IJpma, Frank F A

van Acker, Gijs J D

van Westreenen, H L Erik

Dutch

Adequate training for the insertion of chest drains in a trauma setting reduces the occurrence of procedure-related complications. Prophylactic antibiotics reduce the risk of infectious complications and empyema. For drainage of a traumatic pneumo- or haemothorax a large drain (28-36 French) is advised. The preferential insertion site is the 5th intercostal space in the midaxillary line. Drainage systems consist of a collection bottle, water seal and a suction control. Suction applied at 15-20 cm H2O is recommended for adequate drainage. Conversion to thoracotomy is determined by the drain production. Occult air leaks before removal of the drain can be detected by a temporary water seal or by clamping the drain followed by a chest X-ray. Removal of a chest drain at end-inspiration is as secure as end-expiration. Attention must be paid to potential complications of chest drains.</p

Dissertations of the University of Groningen

   University of GroningenThoraxdrains bij traumapatiëntenIJpma, Frank F A; van Westreenen, H L  Erik; van Acker, Gijs J DPublished in:Nederlands Tijdschrift voor GeneeskundeIMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite fromit. Please check the document version below.Document VersionPublisher's PDF, also known as Version of recordPublication date:2009Link to publication in University of Groningen/UMCG research databaseCitation for published version (APA):IJpma, F. F. A., van Westreenen, H. L. E., & van Acker, G. J. D. (2009). Thoraxdrains bij traumapatiënten.Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 153, [B300]. https://www.ntvg.nl/artikelen/thoraxdrains-bij-traumapati%C3%ABntenCopyrightOther than for strictly personal use, it is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of theauthor(s) and/or copyright holder(s), unless the work is under an open content license (like Creative Commons).The publication may also be distributed here under the terms of Article 25fa of the Dutch Copyright Act, indicated by the “Taverne” license.More information can be found on the University of Groningen website: https://www.rug.nl/library/open-access/self-archiving-pure/taverne-amendment.Take-down policyIf you believe that this document breaches copyright please contact us providing details, and we will remove access to the work immediatelyand investigate your claim.Downloaded from the University of Groningen/UMCG research database (Pure): http://www.rug.nl/research/portal. For technical reasons thenumber of authors shown on this cover page is limited to 10 maximum.Download date: 05-06-2022NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B300 1KLINISCHE PRAKTIJKSTAND VAN ZAKENThoraxdrains bij traumapatiëntenFrank F.A. IJpma, H.L. (Erik) van Westreenen en Gijs J.D. van Acker Artsen kunnen levens redden bij patiënten met een thorax-trauma als ze snel en vaardig een thoraxdrain kunnen plaatsen.1 Een thoraxdrain is vaak geïndiceerd en plaatsing hiervan is meestal een afdoende behandeling. Slechts in een klein percentage, namelijk <   bij een stomp en -  bij een penetrerend thoraxtrauma, is een operatieve interventie noodzakelijk.2 Adequate training van artsen voor het plaatsen van een thoraxdrain leidt tot minder complicaties.1 Daarnaast vereist een goede kwaliteit van zorg dat verpleegkundigen voldoende kennis hebben van thoraxdrains en de bijbehorende drainagesystemen.3In dit artikel bespreken wij de indicaties en de techniek van het plaatsen van een thoraxdrain bij een patiënt na een trauma, geïllustreerd in een begeleidende instructievideo.INDICATIESIn een spoedeisende situatie diagnosticeert men een traumatische pneumo- of hemothorax op een thoraxfoto. Aan de hand daarvan stelt men de indicatie voor een thoraxdrain; drainage dient om de traumapatiënt snel te stabiliseren. De verschillende indicaties voor het plaatsen van een thoraxdrain staan vermeld in tabel .2,4 Als er een indicatie voor een thoraxdrain is, dan mag algehele anes-thesie of positievedrukbeademing pas plaatsvinden als de drain geplaatst is.2 Subcutaan emfyseem zonder een pneumothorax is geen indicatie voor een thoraxdrain.2,4 Als in die situatie positievedrukbeademing noodzakelijk is, kan men een thoraxdrain wél overwegen.2 Relatieve contra-indicaties voor een thoraxdrain zijn een ver-hoogde bloedingsneiging en stollingsstoornissen.5 Wij adviseren deze indien mogelijk tijdig te corrigeren.5• Adequate training voor de plaatsing van thoraxdrains bij patiënten met een trauma leidt tot minder aan de ingreep gerelateerde complicaties.