Alma, M A

Deden, A C

Van Zelst-Stam, W A G

Dutch

According to the European definition, rare diseases are life-threatening or chronically debilitating conditions that affect only 5 out of 10,000 people in the European Union. It is estimated that there are around 6000-8000 different rare diseases, affecting 6-8% of the population in the course of their lives. For the Netherlands, this means that about 1 million people are affected by a rare disease, or one in 17 people. Patients with rare diseases indicate that they often have a long and uncertain diagnostic journey behind them, while the first symptoms present in childhood in 75% of the rare diseases. In this perspective, we discuss some of the results from the research report 'Scherperzicht op diagnostischevertragingbijzeldzameaandoeningen' in which the diagnostic journey for patients with rare diseases is mapped out with figures. We also make recommendations to speed up the diagnostic process for patients with rare diseases.</p

Dissertations of the University of Groningen

   University of GroningenZeldzame aandoeningen sneller diagnosticerenDeden, A C; Alma, M A; Van Zelst-Stam, W A GPublished in:Nederlands Tijdschrift voor GeneeskundeIMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite fromit. Please check the document version below.Document VersionPublisher's PDF, also known as Version of recordPublication date:2020Link to publication in University of Groningen/UMCG research databaseCitation for published version (APA):Deden, A. C., Alma, M. A., & Van Zelst-Stam, W. A. G. (2020). Zeldzame aandoeningen snellerdiagnosticeren. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 164(19), [D4157].https://www.ntvg.nl/artikelen/zeldzame-aandoeningen-sneller-diagnosticerenCopyrightOther than for strictly personal use, it is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of theauthor(s) and/or copyright holder(s), unless the work is under an open content license (like Creative Commons).The publication may also be distributed here under the terms of Article 25fa of the Dutch Copyright Act, indicated by the “Taverne” license.More information can be found on the University of Groningen website: https://www.rug.nl/library/open-access/self-archiving-pure/taverne-amendment.Take-down policyIf you believe that this document breaches copyright please contact us providing details, and we will remove access to the work immediatelyand investigate your claim.Downloaded from the University of Groningen/UMCG research database (Pure): http://www.rug.nl/research/portal. For technical reasons thenumber of authors shown on this cover page is limited to 10 maximum.Download date: 05-06-2022DISCLAIMEROnafhankelijke informatie is niet gratis. Het NTvG investeert veel geld om het hoge niveau van haar artikelen te waarborgen,door een proces van peer-review en redactievoering. Het NTvG kan alleen bestaan als er voldoende betaalde abonnementenzijn. Het is niet de bedoeling dat onze artikelen worden verspreid zonder betaling. Wij rekenen op uw medewerking.Zeldzame aandoeningen sneller diagnosticerenA. Chantal Deden, Manna A. Alma en Wendy A.G. van Zelst-StamsSamenvattingZeldzame aandoeningen zijn volgens de Europese definitie levensbedreigende of chronisch invaliderende aandoeningen die bij nietmeer dan 5 op de 10.000 inwoners in de Europese Unie voorkomen. Naar schatting zijn er zo’n 6000-8000 verschillende zeldzameaandoeningen en wordt 6-8% van de bevolking in de loop van zijn leven door zo’n aandoening getroffen. Voor Nederland betekentdit dat ruim 1 miljoen mensen, ofwel één op de 17 mensen, een zeldzame aandoening hebben of gedurende hun leven