Joor, Fleur

Kneyber, Martin C J

Markhorst, Dick G

van Heerde, Marc

Dutch

BACKGROUND: During mechanical ventilation of young children, problems may arise due to the additional dead space of the ventilation circuit. This may lead to respiratory acidosis and even hypoxia in the child.CASE DESCRIPTION: A 3-month-old boy suffered from frequent apnoea. He was mechanically ventilated for this. Shortly after its initiation, he developed severe respiratory acidosis, hypoxemia and circulatory insufficiency. This was due to a large additional dead space caused by the use of equipment components made for adults. After he was switched to a circuit suitable for himself, he recovered rapidly.CONCLUSION: As a rule of thumb, an additional dead space of 1.5-2 ml/kg body weight is acceptable in young children. Emergency wards for young children should have specific equipment to mechanically ventilate them, and have a protocol paying explicit attention to the dead space.</p

Proceedings - University of Groningen

   University of GroningenEen jong kind met respiratoire acidose en hypoxie door beademing met een systeem voorvolwassenenJoor, Fleur; Markhorst, Dick G; Kneyber, Martin C J; van Heerde, MarcPublished in:Nederlands Tijdschrift voor GeneeskundeIMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite fromit. Please check the document version below.Document VersionPublisher's PDF, also known as Version of recordPublication date:2011Link to publication in University of Groningen/UMCG research databaseCitation for published version (APA):Joor, F., Markhorst, D. G., Kneyber, M. C. J., & van Heerde, M. (2011). Een jong kind met respiratoireacidose en hypoxie door beademing met een systeem voor volwassenen. Nederlands Tijdschrift voorGeneeskunde, 155(51), [A3929]. https://www.ntvg.nl/artikelen/een-jong-kind-met-respiratoire-acidose-en-hypoxie-door-beademing-met-een-systeem-voorCopyrightOther than for strictly personal use, it is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of theauthor(s) and/or copyright holder(s), unless the work is under an open content license (like Creative Commons).The publication may also be distributed here under the terms of Article 25fa of the Dutch Copyright Act, indicated by the “Taverne” license.More information can be found on the University of Groningen website: https://www.rug.nl/library/open-access/self-archiving-pure/taverne-amendment.Take-down policyIf you believe that this document breaches copyright please contact us providing details, and we will remove access to the work immediatelyand investigate your claim.Downloaded from the University of Groningen/UMCG research database (Pure): http://www.rug.nl/research/portal. For technical reasons thenumber of authors shown on this cover page is limited to 10 maximum.NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A3929 1KLINISCHE PRAKTIJKCaSuïSTIEKEen jong kind met respiratoire acidose en hypoxie door beademing met een systeem voor volwassenenFleur Joor, Dick G. Markhorst, Martin C.J. Kneyber en Marc van Heerde De acute opvang van kinderen die bedreigd zijn in hun vitale functies is sterk verbeterd in kwaliteit sinds de introductie van scholing in bijvoorbeeld ‘advanced pae-diatric life support’ (APLS). De APLS-systematiek is in Nederland breed geaccepteerd door alle medische disci-plines die betrokken zijn bij deze opvang.1 Deze systema-tiek gaat uit van vroege herkenning van potentieel levensbedreigende aandoeningen en de directe behande-ling daarvan. Het vroegtijdig veiligstellen van de lucht-weg en waarborgen van de gaswisseling van een kind met dreigend of manifest respiratoir falen is daarin een onbe-twist principe.2Voor het beademen van kinderen zijn specifieke kennis en middelen vereist. Alle 8 academische centra beschik-ken over een pediatrische intensive care (PICU). Veel vitaal bedreigde kinderen worden echter niet primair naar een academisch ziekenhuis gebracht. In voorko-mende gevallen moet dus de periode tussen intubatie en overplaatsing naar een PICU in een van de 8 academische centra worden overbrugd.Met enige regelmaat zien wij in de klinische praktijk pro-blemen die bij het beademen van jonge kinderen ontstaan door het toevoegen van een te grote dode ruimte (dit is het gedeelte van het respiratoir systeem waar geen gas-wisseling plaatsvindt). De gevolgen hiervan kunnen in korte tijd dramatisch zijn; de oplossing is vaak eenvoudig en effectief. Wij beschrijven hier de casus van een patiënt met beademingsproblemen veroorzaakt door een te grote dode ruimte. Achtergrond Bij het beademen