Arenas Jiménez, María Dolores

Egea, J.

Ferrer-Cascales, Rosario

Gil González, María Teresa

González, F.

Martín Díaz, Francisco

Reig-Ferrer, Abilio

Sarró, F.

Nefrología

Repositorio Institucional de la Universidad de Alicante

493La disfunción sexual es un problema altamenteprevalente en el varón urémico1-11, que se caracte-riza por disminución de la actividad y del deseo se-xual, y un deterioro de la función eréctil. El origende la misma todavía no es bien conocido, y se atri-buye a la interacción de una serie de factores8-12:estado urémico, aspectos regresivos condicionadospor la enfermedad crónica, respuesta psicológicainadecuada a la diálisis, bienestar físico disminui-do, alteraciones hormonales, patología asociada(diabetes, enfermedad vascular, neuropatía urémica,depresión), medicaciones intercurrentes, etc. Estasalteraciones son evidentes en la fase de uremia, yempeoran una vez iniciada la diálisis, a pesar de lamejoría que conlleva en otras áreas como la fun-ción física1-11.Hasta la fecha, y a pesar de la frecuencia y la tras-cendencia que representa este problema, muy pocoshan sido los trabajos destinados a profundizar en suconocimiento, sobre todo si lo comparamos con losque anualmente se realizan en otras áreas como laanemia, osteodistrofia… A ello ha podido contribuirla escasa atención que el nefrólogo ha prestado a estetema, motivado en parte, por la reticencia a dialogarcon el paciente sobre aspectos considerados ínfimosy personales como la sexualidad, y por la carenciade un tratamiento realmente eficaz en muchos casos.La reciente aprobación del sildenafilo para el tra-tamiento de la disfunción eréctil en el varón obligaa un cambio de actitud del nefrólogo, involucrán-dolo en la resolución del problema. Muchos pa-cientes que padecen una impotencia de origen psi-cogénico, neurogénico o vascular podrían benefi-ciarse de su administración11, por lo que un cono-cimiento profundo del fármaco por parte del médi-co responsable es imprescindible.Presentamos los casos de dos pacientes en progra-ma de hemodiálisis (HD), que padecían disfuncióneréctil (DE), a los que se les administró sildenafilo(Viagra®) de acuerdo a un protocolo elaborado ennuestra Unidad y que sirven para ilustrar la utilidadque dicho fármaco puede tener en la resolución delproblema. Se hace también un repaso del mecanis-mo de acción así como de los efectos secundariosmás frecuentes.MATERIAL Y MÉTODOSPara valorar la función eréctil se utilizó el ÍndiceInternacional de Función Eréctil (IIEF), instrumentobreve, sencillo y seguro para medir determinadosaspectos relativos a la función sexual del varón13.Ha sido traducido y validado a más de 10 idiomas,entre ellos el español, versión utilizada en el pre-sente trabajo.Consta de 15 ítems agrupados en cinco dimensio-nes o dominios: Función eréctil, función orgásmica,deseo sexual, satisfacción en la relación sexual y satis-facción global. Para cada uno de los dominios existeuna puntuación obtenida por la suma de los dife-rentes ítems que forman parte de ese dominio, care-ciendo el cuestionario de una puntuación global(tabla I). En función de las puntuaciones obtenidasen el dominio «función eréctil», es posible determi-nar la existencia de DE y la severidad de la misma14(6-10: DE severa; 11-16: DE moderada; 17-25: DEleve; 26-30: ausencia de DE).COMUNICACIÓN BREVEUtilidad del sildenafilo en el tratamientode la disfunción eréctil del varónen hemodiálisisF. Martín, A. Reig*, F. Sarró, M. D. Arenas, R. Ferrer*, F. González, M. T. Gil y J. EgeaServicio de Nefrología. Sanatorio Perpetuo Socorro. Alicante. *Departamento de Psicología de la Salud de la Universidad de Alicante.NEFROLOGÍA. Vol. XXI. Número 5. 