zullen krijgen.Patiënten met zeldzame aandoeningen geven aan vaak een lang en onzeker diagnostisch traject achter de rug te hebben, terwijl deeerste klachten zich bij 75% van de zeldzame aandoeningen al op kinderleeftijd presenteren. In dit perspectief bespreken wij enkeleresultaten uit het onderzoeksrapport ‘Scherper zicht op diagnostische vertraging bij zeldzame aandoeningen’, waarin hetdiagnostisch traject voor patiënten met zeldzame aandoeningen met cijfers in kaart is gebracht. Ook doen we aanbevelingen omhet diagnostisch proces voor patiënten met zeldzame aandoeningen te bespoedigen. Zeldzame aandoeningenZeldzame aandoeningen zijn volgens de Europese definitie levensbedreigende of chronisch invaliderende aandoeningen die bij nietmeer dan 5 op de 10.000 inwoners in de Europese Unie voorkomen.1 Naar schatting zijn er zo’n 6000 tot 8000 verschillendezeldzame aandoeningen, en wordt 6-8% van de bevolking ofwel 1 op de 13 tot 17 mensen in de loop van hun leven door zo’naandoening getroffen.1 Voor Nederland betekent dit dat ruim 1 miljoen mensen een zeldzame aandoening hebben of gedurende hunleven zullen krijgen. In totaal betreft dit een grote groep patiënten, maar soms zijn er wereldwijd slechts enkele patiënten meteenzelfde aandoening gediagnosticeerd. Ondanks de zeldzaamheid van al deze aandoeningen hebben patiënten die eraan lijden een aantal dingen met elkaar gemeen. Het duurde vaak lang voordat zij de juiste diagnose kregen, en daarmee ook voordat zij over de juiste informatie beschikten en de juistebehandeling of begeleiding kregen. Patiënten met zeldzame aandoeningen geven aan vaak een lang en onzeker diagnostisch trajectachter de rug te hebben, terwijl de eerste klachten zich bij 75% van de zeldzame aandoeningen al op kinderleeftijd presenteren. Ditis in Nederland recent in kaart gebracht door het UMC Groningen, het RIVM en het Erfocentrum en beschreven in hetonderzoeksrapport ‘Scherper zicht op diagnostische vertraging bij zeldzame aandoeningen’.2In dit perspectief bespreken wij enkele resultaten uit dit onderzoeksrapport en doen wij aanbevelingen om het diagnostische procesvoor patiënten met zeldzame aandoeningen te bespoedigen. CasusPatiënt, een vrolijk en pienter jongetje, ontwikkelde zich tot 1-jarige leeftijd ‘volgens het boekje’. Vanaf dat moment viel het zijnouders op dat hij moeizamer ging lopen; zonder ondersteuning lukte dit niet. Omdat zijn fijne motoriek, taalbegrip en spraak zich welgoed ontwikkelden, waren er op dat moment echter nog weinig zorgen. Toen patiënt 1,5 jaar was, kreeg hij steeds meer moeite metlopen en ging hij plots scheel kijken. Hij kreeg een bril; dit leek tijdelijk voor verbetering te zorgen. In de maanden die volgden vielhet de ouders echter op dat hun kind vaak vermoeid was en regelmatig van zijn driewieler viel. Op 2-jarige leeftijd ging hij daaromvoor het eerst naar de kinderarts. Daar werd direct een MRI-scan gemaakt. Er volgde een onzekere tijd, waarin patiënt inverschillende ziekenhuizen werd opgenomen, diverse waarschijnlijkheidsdiagnosen kreeg en steeds nieuwe behandelaren meteigen therapeutische benaderingen kreeg. In eerste instantie werd gedacht aan chronische inflammatoire demyeliniserendepolyneuropathie (CIPD). Ondanks behandeling met intraveneus gammaglobuline bleef patiënt motorisch achteruitgaan, tot hetpunt dat hij 24 uur per dag verzorging nodig had omdat hij al zijn motorische functies had verloren. Patiënt lag 24 uur per dag in bed,kon niet meer praten, kon niet meer zien en had epilepsie ontwikkeld. Een half jaar nadat hij voor het eerst bij de kinderarts wasgeweest, kregen zijn ouders slecht nieuws: na genetisch onderzoek werd de diagnose bijgesteld naar de progressievestofwisselingsziekte metachromatische leukodystrofie. De ziekte was toen al in zo’n vergevorderd stadium dat hij niet meer inaanmerking kwam voor innovatieve therapeutische opties. De ouders namen hun zoon in een palliatief stadium mee naar huis, waarZORGNED TIJDSCHR GENEESKD. 