• Antibioticaprof ylaxe reduceer t het risico op infec ties en empyeem.• Voor drainage van een traumatische pneumo- of hemothorax wordt een dikke drain (28-36 French) geadviseerd. De voorkeurslocatie is de 5e intercostale ruimte, in de midaxillaire lijn.• Drainagesystemen bestaan uit een verzamelreser voir, waterslot en een zuigkrachtregulator. Voor adequate drai-nage wordt zuigdrainage op 15-20 cmH2O aanbevolen.• Of men overgaat tot een thoracotomie is onder andere af hankelijk van de drainproduc tie.• Occulte luchtlekkage vóór ver wijdering van de drain is op te sporen met een tijdelijk waterslot of af klemmen van de drain gevolgd door een thorax foto.• Ver wijdering van een thoraxdrain bij eind-inspiratie is even veilig als bij eind-expiratie.• Aler theid op potentiële complicaties van thoraxdrains is noodzakelijk. Isala klinieken, locatie Sophia, afd. Heelkunde, Zwolle.Drs. F.F.A. IJpma en dr. H.L. van Westreenen, artsen in opleiding tot chirurg; dr. G.J.D. van Acker, chirurg.Contactpersoon: drs. F.F.A. IJpma (f.f.a.ijpma@isala.nl).NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B3002KLINISCHE PRAKTIJKSPANNINGSPNEUMOTHORAX‘Spanningspneumothorax’ is een klinische diagnose waarbij men behandeling niet mag uitstellen om deze diagnose eerst röntgenologisch te bevestigen. Een span-ningspneumothorax is te herkennen aan thoracale pijn, agitatie, dyspnoe, tachycardie, hypotensie, afwezig adem-geruis, gestuwde halsvenen en cyanose als late manifes-tatie.2 Decompressie is dan met spoed geïndiceerd. Dit gebeurt door het plaatsen van een dikke naald in de mid-claviculaire lijn van de e intercostale ruimte. Decom-pressie kan ook buiten het ziekenhuis een levensreddende handeling zijn, als deze wordt uitgevoerd vóór het trans-port van de patiënt.2 Door de decompressie verandert een spanningspneumothorax in een pneumothorax, waarbij in tweede instantie behandeling met een thoraxdrain moet plaatsvinden.2HEMOTHORAXEen hemothorax bij de traumapatiënt wordt veroorzaakt door longlaceratie, letsel van de intercostale arteriën of de A. mammaria interna of, in ernstigere gevallen, door letsel van centrale vaten.2 Het doel van een thoraxdrain in deze situatie is evacuatie van bloed, vermindering van stolselvorming in de thoraxholte om potentieel tho-raxempyeem te voorkomen, monitoren van de hoeveel-heid bloedverlies met het oog op een eventuele operatieve interventie en röntgenologische visualisatie van poten-tiële diafragmaletsels.2UITVOERINGANTIBIOTICAPROFYLAXEBij plaatsing van een thoraxdrain adviseren wij om een-malig of hooguit  h profylactisch antibiotica te geven, om de risico’s op infecties en thoraxempyeem te reduceren.6,7Staphylococcus aureus is veelal de veroor-zaker van dergelijke infecties; daarom is het advies om een cefalosporine of clindamycine te geven.6,8,9BENODIGDHEDENEen thoraxdrain moet men plaatsen onder steriele omstandigheden. De benodigdheden hiervoor zijn: lokaal anestheticum, scalpel, stompe prepareerklem, hechtin-gen voor fi xatie van de drain, schaar, steriele gazen, vase-line, tape, thoraxdrain en een drainagesysteem.5 Voor adequate drainage adviseren wij om een dikke drain te gebruiken (- French).4,6,7LOCATIE THORAXDRAINDe voorkeurslocatie is de e intercostale ruimte in de midaxillaire lijn.2 Deze locatie bevindt zich in de zoge-naamde ‘veilige driehoek’ en wordt begrensd door de M. latissimus dorsi, M. pectoralis major, de okselholte en caudaal door een horizontale lijn vanaf de tepels. Bij vrouwen rekent men vanaf de plaats waar de tepel zou zitten als zij een man was geweest.5,6 Na stompe dissectie van de thoraxwand palpeert men met een vinger de pleu-raholte om te verifi ëren of de drain veilig ingebracht kan worden.2,4-6 De drain wordt craniaal van de rib ingebracht om letsel aan de vaatzenuwstreng, die aan de onderrand is gelegen, te voorkomen.CONTROLE DRAINPOSITIENa fi xatie van de drain controleert men de positie met