2001Recibido: 2-III-2001.En versión definitiva: 24-V-2001.Aceptado: 25-V-2001.Correspondencia: Dr. Francisco MartínServicio de NefrologíaSanatorio del Perpetuo SocorroPlaza Dr. Gómez Ulla, 1503013 AlicanteAdministración del sildenafilo (Viagra®)Una vez diagnosticada la DE y descartadas algu-nas de las causas etiológicas de la misma (altera-ciones anatómicas, medicación intercurrente…) seinformó de la posibilidad de tratamiento con silde-nafilo y de los posibles efectos secundarios. Los pa-cientes con antecedentes de patología coronaria yaquellos que tomaban nitratos (por su efecto sinér-gico, con el sildenafilo) fueron excluidos.El fármaco fue administrado según el siguienteprotocolo:• Fase 1: Se proporcionaron al paciente cuatrocomprimidos de 25 mgs (aconsejando tomar comomáximo un comprimido diario). Al final de la mismase realizó una evaluación de la eficacia y de la apa-rición de efectos secundarios. Si el fármaco resultóeficaz para solventar la DE, se continuó prescri-biendo medicación de forma indefinida a dosis de25 mgs. En caso de no resultar eficaz y no apare-cer efectos secundarios, se pasó sucesivamente a lasfases II y III.• Fase II-III: Se administraron de forma idéntica ala primera fase cuatro dosis de 50 y de 75 mgs res-pectivamente (en toma única), analizando posterior-mente el grado de eficacia y los efectos secunda-rios. Si estas dosis no resultaron eficaces, se planteóen sesión médica, la conveniencia de administrardosis más altas de 100 mgs.CASOS CLÍNICOSCaso 1Paciente de 27 años de edad con antecedentes deinsuficiencia renal crónica (IRC) secundaria a enfer-medad de Alport en programa de hemodiálisis desdemarzo de 1996. HTA en tratamiento con á-antago-nistas y bloqueantes de los canales del calcio. DEde largo tiempo de evolución, agravada en los últi-mos seis meses. En ese momento se cuantificó lafunción eréctil mediante el IIEF y se confirmó la exis-tencia de una DE leve (puntuación 17). Se descar-taron otras posibles causas como la anemia (Hto38%, Hb 12,3 g/dl) o la administración de fármacosintercurrentes.Tras la primera fase (25 mgs de sildenafilo), la fun-ción eréctil mejoró alcanzando una puntuación de30 (máxima posible). Además también se produjouna mejoría de la función orgásmica, la satisfacciónen la relación sexual y la satisfacción global (tablaII). No se recogieron efectos secundarios.Caso 2Paciente de 52 años de edad en programa de HDdesde enero de 1999, secundaria a una IRC terminalpor nefropatía intersticial. HTA en tratamiento conIECA y â-bloqueantes. Refería impotencia de variosmeses de evolución. El IIEF confirmó la existencia deDE moderada (puntuación 12). Tras la retirada del â-bloqueante no se objetivó mejoría. Se descartaronotras causas de DE (Hto 37,6%, Hb 12 g/dl).Tras la primera fase del tratamiento se produjo unaescasa mejoría de la función eréctil (puntuación 13),por lo que se procedió a la administración de cua-tro comprimidos de 50 mgs de sildenafilo (fase II).Al final de esta fase la función eréctil mejoró (pun-tuación 26) y conllevó de forma paralela una mejo-ría de la satisfacción en la relación sexual y de lasatisfacción global (tabla II). No aparecieron efectossecundarios en ninguna de las dos fases.DISCUSIÓNEl sildenafilo constituye el primer tratamiento efi-caz de la DE por vía oral. Actúa inhibiendo de formaselectiva a la fosfodiesterasa 5 (PDE5), que es el en-zima responsable de la degradación del GMPc enel cuerpo cavernoso, potenciando su efecto relajan-te sobre las fibras musculares lisas15. La estimula-F. MARTÍN y cols.494Tabla I. Índice internacional de función eréctil (IIEF): ítems y puntuaciónDominios Items Rango Puntuación Puntuaciónpuntuación mínima máximaFunción eréctil 1, 2, 3, 4, 5, 15 0(o1)-5 1 30Función orgásmica 9, 10 0-5 0 10Deseo sexual 11, 12 1-5 2 10Satisfacción en la 6, 7, 8 0-5 0 15relación sexualSatisfacción global 13, 14 1-5 2 10ción sexual resulta imprescindible para que el fár-maco pueda producir su efecto beneficioso sobre lafunción eréctil.Una vez administrado por vía oral se absorbe rá-pidamente, alcanzando la concentración plasmáticamáxima una hora después de su administración. Suvida media es de unas tres a cinco horas. Debidoal importante metabolismo en el primer paso hepá-tico la biodisponibilidad es del 41%. La administra-ción de una única dosis diaria no produce acumu-lación significativa del fármaco15.Los efectos secundarios más frecuentes relaciona-dos