山科 章

武井 康悦

田中 信大

高沢 謙二

Tokyo Medical University Institutional Repository / 東京医科大学学術情報リポジトリ

2002年ll月 第150回東京医科大学医学会総会 一　533　一
シンポジウム
1．経胸壁超音波法による冠動脈血流の評価
（内科学第二）
○武井　康悦、田中　信大、高沢　謙二、
　山科　　章
キーワード：経胸壁超音波法、冠動脈血流
【要旨】背景と目的：近年、高周波プローブ、セカン
ドハーモニックイメージ法の開発により経胸壁超音
波法を用いた非侵襲的な冠動脈血流速計測が可能と
なった。この手法を用いて安定労作狭心症の冠動脈狭
窄診断、および急性冠症候群における冠動脈血流評価
の臨床的有用性について検討した。
　対象は安定労作狭心症および急性冠症候群の患者
である。高周波プローブを用い、胸壁より左冠動脈前
下行枝末梢側、および左内胸動脈グラフト、右胃大網
動脈グラフトの血流をカラードプラ法により検出し、
パルスドブラ法にて血流速を計測した。安定労作狭心
症については、ATP負荷を行い最大冠拡張時の血流
速を計測し安静時との比を用いて冠血流予備能を算
出し、冠動脈造影上の冠動脈狭窄の有無と比較検討し
た。また急性冠症候群については、冠血流速度と緊急
冠動脈造影上の血流（TIMI分類）とを比較した。
　結果：安定労作狭心症については冠血流予備能が
2．0未満の症例は、冠動脈造影上75％以上の高度な冠
動脈狭窄を認めた。冠血流予備能2．0未満が冠動脈造
影上75％以上の高度冠動脈狭窄を予測する感度は
90％、特異度は82％であった。急性冠症候群では冠血
流が検出できなかった症例はTIMI　Oまたは1度で
あった。造影上で造影遅延のあるTIMI　II群では造影
遅延のないTIMI　III群と比較すると最大冠血流速度
は有意に低かった。ROCカーブより求めたカットオ
フ値14cm／secを用いると、　TIMI　III度を予測する感
度は95％、特異度は100％であった。
　総括：経胸壁超音波法を用いた冠血流速計測は虚
血性心疾患の診断に有用であった。
はじめに
　近年、高周波プローブ、セカンドハーモニクスイ
メージ法の開発により経胸壁超音波法を用いた非侵
襲的な冠動脈血流速計測が可能となった。一般に安静
時冠動脈血流量は冠動脈が高度狭窄（径狭窄率が90％
以上）になるまで保たれるが、最大冠動脈拡張時の冠
動脈血流は径狭窄率が50％程度から徐々に低下する
ため、この比をとることにより、より感度の高い冠動
脈狭窄の診断法となる。この最大冠動脈拡張時の冠血
流量と安静時の冠血流量の比は冠動脈血流予備能
（coronary　flow　reserve　CFR）と定義されている。この
指標はこれまで冠動脈内ドブラガイドワイヤーを用
いた方法や薬食道心エコー法といった侵襲的、半侵襲
的手法によって計測されてきたが、経胸壁超音波法の
進歩により、非侵襲的に冠動脈血流予備能を求めるこ
とができるようになった。この手法は冠動脈内ドブラ
ガイドワイヤーを用いた侵襲的な計測法と良好な相
関を示し1）、また負荷心筋シンチグラムと同等の評価
が可能と報告されており2）、その有用性が認められる
ようになった。今回、安定労作狭心症に対し冠動脈血
流予備能を求めることによって冠動脈狭窄の非侵襲
的診断の有用性について検討した。また急性心筋梗
塞、不安定狭心症といった急性冠症候群においては高
度の冠動脈狭窄が原因であることが多いため安静時
でも冠動脈血流量が低下しており、冠動脈内ドブラガ
イドワイヤーを用いた冠動脈血流速度と冠動脈造影
上の冠動脈狭窄重症度（TIMI分類）とは良好な相関
関係を示すことが報告されている3・4）。このことを踏ま
え、急性冠症候群における冠動脈血流評価の臨床的有
用性について検討した。
方 法
　対象は左冠動脈前下行枝および左内胸動脈グラフ
ト、右胃大網動脈グラフトの狭窄が関係した安定労作
狭心症および心電図等で左冠動脈前下行枝が責任病
変と考えられた急性冠症候群の患者である。急性冠症
候群のうち来院時より胸部症状が強く、心電図上明ら
かなSTの上昇を認めた緊急インターペンションの適
応症例（急性心筋梗塞症例）は除外し、緊急冠動脈造
影の適否判断が必要となった不安定狭心症、ST非上
昇型心筋梗塞症例を主に対象とした。心エコー装置は
SIEMENS社製Sequoia　512、プローブは3．5～7．O　MHz
の高周波プローブを用いた。胸壁からのアプローチで
は、傍胸骨左室長軸像からやや心尖部寄りにプローブ
を移動させ、左室と右室との境界の前室問溝を描出
し、左冠動脈前下行枝末梢側の血流をカラードプラ法
により確認後（Fig．1）、パルスドブラ法にて血流速を
（2）
一　534　一 東京医科大学雑誌 第60巻第6号
Fig．　1　Transthoracic　color　Doppler　echocardiogram　（left）　and　schematic　representation　（right）　showing　coronary　blood　fiow　（arrow）
　　　in　the　distal　segment　of　left　anterior　descending　coronary　artery．