van jonge kinderen kunnen problemen ontstaan doordat de beademingsapparatuur de dode ruimte vergroot. Dit kan leiden tot respiratoire acidose en zelfs hypoxie bij het kind. cAsus Een 3 maanden oude jongen had frequent apneus. Dit was reden om hem te beademen. Kor t daarop ontwikkelde hij een ernstige respiratoire acidose, hypoxie en circulatoir falen. Dit bleek het gevolg van een grote additionele dode ruimte door gebruik van een beademingscircuit met onderdelen die bestemd waren voor gebruik bij volwassen. Toen hij beademd werd met een systeem dat voor dit kind geschikt was, trad snel herstel op. conclusie als vuistregel is bij jonge kinderen een additionele dode ruimte van maximaal 1,5-2 ml/kg lichaamsgewicht nog accep -tabel. afdelingen waar acute opvang van kinderen plaatsvindt zouden moeten beschikken over materiaal specif iek voor het beademen van jonge kinderen en over een protocol met expliciet aandacht voor de additionele dode ruimte bij beademing. VU Medisch Centrum, Amsterdam.Afd. Kindergeneeskunde: F. Joor, coassistent.Afd. Intensive Care kinderen: dr. D.G. Markhorst, en drs. M. van Heerde, kinderarts-intensivisten; dr. M.C.J. Kneyber, kinderarts-intensivist (tevens: Beatrix Kinderziekenhuis, afd. Kindergeneeskunde, UMC Groningen).Contactpersoon: drs. M. van Heerde (m.vanheerde@vumc.nl).NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A39292KLINISCHE PRAKTIJKNED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A3929ZiektegeschiedenisPatiënt A, een prematuur geboren jongen van 3 maan-den oud met een lichaamsgewicht van 2,7 kg, werd op de Spoedeisende Hulp van een algemeen ziekenhuis gezien wegens perioden van apneu die gepaard gingen met grauw zien. De transcutaan gemeten zuurstofsatu-ratie bij ademen van kamerlucht bedroeg 85%. Capil-laire bloedgasanalyse toonde een acute respiratoire acidose (referentiewaarden tussen haakjes): pH: 7,12 (7,34-7,46); PCO2: 10,3 kPa (4,7-6); HCO3-: 25,0 mmol/l (23-30).Op grond van de frequente apneus werd hij geïntubeerd en beademd. In het daaropvolgende uur verslechterde zijn toestand aanzienlijk, waarop werd besloten tot overplaatsing naar een PICU in een ander ziekenhuis. Patiënt ontwikkelde hypoxie ondanks toedienen van 100% zuurstof en werd hypotensief. Capillaire bloed-gasanalyse toonde een forse verergering van de respira-toire acidose: pH: 6,89; PCO2: 19,5 kPa; HCO3-: 27,9 mmol/l. Bij evaluatie leek een dislocatie van de tube onwaarschijnlijk. De PCO2 aan het eind van de adem-teug (‘end-tidal’ PCO2), gemeten door capnografie, was hoog (> 13 kPa). Een röntgenfoto van de thorax toonde een goede positie van de tube, zonder verdere afwijkin-gen. Over de thorax werden symmetrisch fraaie adem-excursies gezien en het ademgeruis was goed hoorbaar.Inmiddels was het PICU-team voor het begeleiden van het interklinisch transport gearriveerd. Zij zagen dat het beademingscircuit bestond uit een ‘swivel connector’ (beweeglijk verbindingsstuk), een kunstneus met bacte-riefilter en een capnograaf met afmetingen voor gebruik bij volwassen (figuur a). Op basis hiervan werd geconclu-deerd dat de problemen werden veroorzaakt door een te grote additionele dode ruimte. De patiënt werd aangeslo-ten op een speciaal voor jonge kinderen geschikt beade-mingscircuit, inclusief kunstneus en capnograaf (zie figuur b). Hiermee werd in enkele minuten, met lage beademingsdrukken en een inspiratoire zuurstofconcen-tratie van 35%, een adequate gaswisseling bereikt. De hemodynamische conditie normaliseerde en patiënt kon 1 dag later zonder complicaties worden gedetubeerd.BeschouwingBij patiënt A ontstonden problemen in de gaswisseling door de uitzonderlijk grote additionele dode ruimte. De dode ruimte is het deel van het respiratoir systeem waar geen gaswisseling plaatsvindt. De anatomisch dode ruimte omvat de luchtwegen en verschilt aanzienlijk tus- Figuur  Model van een zuigeling met beademingsmateriaal (a) bestemd voor gebruik bij volwassenen en (b) geschikt voor jonge kinderen. Bij het systeem voor volwassenen is de additionele dode ruimte (de ruimte waarin geen gaswisseling plaatsvindt) veel groter. beademingscircuitvolwassenenkunstneus met bacteriefiltercapnograaf‘swivel connector’dode ruimteY-stukbeademingscircuitkinderenY-stukkunst-neuscapnograafdode ruimtea bNED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A3929 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A3929 3KLINISCHE PRAKTIJKsen volwassenen (2,2 ml/kg lichaamsgewicht) en zuigelin-gen (3 ml/kg).3 Bij beademde patiënten wordt de dode ruimte vergroot door het beademingscircuit dat