中村 有紀

今野 理

佐野 達

千葉 斉一

富田 晃一

小澤 陽介

岩本 整

木原 優

河地 茂行

疋田 康祐

高野 公徳

Tokyo Medical University Institutional Repository / 東京医科大学学術情報リポジトリ

─ ─163
（　　）
東医大誌　74（2）: 163-167, 2016
症 例 報 告
回結腸動脈アプローチによる血栓除去術を併施し 
大量小腸切除を回避できた急性上腸間膜動脈塞栓症の 1例
富　田　晃　一　　　中　村　有　紀　　　小　澤　陽　介 
疋　田　康　祐　　　佐　野　　　達　　　高　野　公　徳 
木　原　　　優　　　今　野　　　理　　　千　葉　斉　一 
岩　本　　　整　　　河　地　茂　行
東京医科大学八王子医療センター消化器外科・移植外科
1
緒　　　言
急性上腸間膜動脈閉塞症に対する外科的治療に
は、様々なアプローチ方法が存在する。今回我々は、
開腹術において簡便で低侵襲な血栓除去として回結
腸動脈をアプローチサイトに用いることで、良好な
経過を辿った 1例を経験したため若干の文献的考察
を交えて報告する。
症　　　例
患者 : 50代、男性。
既往歴 : なし。
現病歴 : 突然発症の強い腹痛と背部痛にて当院
に救急搬送された。来院時、発症から 5時間が経過
していた。
来院時現症 : 身長 168 cm、体重 67 kg。
Vital sign : BT 36.2°C、BP 170/108 mmHg、HR 90/
min。
腹部所見 : 腹部全体に強い圧痛を認める。反跳
痛・筋性防御は明らかでない。
血液検査所見 : WBC 12,500/μL、Plt 27.7/μL、T-Bil 
1.2 mg/dL、AST 22 IU/L、ALT 11 IU/L、LDH 374 IU/L、
CK 125 IU/L、BUN 5.5 mg/dL、Cr 0.64 mg/dL、CRP 
3.96 mg/dL、PT % 83.0、D-dimer 15.68 μg/mL。
動脈血液ガス所見 : pH 7.651、PCO2 18.5 mmHg、
PO2 106.0 mmHg、HCO3− 20.7 mmol/L、ABE 2.4 
平成 28年 1月 15日受付、平成 28年 2月 19日受理
キーワード : 上腸間膜動脈塞栓症、血栓除去術、回結腸動脈アプローチ
（別冊請求先 : 〒 193-0998　東京都八王子市館町 1163番地　東京医科大学八王子医療センター消化器外科・移植外科　
富田晃一）
TEL : 042-665-5611（内線 7733）　FAX : 042-665-1796
【要旨】　急性上腸間膜動脈閉塞に対する塞栓除去には様々な方法が存在する。血管内治療も広く普及
しているが、腸管壊死や穿孔・膿瘍形成を呈している場合は緊急開腹術を余儀なくされる。開腹下で
の血行再建では、上腸間膜動脈の本幹をアプローチサイトとした血栓除去術の報告が多い。しかし今
回我々は、急性上腸間膜動脈塞栓症に対する緊急開腹術中の直視下での血栓除去術について、回結腸
動脈を血栓除去術のアプローチサイトに用いることで、簡便で低侵襲な血栓除去を行い良好な結果を
得た 1例を経験したので、若干の文献的考察を交えて報告する。
東　京　医　科　大　学　雑　誌─ ─ 第 74巻　第 2号164
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mmol/L、SBE −0.5 mmol/L。
腹部ダイナミック造影 CT所見 : 上腸間膜動脈起
始部 15 mmより末梢側へ約 10 cmの範囲で血栓を
認めた。小腸は空腸起始部からほぼ全長に渡って虚
血を認め、上行結腸や右半横行結腸は浮腫状であっ
た。大動脈弓部から下行大動脈にかけて壁在血栓を
認め、一部破綻している箇所が存在した。不整脈等
の基礎疾患を認めないことから閉塞の原因は塞栓の
可能性が高いと考えられた（Fig. 1）。
画像上、急性上腸間膜動脈塞栓症と診断し、腸管
壊死も疑われたことから緊急開腹術を行った。
手術所見 : 小腸のほぼ全長と盲腸・上行結腸が重
度の虚血に陥っており既に壊死した部分も散見され
た。小腸の辺縁動脈は触知されなかった。術中超音
波検査では上腸間膜動脈の血流を検出し得なかっ
た。若年であり、大量腸切除を避けるために血行再
建術を試みた。回結腸動脈本幹を確保し、小切開し
た後に中枢および末梢側へと血栓除去カテーテル
（3Fr. Fogarty catheter）を用いて用手的に血栓除去を
行った（Fig. 2）。小切開部分は 6-0 Prolene®で縫合
閉鎖した。結果、上腸間膜動脈本幹の血流は再開通
し、小腸も色調が回復した。小腸は 150 cm余り切
除したものの、最終的に約 3 mを温存できた。
手術時間 : 3時間 14分。
出血量 : 少量。
術後 CT所見 : 上腸間膜動脈は起始部から再開通
2
Fig. 1 Preoperative dynamic contrast-enhanced CT of acute superior mesenteric artery occlusion.　Complete occlusion was ob-