　　　LV：　left　ventricle．　RV：　right　ventricle．　IVS：　intraventricular　septum．
Fig．2　Spectral　Doppler　flows　at　rest　（left）　and　during　hyperemia　（right）　in　a　patient　without　significant　stenosis　of　left　anterior
　　　descending　coronary　artery．
計測した（Fig．2）。また冠動脈バイパス手術を施行さ
れた患者については、左内胸動脈グラフトを使用した
12例、右胃大網動脈グラフトを使用した7例を対象と
した。バイパス術後の症例のうちグラフト関連領域が
陳旧性心筋梗塞である症例は今回の検討から除外し
た。安定労作狭心症ついては、アデノシン3リン酸
（ATP）を投与することにより最大冠拡張を惹起し、そ
の際の血流速を計測し安静時との比によりCFRを算
出し、冠動脈造影上の冠動脈狭窄の有無と比較検討し
た。また冠動脈バイパス術後の症例についいては左内
胸動脈グラフト血流、右胃大網動脈グラフトを描出
し、ATPを用いて同様に血流予備能を算出して造影
上の吻合部狭窄の有無と比較検討した。急性冠症候群
については、冠血流速度と緊急冠動脈造影上の血流
（TIMI分類）とを比較した。冠血流速の測定開始より
10分以内に冠血流検出が困難な場合は、測定感度以
（3）
2002年ll月 第150回東京医科大学医学会総会 一　535　一
下であるものと判断して検査を終了し、拡張期最大冠
血流速度はOcm／secとした。
結 果
　1．安定労作狭心症における冠血流評価
　安定労作狭心症についてはCFRが2．0未満の症例
は、冠動脈造影上75％以上の高度な冠動脈狭窄を認め
た。CFR　2．0未満が冠動脈造影上75％以上の高度冠動
脈狭窄を予測する感度は90％、特異度は82％であっ
た。左冠動脈前下行枝を病変とする安定労作狭心症40
例について、経胸壁超音波法を用いて径計測した
CFRと冠動脈内ドブラガイドワイヤーを用いて計測
したCFRとを比較すると、両者の間にはr＝0．90と
いう良好な相関を示した（Fig．3）。またグラフト血流
予備能2．0未満が吻合部狭窄を予測する感度は75％、
特異度は86％であった。
DGVV
4．5
4
3．5
3
2．5
2
1．5 oo
o
08　OP
o。禽○
o
o
o
n＝　40
　　1　1．5　2　2．5　3　3．5　4
　　　y　＝　o．2s4　＋　o．g71＊　x；r　＝　o．go，　p〈　o．oool
Fig．3　Relationship　between　coronary　fiow　reserve　（CFR）
　　　measured　by　transthoracic　Doppler　echocardiography
　　　（TTE）　and　CFR　measured　by　intra－coronary　Doppler
　　　guide　wire（DGW）．　There　was　a　significant　correlation
　　　between　both　C　FR　measurements．
　　　　　　　　　　　ネDPV（・m／・ec）F平
35
30
25
20
15
10
5
0
　　　　　　“　P　〈　Q・QPQ．1．
　　　　o　＊＊P＝O．OOOI
　　　　g　120．1．4．1
g　1　lo．g　．V2．3
　　　　　　Odr　l　il　lil　TIMI
　　　　　　（n＝6）　（n＝5）　（n＝19）
Fig．4　Relationship　between　diastolic　peak　flow　velocity
　　　（DPV）　and　TIMI　flow　grade　on　coronary　angiography
　　　（CAG）．　DPV　of　left　anterior　descending　coronary
　　　artery　increased　with　increasing　in　TIMI　flow　grade．
　2．急性冠症候群における冠血流評価
　急性冠症候群連続30例については超音波による最
大冠血流速計測値と冠動脈造影上のTIMI分類とを比
較した。測定開始後より10分以内においても冠血流
が検出できなかった症例は、TIMI　O（5例）、または1
度（1例）であった。造影上で造影遅延のあるTIMI　II
度（5例）の場合は造影遅延のないTIMI　III度（19
例）と比較すると最大冠血流速は有意に低く（10．9±
2．3　cm／sec　vs　20．1±　4．1　cm／sec　p　＝　O．OOO　I）　（Fig．　4）．　ROC
カーブを用いるとTIMI　IIIとTIMI　II以下を区分す
るカットオフ値は14cm／secと求められた。検出され
た冠動脈血流速度が14cm／sec以上であることが、
TIMI　III度を予測する感度は95％、特異度は100％で
あった。
考 察
　1．冠血流予備能（CFR）と冠動脈狭窄
　経胸壁超音波法により計測されたCFRと冠動脈造