2020;164:D4157 1hij overleed toen hij 5,5 jaar oud was. Diagnostische vertraging bij zeldzame ziektenEen casus als die van deze patiënt staat niet op zichzelf, blijkt uit contact met patiënten met een zeldzame aandoening. In heteerdergenoemde onderzoeksrapport ‘Scherper zicht op diagnostische vertraging bij zeldzame aandoeningen’ is getracht de duurvan het diagnosetraject in Nederland in kaart te brengen.2 Hiervoor zijn via verschillende patiëntenverenigingen in Nederlandvragenlijsten gestuurd aan patiënten met een zeldzame aandoening. Het betrof zowel klinisch als etiologisch een heterogene groepaandoeningen, namelijk patiënten met Ehlers-Danlos-syndromen (EDS), bijnierschorsinsufficiëntie, neurofibromatose, het Marfan-syndroom, tubereuze sclerose, osteogenesis imperfecta, spierziekten, schedel- en aangezichtsafwijkingen, stofwisselingsziekten encardiovasculaire aandoeningen. Enkele van deze aandoeningen kunnen zich met zeer uiteenlopende symptomen presenteren en hebben een grotendeels nogonbekende (genetische) etiologie, wat de diagnostiek ervan moeilijk maakt. Dit is bijvoorbeeld het geval bij EDS en verschillendespier- en stofwisselingsziekten. Andere aandoeningen, zoals tubereuze sclerose, neurofibromatose en schedel- enaangezichtsafwijkingen, presenteren zich vaak met zichtbare uiterlijke kenmerken of objectiveerbare symptomen, zoals de cardialerhabdomyomen die bij het tubereuze sclerose complex al prenataal kunnen ontstaan.3 Logischerwijs blijkt uit het onderzoek dan ookdat de duur van het diagnosetraject sterk kan verschillen, namelijk van minder dan één jaar tot 64 jaar. Voor de helft van derespondenten duurde het diagnosetraject meer dan 6 jaar, en voor 20% meer dan 20 jaar. Bij patiënten met EDS was hetdiagnostisch traject doorgaans het langst: slechts 7% kreeg een diagnose binnen 1 jaar, terwijl dit voor 42% meer dan 20 jaarduurde. Ook bij patiënten met spierziekten duurde het relatief lang voordat een diagnose werd gesteld; bij 35% van deze patiëntenduurde het meer dan 20 jaar. Ter vergelijking, meer dan de helft van de patiënten met schedel- en aangezichtsaandoeningen,stofwisselingsziekten en tubereuze sclerose kreeg een diagnose binnen 1 jaar. Dit kan waarschijnlijk verklaard worden doordatdeze ziektebeelden soms al prenataal of neonataal afwijkingen kunnen geven en doordat er in de hielprikscreening al op enkelestofwisselingsziekten wordt gescreend. Patiënt uit de casus bezocht 17 verschillende specialisten, in tenminste 5 verschillende (academische) ziekenhuizen en ondergingtal van (invasieve) onderzoeken en behandelingen. Gelijksoortige ervaringen vinden we terug in het onderzoeksrapport; bij slechtseen minderheid van de geënquêteerden (21%) werd de diagnose al gesteld nadat 1 tot 2 artsen waren bezocht. Bij 12% volgde eendiagnose pas na bezoek aan 11 tot meer dan 20 verschillende artsen. Inzicht in de eerste klachten en symptomen van patiënten met zeldzame aandoeningen zou het diagnostisch proces kunnenbespoedigen. In de casus waren dit moeite met lopen en vermoeidheid, relatief aspecifieke klachten. Uit het onderzoeksrapportblijkt dat de eerste klachten en symptomen vaak relatief veelvoorkomende zijn; voornamelijk klachten aan het houding- enbewegingsapparaat (51%) en vermoeidheid (44%). Dit zou deels verklaard kunnen worden uit het