P, et. al. Diagnosis and treatment of Leishmaniasis: Clinical Prac-
tice Guidelines by the Infectious Disease Society of America (IDSA) and 
the American Society of Tropical Medicine and Hygiene (ASTMH). Clin 
Infect Dis, 2016; 63(12): e202-e264.
14. Bi K, Chen Y, Zhao S, Kuang Y, John Wu CH. Current Visceral Leish-
maniasis Research: A Research Review to Inspire Future Study. Biomed 
Res Int, 2018; 2018: 9872095.
15. Jain K, Jain NK. Vaccines for visceral leishmaniasis: A review. J Im-
munol Methods, 2015; 422:1-12.
16. Iborra S, Solana JC, Requena JM, Soto M. Vaccine candidates 
against leishmania under current research. Expert Rev Vaccines, 2018; 
17(4): 323-34.
Bibliografia
posibilidad diagnóstica. Es específico, pero lento y caro. 
El medio utilizado es el Novy McNeal Nicolle (NNN)2,7.
Todos los pacientes diagnosticados de leishmaniasis vis-
ceral deben recibir tratamiento13. En pacientes inmunocom-
petentes, se recomienda utilizar amfotericina B liposomal 
endovenosa, dada su alta eficacia y baja toxicidad5,6,7,13. La 
miltefosina fue el primer tratamiento vía oral que se apro-
bó en 20035,7, aunque su eficacia no está completamente 
demostrada en el tratamiento de la leishmaniasis visceral 
en Europa7. La paromomicina se incorporó posteriormen-
te, en 2005, siendo de administración intramuscular7. Los 
antimoniales pentavalentes han quedado en desuso por 
su elevada toxicidad y duración del tratamiento7. Una vez 
iniciado el tratamiento dirigido, los parámetros clínicos y la 
PCR marcan la respuesta al mismo, puesto que los anti-
cuerpos pueden tardar meses en disminuir2.
En España no existe ninguna estrategia de control nacio-
nal de la leishmaniasis, aunque se implementan periódi-
camente medidas de control de vectores y reservorios 
en diversas comunidades autónomas1. El uso de insecti-
cidas es una posible medida de control del vector5,14. Sin 
embargo, son insectos que pasan desapercibidos al ser 
de pequeño tamaño, no ocasionar ruido y no generar pi-
caduras dolorosas5. Para el control de los reservorios ca-
ninos, se han propuesto vacunas, tratamientos y collares 
con insecticida, pero todas ellas son medidas caras14. 
Hasta el momento no existe ninguna vacuna que preven-
ga la leishmaniasis en humanos3,15,16. No obstante, se 
trata de una opción potencialmente viable, puesto que 
los pacientes que se curan permanecen mayoritariamen-
te inmunes a lo largo del tiempo3,15. Actualmente existen 
diversas líneas de investigación abiertas3.
Conclusiones
La leishmaniasis es una zoonosis infradiagnosticada. A 
pesar de ser endémica en gran parte de España y de la 
zona mediterránea, la inmensa mayoría de casos se diag-
nostican fuera de Europa. Por este motivo, tendemos a 
olvidarla en nuestros diagnósticos diferenciales. La forma 
visceral puede ser potencialmente mortal sin tratamiento, 
de ahí la importancia de enfatizar estos casos.
Existen múltiples test para su diagnóstico, todos ellos con li-
mitaciones, por lo que la prueba “gold standard” sigue sien-
do invasiva. Sería interesante la estandarización de pruebas 
rápidas y no invasivas que permitan además la identificación 
de la especie. Otro foco de investigación relevante es la 
formulación de vacunas aptas para el ser humano, ya que el 
control de vectores y reservorios puede ser insuficiente. Te-
niendo toda esta información en cuenta, la leishmaniasis es 
una enfermedad parasitaria de la que todavía podemos am-
pliar el estudio para optimizar su diagnóstico y prevención.


Síndrome constitucional y pancitopenia a estudio. Un diagnóstico inesperado

http://ibdigital.uib.cat/greenstone/collect/medicinaBalear/index/assoc/Medicina/_Balear_/2019_v34/_n2p045.dir/Medicina_Balear_2019_v34_n2p045.pdf

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