een thoraxfoto. Hoewel positioneren van een thoraxdrain lastig is, streeft men naar een apicaal gelegen drain voor een pneumothorax en een basaal gelegen drain voor een hemothorax.4,5 Omdat sommigen het nut van de positionering betwisten, moet men een goed functio-TABEL 1  Indicatie en relatieve contra-indicaties voor het plaatsen van een thoraxdrain bij thoraxtrauma  indicaties drainage van lucht spanningspneumothorax pneumothorax > 1,5 cm*, of pneumothorax < 1,5 cm* bij:  beademing  bilaterale pneumothorax  COPD  restrictieve longziekten  spierziekten  hoge dwarslaesie  contralaterale longresectiedrainage van bloed hemothoraxprofylactisch vermoedelijk ernstig longtrauma voorafgaand aan transport algehele anesthesie positievedrukbeademingrelatieve contra-indicaties verhoogde bloedingsneiging stollingsstoornissen*1,5 cm is de afstand van de thoraxwand tot de long op een thoraxfoto.TABEL 2  Criteria voor het verwijderen van een thoraxdrain volledig geëxpandeerde long op een thoraxfotoafwezigheid van luchtlekkage in het drainagesysteemproductie van serosanguinolent vocht < 200 ml/24 hNED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B300 3KLINISCHE PRAKTIJKnerende thoraxdrain niet repositioneren als deze niet in de voorkeurspositie ligt.4,6 Door een röntgenmarkering op de drain is de proximale opening daarvan zichtbaar op de foto. Als deze zich buiten de pleuraholte bevindt, kan dit leiden tot ogenschijnlijk persisterende luchtlek-kage.5,6VERWIJDEREN THORAXDRAINIn tabel  staan de criteria waaraan moet worden voldaan om een thoraxdrain veilig te verwijderen.5 Voordat men de drain verwijdert, kan men op verschillende manieren controleren of er occulte luchtlekkage is, om een recidief van de pneumothorax te voorkomen.5,6,10 De eerste methode om dit te controleren is door de drain op een waterslot te zetten, gevolgd door een controlethoraxfoto na - uur; dit verdient de voorkeur boven het direct verwijderen van een zuigende drain.10 De tweede methode is het afklemmen van de drain gedurende enkele uren, gevolgd door een controlethoraxfoto.5,6Vanwege verschillende opinies en gebrek aan onderbou-wing door literatuur is niet duidelijk of één bepaalde methode de voorkeur verdient. Men kan de thoraxdrain zowel bij eind-inspiratie als bij eind-expiratie veilig ver-wijderen.11 Het routinematig maken van een controletho-raxfoto - h na het verwijderen van de drain wordt aanbevolen.5DRAINAGESYSTEEMFiguur  is een schematische weergave van een drainage-systeem bestaande uit  reservoirs, achtereenvolgens een zuigkrachtregulator (pot ), een waterslot (pot ) en een verzamelreservoir (pot ). In het verzamelreservoir wor-den bloed en pleuravocht vanuit de thorax opgevangen, daarnaast wordt lucht vanuit de thoraxdrain doorgelaten naar de volgende compartimenten van het drainagesy-steem. Het waterslot voorkómt verplaatsing van lucht richting de patiënt. Als hierin luchtbellen te zien zijn, duidt dat tevens op luchtlekkage vanuit de pleuraholte. open verbindingmet buitenluchtluchtluchtFIGUUR  Schematische weergave van een systeem voor thoraxdrainage. Het waterslot voorkomt verplaatsing van lucht in de richting van de patiënt. De zuigkracht in het systeem (in cmH2O) wordt bepaald door de hoogte van de waterkolom in de zuigkrachtregulator.TABEL 3  Indicaties voor thoracotomie op geleide van de hoeveelheid lucht of bloed die een thoraxdrain produceert  luchtforse lekkage van lucht bij vermoeden van trachea- of bronchusletstel,  dan welernstige longlaceratie*bloedinitiële productie > 1500 ml/h> 250 ml gedurende 3 h zonder afname van de drainproductie, bij een  adequate stolling en geëxpandeerde long*Preoperatief dient een bronchoscopie verricht te worden.NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B3004KLINISCHE PRAKTIJKAls er aan het drainagesysteem gezogen wordt, wordt dit gereguleerd in de zuigkrachtregulator.De zuigkracht in het drainagesysteem (in cmHO) wordt bepaald door de hoogte van de waterkolom in de zuig-krachtregulator. Zuigdrainage op - cmHO wordt aanbevolen voor adequate evacuatie van lucht en bloed uit de pleuraholte.4 Er zijn altijd luchtbellen in het verza-melreservoir (pot ) aanwezig als er aan het drainage-systeem wordt gezogen. Bij het -pottensysteem zijn het waterslot