影上の冠動脈狭窄については、CFR　2．0以下では冠動
脈造影上75％以上の有意な狭窄を感度90％、特異度
88％で検出できるとの報告があり5，6）、今回我々の検討
においてもCFR　2．0以下では冠動脈造影上75％以上
の有意狭窄を感度90％、特異度82％で検出でき、ほぼ
同様な結果を得ることができた。また冠動脈バイパス
術後のグラフト血流予備能2．0以上でグラフトの開存
を予測することが可能であった。しかし現時点ではこ
の手法には限界があり、感度よく検出できる冠動脈血
管が左冠動脈前下行枝のみであり、右冠動脈や左冠動
脈回旋枝については検出率が50～60％に留まってし
まうこと、またCFRは心拍数や体血圧、陳旧性心筋梗
塞の範囲、左室肥大の程度、左室拡張末期圧、糖尿病
など冠微小循環の状態などの影響をうけるため、すべ
ての症例において冠動脈の狭窄のみを反映している
とは限らないという問題点がある。また冠動脈のバイ
パス手術後の症例では術後早期と1年後の血流予備
能に変化があることも報告されており7）、この手法で
計測されたデータのみで判断してはならないことに
注意する必要がある。
　2．急性冠症候群における非侵襲的冠動脈狭窄重症
　　　度評価
　急性冠症候群の責任血管の血流についてはTIMI
IIIは、　TIMI　II以下に比べ予後が良いとされ3・4）、　TIMI
IIIとTIMI　II以下とを判別することは臨床上極めて
重要である。今回我々の検討では経胸壁心エコー法を
（4）
一　536　一 東京医科大学雑誌 第60巻第6号
用いてTIMI　IIIの血流を感度95％、特異度100％で予
測することが可能であった。本法により急性冠症候群
症例の冠血流の状況を早期に、そして非侵襲的に判別
することが可能となり臨床上有用と考えられた。今回
計測された冠血流速は急性心筋梗塞の再灌流療法後
の評価3・4）として既に報告されたものと比べやや岬町
であった。これらの報告でもTIMI　IIIと比較しTIMI
II以下では冠血流速度が有意に温点であったが、その
計測値は一様ではない。これは冠血流速度が心拍数や
体血圧、左室拡張末期圧、左室肥大の程度、冠微小循
環の状態などの影響を受けるため、その計測された状
況により値が異なってくるものと考えられる。今回の
計測は狭心発作直後のものであり体血圧や左室拡張
末期圧の影響が大きかった可能性が考えられた。
結 論
5）
6）
7）
2367，2000
Hozumi　T，　Yoshida　K，　Ogata　Y，　Akasaka　T，　Asami
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　経胸壁超音波法により非侵襲i的に安定労作狭心症
における冠動脈狭窄の評価、冠動脈バイパス術後のグ
ラフト開存の評価、および急性冠症候群における冠血
流の評価が可能であった。
2．造影超音波による肝類洞機能評価の基礎的及び
臨床的検討
（内科学第四）
○鈴木　史朗、飯島 尋子、森安史典
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キーワード Levovist造影超音波、肝腫瘍、類洞、
Kupffer細胞、　SPIO－MRI
【要旨】超音波の微小気泡造影剤Levovistは投与後
4～5分で肝実質に取り込まれる。実際の肝腫瘍性病変
のLevov st造影超音波診断は、病変の血流の多寡と還
流（perfUsion）を観察する血管相：Vascular　phase
（静注開始後12～60秒）と、類洞もしくは網内系機能
を評価する実質相：Delayed　parenchymal　phase（静注
開始後4～5分目からなり、その組み合わせによって
行われる。Delayed　parenchymal　phaseは微小気泡が
Kupffer細胞に貧食されるかもしくは類洞に存在する
状態と考えられている。超音波照射にて正常肝では
Delayed　parenchymal　phaseで肝臓全体が均一に染影
されるが肝細胞癌や転移性肝癌などの悪性病変では
Kupffer細胞の減少や類洞機能の欠如によりその濡鼠
が低下もしくは欠損すると考えられている。
　今回、基礎的検討ではラットのKupffer細胞を単離
培養して、Levovist造影剤溶液を培養液中に加え環流
し気泡の腐食を位相差顕微鏡で鏡顕した。その結果
Levovist気泡は4から6分間でKupffer細胞に貧食さ
れた。さらに超音波を照射する群としない群に分け微
小気泡の動態、変化を観察した。超音波照射を行わな
（5）


経胸壁超音波法による冠動脈血流の評価＜新しい画像診断：基礎的検討から臨床応用まで＞

https://tmu.repo.nii.ac.jp/?action=repository_action_common_download&item_id=4250&item_no=1&attribute_id=22&file_no=1

経胸壁超音波法による冠動脈血流の評価＜新しい画像診断：基礎的検討から臨床応用まで＞

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