served 15 mm from proximal portion and beyond （A : bar, B : arrow）.　No contrast effect was observed in small intestine 
（C : square）; partially ruptured mural thrombus was observed in aortic arch （D : arrow）.
A
B
C D
富田 他 10名：回結腸動脈からの血栓除去が奏功した SMA塞栓症の 1例 ─ ─1652016年 4月
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しており、残存血栓や解離・狭窄は認めなかった
（Fig. 3）。
術後経過 : 後出血がない事を確認し、術後 5日目
にワーファリンと術後 9日目にバイアスピリンの内
服を開始した。ヘパリンは使用しなかった。術後
22日目に合併症なく退院し、退院後ワーファリン
をプレタールに変更した。外来治療を継続中だが、
上腸間膜動脈の再閉塞や狭窄、腸管虚血に続発する
小腸狭窄等は認めていない。
考　　　察
一般的に、急性上腸間膜動脈塞栓症の治療は、開
腹手術・血管内治療・両者のハイブリッド手術があ
る1）。近年、デバイスおよび周辺機器の発達や施行
医の増加に伴い、血管内治療が広く普及してい 
る2）3）。一方で過去には、血管内治療単独は血行再
建を含む開腹に比べて死亡率が低く在院日数が短
かったものの、前者の 14.4%に腸管切除の追加が
必要だったとの報告がある4）。腸管壊死や穿孔・腹
腔内膿瘍等を伴う場合を含め重症例の標準治療は従
来から行なわれている開腹手術であるが5）、外科的
血管治療の併施が救命率の向上に重要との報告もあ
る6）。
急性上腸間膜動脈塞栓症に対する血行再建の適応
については施設・術者間で異なるが、発症から 12
時間以上経過していたり各種臨床所見・検査所見か
ら不可逆的な腸管壊死を生じていると予想される場
合は適応とならないとする報告が多い7）。我々は腸
管壊死を部分的に生じている場合でも、血栓除去等
により一部の腸管血流が回復し血流不全による大量
腸管切除を回避できると思われる場合には、積極的
な血行再建を施行するべきであると考えている。
一般的に開腹での血行再建術において、血栓内膜
摘除術やバイパス術に比べて選択されることの多い
直視下での血栓除去術では、上腸間膜動脈本幹にア
プローチする報告が多く見られる1）8-10）。しかしこ
れは、アプローチサイトの十分な露出のために周囲
組織の剥離・脱転を要し、また血栓除去を行う際に
は分枝を全て確保しクランプできる状態にしなけれ
ばならない。これは、体制や人員が十分でない緊急
手術においては困難な場合も少なくない。
そこで我々は、前述のように回結腸動脈をアプ
ローチサイトに用い、血栓除去用バルーンカテーテ
ルを用いて上腸間膜動脈本幹の血栓除去を行った。
その利点としては、バルーンカテーテルを用いた血
栓除去術は血栓内膜摘除術やバイパス術等に比べ手
技が簡便であり、また上腸間膜動脈本幹に比べ良好
な視野でより短時間にアプローチできる事が挙げら
れる。分枝のうち回結腸動脈を選択した理由は、解
剖学的に回結腸動脈は上腸間膜動脈本幹に対して直
線的であり、バルーンカテーテルを挿入しやすいた
めであった。
実際の手技においては、上腸間膜動脈の径や動脈
硬化の程度に応じてバルーンカテーテルを選択し、
かつ用手的にバルーン径を調整できる利点があり、
また、Front ﬂowにより効果を視認しやすく、不十
3
Fig. 2 Thrombectomy via ileocolic artery approach.　Small in-
cision was made in ileocolic artery after securing central 
and peripheral parts and branches.　Thrombus was re-
moved using 3Fr Fogarty catheter.
Fig. 3 Postoperative dynamic contrast-enhanced CT.　Superior 
mesenteric artery was almost entirely opened from proxi-
mal portion （arrow）.　No small intestine stenosis sec-
ondary to anastomotic stenosis or ischemia of ileocolic ar-
tery was observed.
東　京　医　科　大　学　雑　誌─ ─ 第 74巻　第 2号166
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分な場合に繰り返し施行するといった工夫がある。