con la administración del sildenafilo son cefa-lea, rubor facial, náuseas, reflujo gastroesofágico,congestión nasal y alteraciones de la visión. Conmenor frecuencia aparecen diarreas y vértigos. Lamayoría están relacionados con su acción vasodila-tadora, y generalmente son de intensidad leve-mo-derada y de carácter transitorio, siendo precisa raravez la interrupción del tratamiento16.El sildenafilo potencia el efecto hipotensor de losnitratos pudiendo producir una hipotensión severacuando se administran conjuntamente; por ello estefármaco debe ser formalmente contraindicado en elpaciente que toma nitratos. Su administración no seha relacionado con una mayor incidencia de infar-to de miocardio o de otros eventos cardiovascularesserios16. Sin embargo en determinadas situaciones,como la isquemia coronaria, la insuficiencia cardíaca,la hipotensión arterial y la administración conjuntade varios fármacos hipotensores, es aconsejable unavaloración individual en cada paciente antes de laadministración del fármaco.El efecto del sildenafilo en los pacientes con IRC,especialmente en aquellos que reciben tratamientosustitutivo, no ha sido evaluado completamente. Aun-que en general, es bien tolerado17, 18 se ha comuni-cado algún caso de hipotensión severa19. La escasezde datos relativos a la administración del sildenafiloen este grupo de pacientes, la forma de eliminacióndel fármaco (un 13% vía renal) y la elevada preva-lencia de patología cardiovascular entre los pacientescon IRC, hace aconsejable su administración iniciala dosis bajas (25 mgs) y una estrecha monitoriza-ción del paciente para detectar la aparición de efec-tos secundarios.En los dos casos que presentamos, la administra-ción de la medicación mejoró la función genital(eréctil y orgásmica). De forma paralela los pacien-tes expresaron mayor satisfacción con la relación se-xual y satisfacción global. Sin embargo la medica-ción no mostró efecto alguno sobre el deseo sexual(tabla II). La tolerancia en los dos casos fue exce-lente, no habiéndose recogido la aparición de nin-gún efecto secundario.El sildenafilo, por tanto, puede constituir una he-rramienta terapéutica eficaz para resolver la DE, unode los problemas más prevalentes en el varón trata-do con HD, y que más contribuyen a limitar su ca-lidad de vida.BIBLIOGRAFÍA1. Levy NB: Sexual adjustment to maintenance hemodialysisand renal transplantation: National survey by questionnaire:preliminary report. Trans Am Soc Artif Intern Organs 19: 138-143, 1973.2. Salvatierra O Jr, Fortmann JL, Belzer FO: Sexual function ofmales before and after renal transplantation. Urology 5: 60-62, 1975.3. Diemont WL, Vruggink PA, Meuleman EJH, Doesburg WH,Lemmens WAJG, Berden JHM: Sexual dysfunction after renalreplacement therapy. Am J Kidney Dis 5: 845-851, 2000.4. Milde FK, Hart LK, Fearing MO: Sexuality and fertility con-cerns of dilysis patients. ANNA J 23: 307-313, 1996.5. 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Puntuaciones de las diferentes dimensionesrecogidas en el IIEF para cada uno de losdos pacientes antes y después de la admi-nistración del sildenafiloPre-tratamiento Post-tratamien-toPaciente 1Función eréctil 17 30Función orgásmica 6 10Deseo sexual 8 7Satisfacción en la relación 11 12sexualSatisfacción global 7 10Paciente 2Función eréctil 12 26Función orgásmica 6 10Deseo sexual 4 5Satisfacción en la relación 6 11sexualSatisfacción global 4 811. Palmer BE: Sexual dysfunction in uremia. J Am Soc Nephrol10: 1381-1388, 1999.12. Foulks CJ, Cushner HM: Sexual dysfunction in the male dialy-sis patient: pathogenesis, evaluation and therapy. Am J Kid-ney Dis 8: 211-222, 1996.13. Rosen RC, Riley A, Wagner G, Osterloh IH, Kirkpatrick J,Mishra A: The International Index of Erectile Function (IIEF):a multidimensional scale for assessment of erectile dysfunc-tion. Urology 49: 822-830, 1997.14. 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Utilidad del sildenafilo en el tratamiento de la disfunción eréctil del varón en hemodiálisis

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