buiten de patiënt is gelegen. Alle onderdelen die tussen de endo-tracheale tube en het Y-stuk – de splitsing tussen in- en expiratiebeademingsslang – worden geplaatst, dragen bij aan vergroting van de dode ruimte (zie figuur). De dode ruimte wordt ook vergroot wanneer men bijvoorbeeld een filter plaatst tussen een mond-neusmasker en een ballon voor handmatige beademing.Als vuistregel geldt dat bij kinderen een additionele dode ruimte van maximaal 1,5-2 ml/kg lichaamsgewicht accep-tabel is.4 Bij patiënt A lag dit maximum op 5,4 ml. Wordt dit volume overschreden dan ontstaat ‘rebreathing’; dit houdt in dat de patiënt bij elke ademteug de uitgeademde lucht geheel of gedeeltelijk opnieuw inademt. Op die manier leidt een te grote additionele dode ruimte tot onvoldoende alveolaire gasverversing, met hypercapnie en hypoxie als gevolg.5 Het optreden van rebreathing kan herkend worden aan een hoge CO2-spanning in de uitade-mingslucht bij capnografie.Het is gebruikelijk onderdelen tussen de endotracheale tube en het Y-stuk van het beademingscircuit te plaatsen. De swivel connector vergroot de bewegingsvrijheid van de patiënt en vereenvoudigt de verzorging; bij patiënt A bedroeg de dode ruimte hiervan 30 ml. De dode ruimte van de kunstneus was 55 ml. De kunstneus bevochtigt passief de ingeademde lucht en voorkomt in combinatie met een bacteriefilter contaminatie van het beademings-circuit. Capnografie wordt gebruikt ter bewaking. De dode ruimte hiervan bedroeg bij patiënt A aanvankelijk 7 ml. Elk van deze onderdelen op zich gaf dus al een niet-accep-tabele toename van de dode ruimte bij patiënt A.6,7 Het gebruik van materiaal specifiek voor het beademen van dit kind (zie figuur b) bracht de additionele dode ruimte terug van ruim 90 ml tot 3 ml, een acceptabel volume.conclusieWij willen aanbevelen dat afdelingen waar tijdelijke opvang van beademde kinderen plaatsvindt, de beschik-king hebben over materiaal specifiek geschikt voor het beademen van kinderen en over een protocol met expli-ciete aandacht voor de additionele dode ruimte. Vroegtij-dige telefonische consultatie van het PICU-transportteam is van groot belang, vooral als het beademen van een kind problemen geeft. Naar onze mening wordt zo een groot deel van de problemen bij het beademen van jonge kinde-ren in de acute situatie voorkomen.Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.Aanvaard op 24 augustus 2011Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A3929●> Meer op www.ntvg.nl/klinischepraktijk▼   leerpunten  ▼•	 De	dode	ruimte	is	het	deel	van	het	respiratoir	systeem	waar	geen	gaswisseling	plaatsvindt.•	 Bij	beademde	patiënten	wordt	de	dode	ruimte	vergroot	door	het	beademingscircuit	dat	buiten	de	patiënt	is	gelegen.•	 Bij	jonge	kinderen	is	een	additionele	dode	ruimte	van	maximaal	1,5-2	ml/kg	lichaamsgewicht	acceptabel.•	 Gebruik	van	een	beademingssysteem	voor	volwassenen	bij	  kinderen	kan	leiden	tot	een	te	grote	additionele	dode	ruimte,	  met	hypercapnie	en	hypoxie	als	gevolg.•	 Voor	het	beademen	van	kinderen	is	specifiek	materiaal	beschikbaar.1 Turner NM. Evaluation of the effects of the Advanced Paediatric Life Support course [proefschrift]. Utrecht: Universiteit Utrecht; 2008.2 Turner NM, van Vught AJ. Advanced Paediatric Life Support, de Nederlandse editie (2e dr.). Amsterdam: Elsevier Gezondheidszorg; 2006.3 Nunn JF, Campbell EJ, Peckett BW. Anatomical subdivisions of the volume of respiratory dead space and effect of position of the jaw. J Appl Physiol. 1959;14:174-6.4 Stocks J, Sly PD, Tepper RS, Morgan WJ. Infant respiratory lung function testing. New York: Wiley-Liss; 2009.5 Wilkes AR. Heat and moisture exchangers and breathing system filters: their use in anaesthesia and intensive care. Part 2 - practical use, including problems, and their use with paediatric patients. Anaesthesia. 2011;66:40-51. 6 Chau A, Kobe J, Kalyanaraman R, Reichert C, Ansermino M. Beware the airway filter: deadspace effect in children under 2 years. Paediatr Anaesth. 2006;16:932-8. 7 Heulitt MJ, Thurman TL, Holt SJ, Jo CH, Simpson P. Reliability of displayed tidal volume in infants and children during dual-controlled ventilation. Pediatr Crit Care Med. 2009;10:661-7. literAtuur

A young child with respiratory acidosis and hypoxia from mechanical ventilation with equipment made for adults

https://pure.rug.nl/ws/files/77793225/a3929.pdf

A young child with respiratory acidosis and hypoxia from mechanical ventilation with equipment made for adults

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Proceedings - University of Groningen