en de zuigkrachtregulator of het verzamel-reservoir geïntegreerd in één compartiment. Daarnaast bestaan er systemen waarbij alle potten in één systeem geïntegreerd zijn. De drainagesystemen moeten rechtop gehouden worden onder het niveau van de thorax zodat adequate drainage gewaarborgd blijft.6PRODUCTIE UIT DE DRAINAls er niet aan het drainagesysteem gezogen wordt, maar in het verzamelreservoir wel luchtbellen zichtbaar zijn, dan is dit een uiting van luchtlekkage vanuit de pleura-holte. Een thoraxdrain blijft dan geïndiceerd en mag niet afgeklemd of verwijderd worden.4-6 De beslissing om een thoracotomie te verrichten wordt onder andere bepaald door de hoeveelheid lucht en bloed die de thoraxdrain produceert. De indicaties voor thoracotomie op geleide van de productie uit de drain zijn weergegeven in tabel .2,4 Bij snelle drainage van grote hoeveelheden pleura-vocht kan zich pulmonaal oedeem ontwikkelen.6 Daarom adviseren wij om drainage van pleuravocht in de dagen na het trauma te beperken tot  ml per uur.6COMPLICATIESDe incidentie van complicaties bij thoraxdrains wordt geschat op -, alhoewel ze uiteenlopend gedefi nieerd worden.1 Het merendeel () wordt direct toegeschreven aan de plaatsing en de positie van de drain.1 Latere infec-tieuze complicaties blijven veelal beperkt (-).1 Tabel  geeft een overzicht van potentiële complicaties.2CONCLUSIEAdequate training en instructie voor het plaatsen van een thoraxdrain zijn onontbeerlijk als men zorg van goede kwaliteit wil leveren en het aantal complicaties van de ingreep wil beperken. Vanwege het spoedeisende karakter wordt deze handeling niet routinematig uitge-voerd en is training moeilijk te plannen. Toch verwacht men van artsen die de ingreep moeten uitvoeren dat zij deze tot in detail beheersen. Dit overzicht en de bijbeho-rende instructievideo kunnen daaraan bijdragen.Belangenconfl ict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.Aanvaard op 31 oktober 2008Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:B300●> Meer op www.ntvg.nl/klinischepraktijkTABEL 4  Complicaties van thoraxdrains  letsel van de intercostale vaatzenuwstreng, namelijk conversie van een pneumothorax naar hemothorax, of intercostale neuralgieperforatie van de long of intrathoracaal gelegen abdominale organendislocatie, knikken of verstopt raken van de thoraxdrain of disfunctie van  het drainagesysteempulmonaal oedeem bij re-expansie van de longinfectie, empyeemrecidief van de pneumothorax na verwijdering van de drain door inadequate  afsluiting van de drainwond1 Ball CG, Lord J, Laupland KB, Gmora S, Mulloy RH, Ng AK, et al. Chest tube complications: how well are we training our residents? Can J Surg. 2007;50:450-8.2 Advanced Trauma Life Support Program for Doctors. 7th ed. Chicago: American College of Surgeons; 2004.3 Lehwaldt D, Timmins F. Nurses’ knowledge of chest drain care: an exploratory descriptive survey. Nurs Crit Care. 2005;10:192-200.4 Westaby S, Brayley N. ABC of major trauma. Th oracic trauma-I. BMJ. 1990;300:1639-43.5 Dev SP, Nascimiento B Jr, Simone C, Chien V. Videos in clinical medicine. Chest-tube insertion. N Engl J Med. 2007;357:e15.6 Laws D, Neville E, Duff y J; Pleural Diseases Group, Standards of Care Committee, British Th oracic Society. BTS guidelines for the insertion of a chest drain. Th orax. 2003;58 suppl 2:ii53-9.7 Baumann MH. What size chest tube? What drainage system is ideal? And other chest tube management questions. Curr Opin Pulm Med. 2003;9:276-81.8 Gonzalez RP, Holevar MR. Role of prophylactic antibiotics for tube thoracostomy in chest trauma. Am Surg. 1998;64:617-21.9 Evans JT, Green JD, Carlin PE, Barrett LO. Meta-analysis of antibiotics in tube thoracostomy. Am Surg. 1995;61:215-9.10 Martino K, Merrit S, Boyakye K, Sernas T, Koller C, Hauser CJ, et al. Prospective randomized trial of thoracostomy removal algorithms. J Trauma. 1999;46:369-73.11 Bell RL, Ovadia P, Abdullah F, Spector S, Rabinovici R. Chest tube removal: end-inspiration or end-expiration? J Trauma. 2001;50:674-7.LITERATUUR

Chest drains in trauma patients

https://pure.rug.nl/ws/files/120832340/b300.pdf

Chest drains in trauma patients

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Dissertations of the University of Groningen