feit dat patiënten met EDS 35%de totale onderzoeksgroep uitmaken. Maar ook nadat patiënten met EDS buiten beschouwing waren gelaten, waren klachten aanhet houdings- en bewegingsapparaat en vermoeidheid de meest gerapporteerde klachten. Deze bevinding is opvallend en vanbelang in de besluitvorming. Wanneer een patiënt zich presenteert met deze klachten, in combinatie met meer specifiekesymptomen of een familiaire belasting, dan is het van belang om een zeldzame aandoening als oorzaak te overwegen en de patiëntdoor te verwijzen voor specialistische diagnostiek.Gevolgen van deze diagnostische vertraging Van de deelnemers aan het onderzoek (n = 1172) gaf 67% aan dat deze diagnostische vertraging gevolgen voor ze had gehad, zowellichamelijk als psychisch. Net als in de casus was bij 37% van de patiënten eerst een andere diagnose genoemd. Voor de helft vandeze patiënten had dit nadelige gevolgen gehad, bijvoorbeeld doordat was gestart met onjuiste medicatie (59%). Ernstiger nog: bij20% van deze respondenten leidde dit tot een (onjuiste) operatie. Psychische gevolgen waren bijvoorbeeld een gebrek aanzelfvertrouwen doordat een patiënt zich niet serieus genomen had gevoeld, een slecht zelfbeeld en depressies. Daarnaast ervoer39% van de patiënten andere gevolgen van het niet-hebben van een (juiste) diagnose en dus niet tijdig rekening kunnen houden metde aandoening. Denk aan een echtscheiding, inkomensverlies of een verkeerde beroepskeuze. AanbevelingenDe duur van het diagnosetraject wordt beïnvloed door verschillende factoren. Deze kunnen zowel bij de (ouders van de) patiënt, dezorgprofessional als de aard van de aandoening liggen, maar veel ervan zijn te herleiden op ‘awareness’, oftewel het herkennen enonderkennen van symptomen en de bijbehorende diagnose. Hiervoor is het noodzakelijk dat patiënten en hun ouders de weg naar degezondheidszorg weten te vinden en hun klachten zo onder woorden kunnen brengen dat ze ook herkenbaar zijn voorZORGNED TIJDSCHR GENEESKD. 2020;164:D4157 2zorgprofessionals. Voor de zorgprofessional is het van belang om alert te zijn, zowel in het herkennen van aandoeningen als in heterkennen van de grenzen aan de eigen expertise. Het is voor artsen en andere zorgprofessionals namelijk een onmogelijke opgaveom alle zeldzame aandoeningen te (her)kennen. Ook is het van belang dat het bewustzijn rondom en kennis van zeldzame aandoeningen bij zorgprofessionals wordt vergroot. In hetrecent afgeronde project ‘Vroegsignalering’, een initiatief van het Erfocentrum en de Vereniging Samenwerkende Ouder- enpatiëntenorganisaties (VSOP), zijn onder andere e-learningmodules ontwikkeld voor huis-, jeugd- en kinderartsen met het doelmogelijke zeldzame aandoeningen tijdig te signaleren. Ook ontwikkelden zij voor ouders de Diagnosewijzer(www.diagnosewijzer.com), waarmee eenvoudig klachten en symptomen kunnen worden bijgehouden. Het vinden van een juistediagnose blijft echter een kwestie van interactie tussen patiënten, ouders en zorgprofessionals. Tot slotNaar schatting heeft ongeveer 80% van de zeldzame aandoeningen een genetische oorzaak; bij 37% van de ondervraagden in hetonderzoek werd de diagnose gesteld door een klinisch geneticus. De genetische diagnostiek heeft in de afgelopen decennia eenenorme vooruitgang doorgemaakt, zoals de recent in dit tijdschrift omschreven mogelijkheid tot ‘whole exome sequencing’.4Daarnaast zijn er expertisecentra voor zeldzame aandoeningen opgericht. Deze ontwikkelingen dragen bij aan snellere diagnostieken beterere begeleiding van patiënten met zeldzame aandoeningen.ConclusieBij patiënten met zeldzame aandoeningen is er vaak sprake van een lang