さらに、回結腸領域が既に壊死している場合や手術
時間を短縮する必要のある場合、回結腸動脈の再建
は不要である。
一方で、塞栓が器質化していたり血管径が細い場
合は、バルーンカテーテルによる操作で解離や血管
が破綻する危険性が考えられる。カテーテルの挿入
時には、塞栓を大動脈内に押し出し急性下肢虚血を
発症する可能性が考えられる。幸い当科ではこれま
で同様の経験はないが、実際の手術手技においては
これらの合併症に注意すると共に、生じた場合には
適切な対応が必要と思われる。また、本法による血
栓除去時には一部分枝が血栓により閉塞する危険性
が考えられるが、自験例ではフォローの CTで明ら
かな分枝の閉塞は認めなかった。これは、腸管は周
囲の辺縁動脈から栄養され、分枝の閉塞はその後の
抗凝固療法により再開通するのではないかと考えて
いる。なお、自験例は塞栓症であり本手技による除
去が比較的容易であったが、慢性的な動脈硬化を背
景とした血栓症については血栓塞栓除去術が不可能
である事が多く9）、注意が必要である。
以上を踏まえた上で、本法は従来の上腸間膜動脈
本幹へのアプローチに比べより簡便で低侵襲であ
り、適応症例を適切に選べば良好な結果が期待でき
ると思われた。
結　　　語
急性上腸間膜動脈塞栓症に対する緊急開腹術中の
直視下での血栓除去術について、回結腸動脈を用い
たアプローチは簡便で有用である可能性が示され
た。
COI申告の開示
著者の COI（conﬂicts of interest）開示 : 本論文発
表内容に関連して特に申告なし。
文　　　献
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4
富田 他 10名：回結腸動脈からの血栓除去が奏功した SMA塞栓症の 1例 ─ ─1672016年 4月
（　　）
Thrombectomy for acute superior mesenteric artery occlusion  
via ileocolic approach
Koichi TOMITA, Yuki NAKAMURA, Yosuke OZAWA, Kosuke HIKITA,  
Toru SANO, Kiminori TAKANO, Yu KIHARA, Osamu KONNO, Naokazu CHIBA,  
Hitoshi IWAMOTO, Shigeyuki KAWACHI
Tokyo Medical University Hachioji Medical Center, Digestive and Transplantation Surgery
Abstract
Several surgical approaches are available in the treatment of acute superior mesenteric artery occlusion, and endovascular 
technique has recently been gaining in popularity.　Open abdominal surgery is still performed, however, especially in critically 
ill patients, such as those with bowel necrosis, perforation, or abscess formation.　With this type of procedure, the goal is to 
achieve revascularization by means of thrombectomy, usually approaching the superior mesenteric artery via the main trunk.　
Here, we report thrombectomy for acute superior mesenteric artery occlusion by means of a new route via the ileocolic branch.　
This method was simple, less invasive than other approaches, and associated with a good prognosis.　The relevant literature is 
also discussed.
〈Key words〉: superior mesenteric artery, thrombosis, ileocolic, thrombectomy
5


回結腸動脈アプローチによる血栓除去術を併施し大量小腸切除を回避できた急性上腸間膜動脈塞栓症の1例

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回結腸動脈アプローチによる血栓除去術を併施し大量小腸切除を回避できた急性上腸間膜動脈塞栓症の1例

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