diagnosetraject, variërend van minder dan 1 jaar tot meerdan 60 jaar. Bij bijna de helft van de patiënten wordt in het diagnosetraject eerst een andere (onjuiste) diagnose gesteld, wat vaakleidt tot nadelige gevolgen, zowel lichamelijk als psychisch. Het International Rare Diseases Research Consortium (IRDiRC) heeftzich voor 2027 tot doel gesteld dat alle patiënten met een mogelijke zeldzame aandoening dan binnen een jaar een diagnosehebben, maar uit het onderzoeksrapport blijkt dat er nog een lange weg te gaan is voor dat doel bereikt is.5 Inmiddels zijn er diverseinitiatieven gestart die het bewustzijn van en de kennis over zeldzame aandoeningen bij zorgprofessionals kunnen vergroten, zoalsde hierboven genoemde e-learningmodules. Ook vroegtijdig starten met verbeterde diagnostische mogelijkheden, zoals whole exome sequencing, en (betere) samenwerking met en verwijzing naar expertisecentra kunnen bijdragen aan een snellere diagnosebij patiënten met zeldzame aandoeningen. Literatuur1. European Commission. Rare diseases. https://ec.europa.eu/info/research-and-innovation/research-area/health-research-and-innovation/rare-diseases_en, geraadpleegd op 26 februari 2019.2. Alma MA, Verheij NP, Van der Mei SF, Dolsma K, Van der Lucht F, Dijkstra GJ. Scherper zicht op diagnostische vertraging bijzeldzame aandoeningen. Groningen: Universitair Medisch Centrum Groningen; 2018.3. Northrup H, Krueger DA. Tuberous sclerosis complex diagnostic criteria update: Recommendations of the 2012 InternationalTuberous Sclerosis Complex Consensus Conference. Pediatr Neurol. 2013;49:243-54. doi:10.1016/j.pediatrneurol.2013.08.001. Medline4. Bouman A, Brooks AS, van Slegtenhorst MA. ‘Whole exome sequencing’ in de dagelijkse praktijk. Mogelijkheden, grenzen envalkuilen van deze diagnostiek. Ned Tijdschr Geneeskd. 2018;162:D3151 Medline.5. International Rare Diseases Research Consortium (IRDiRC). http://www.irdirc.org/about-us/vision-goals/, geraadpleegd op 1 mei2019.6. Online artikel en reageren op ntvg.nl/D4157Radboudumc, afd. Genetica, Nijmegen en UMCG, afd. Genetica, Groningen: A.C. Deden, MSc., arts-onderzoeker; UMCG/RUG, afd.Toegepast Gezondheidsonderzoek, Groningen: dr. M.A. Alma, senior onderzoeker; Radboudumc, afd. Genetica, Nijmegen (tevens:Erfocentrum, Amersfoort): dr. W.A.G. van Zelst-Stams, klinisch geneticus. Belangenconflict en financiële ondersteuning: er zijn mogelijke belangen gemeld bij dit artikel. ICMJE-formulieren met debelangenverklaring van de auteurs zijn online beschikbaar bij dit artikel.Nienke Verheij-Jansen en Geke Dijkstra (UMCG) en Fons van der Lucht (RIVM) schreven het originele onderzoeksrapport.Marianne Nijhuis (VSOP) benaderde de patiëntenorganisaties. Dit waren: Bijniervereniging NVACP, Spierziekten Nederland,Vereniging Ehlers-Danlos, Neurofibromatose Vereniging Nederland (NFVN), Landelijke Patiënten- en Oudervereniging voorSchedel- en/of Aangezichtsaandoeningen (LAPOSA), Spierziekten Nederland, Stichting Tubereuze Sclerosis Nederland (STSN),Fragiele X Vereniging, Vereniging Osteogenesis Imperfecta (VOI) en Contactgroep Marfan Nederland (CMN). Marjolein Kootdroeg aan dit artikel bij als ervaringsdeskundige.————ZORGNED TIJDSCHR GENEESKD. 2020;164:D4157 3Aanvaard op 7 september 2019Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2020;164:D4157——ZORGNED TIJDSCHR GENEESKD. 2020;164:D4157 4

Understanding the diagnostic delay in rare diseases

https://pure.rug.nl/ws/files/125273363/zeldzame_aandoeningen_sneller_diagnosticeren.pdf

Understanding the diagnostic delay in rare diseases

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Dissertations of the University of Groningen