高橋 律子

Tokyo Medical University Institutional Repository / 東京医科大学学術情報リポジトリ

第2群　2～4
危機状況に陥った患者の看護
～壊死性筋膜炎により下肢切断を余儀なくされた症例をとおして～
救急医療センター・CCC　O高橋　律子　他看研グループ
1　はじめに
　救急医療の対象となる患者の多くは、受傷から入院
までの過程が①突然の事故や発症であることから心の
準備ができない状況、②比較的重症、又は緊急的治療
を要することが多い、③患者への充分な説明・同意が
なく治療・処置が優先されがちである等の特徴がある。
　このような状況で、患者は心の不安・恐怖を抱え、
精神的に危機的状況にあると思われる。しかし医療者
は、どちらかと言えば救命処置を優先する傾向がある
ため、精神的援助をおろそかにしがちである。
　今回突然の発症から短期間で、右下肢の切断を余儀
なくされた患者の事例を通して危機状況にある患者の
精神的看護のあり方を検討したので報告する。
H　事例紹介
　患者名：■■氏　53歳　男性　■
　病　名：壊死性筋膜炎（劇症型溶連菌感染）
　既往症：糖尿病
　発症から転科までの経過：平成6年2月－、右頚
部痛あり、他院にて感冒と診断される。翌日、頚部痛
は消失するものの右下肢二二出現し、湿布薬処方され
帰宅し様子みる。2月〔コ、右下二丁痛増強、腫脹が
みられ他院受診、血圧低下あり本院紹介され、入院と
なる。
　来院時、意識レベルJCSI－0～1。当日、緊急
に右大腿筋膜切開術施行する。その後、右大腿壊死進
行、右二部から右側胸膜部まで壊死拡大するため2月
［、右下腿股関節離断術施行となった。この間、D
IC治療及び敗血症性ショックに対する治療として、
持続的静一静脈血液濾過・透析、エンドトキシン吸着
等の全身管理を行った。手術後6日目セデーション使
用中止、呼吸器離脱に至った。学部は感染を起こし、
連日創洗浄、デブリートメント術をくり返した後、4
HV］断端形成術施行。手術後は順調に回復、4月［1
■より車イス可能となり5月■國整形外科病棟に転科
となった。
危機段階と患者心理過程・反応　表1
危機段階 フィン殉危機モデル 患者の心理過程と反応
第 ・パニック 2／回緊急人室 ・処置時されるまま（意識レベルJC
1 ・不安 減張切開・CVVH S［一1～2）
シ 期 ・無力さ 蹴］1右大腿股関節離断術 苦痛訴えなし、問いに応じるのみ
ヨ ・秩序の崩壊 セデーション中人工 ・畷気・嘔吐頻画
ツ 〔 呼吸管理 ・手術について
ク 2／画 層曾■■，■■，甲，r，幽．冒■，．．，r，■9●■，¶，■．■ 本人への説明は具体的にはなし
の 3／帽セデーション中1ヒ 3／閣特に訴えなし、ぼんやりしてい
段 ～ 呼吸器離脱・抜管 る、夜間入眠
階 3／1」（連日）剛洗浄GE3昼異常書動
3／璽 3湘腹部へ膿瘍広がりデ 「荷物をまとめて帰る。Drの許可が
） ブリートメント でたから……」
ICUシンドローム 夜間不眠・ソワソワ・起き上がり
でセデーション 動作あり
第 ・現実からの逃 3／圏右下肢切断につい 3仁1切断について
1【 避 てDrより本人ヘムン 「止むを得ない処置だった。今後の
防 期 ・否定・抑制 テラ 不安はあるが」悲観する様子見ら
衛 ・退行 れず
的 〔 ・無関心又は多 連日創洗浄 3ノ＝ト表情鴫く言葉少ない退 3眉 幸症 4～5日毎デブリー 処置時されるまま、苦痛訴えなし
行 ・変化に対する トメント ぼんやりしている
の ～ 抵抗 3／一1～ナースコール頻回、看護婦に依
段 存的、昼夜逆転、ドロージー
階 4／画 3／□幻肢痛
〕 碗］骨断端形戚術 「右足がしびれる…ないのはわかつ
ているんだけど…」
第 ・自己嫌悪 4／聾感情失禁あり
皿 ・現実に直面 怒り等、感情の表出
承 期 自らが自己に 処置や医療者に対する
認 〔 対し衝讐を考 「こっちの身にもなってよ…我慢
の 4／■ える してるのに」
段 ・悲嘆 「ここじゃ仕事にならないよ」
階 ～ ・防御的な崩壊 投げやりな態度
暴言・多弁・活気なし・夜間不眠
4／コ Drにムンテラ希望
〕 「先生に一生に一度目お願い」
第 ・新しい構造の 4／圓　リハビリ開始 4！廿》リハビリに対して意欲的
IV 確立　価値観 日程表作成 笑顔みられ表情明るい
適 期 ・現実の資源と 異常言動消失“職場ではポストを
応 〔 能力による再構 あけて皆待っている”という会祉
の 4／■1 造 の同僚の励ましで活気もどる
段 ・徐々に満足す 4／圃車イスリハビリ 4／】　5Fフロアを妻と散歩
帯 ～ る体験を増加 rこんな景色、病院に来て始めて
（徐々に不安の 見た」と涙ぐむ
） 軽減） 5仁転科
皿　研究方法
　看護記録より、患者の言動、実際に行った看護をふ
り返り、フィンク1）の危機モデルに照らし、効果的な
危機介入について再考察した。
IV　ケースの分析＝（表1参照）
　「氏の危機の状況をフィンクの危機モデルを用いて
分析した。
　「氏の場合、頚部痛と感冒の診断から、最終的に右
下肢喪失という状況に至っている。意識状況は良好な
ことから隔氏は、入室後次から次へと実施される治療
・処置に対して生命の危機を感じていたと思われる。
心理的にパニックな状態で、フィンクの危機段階での
衝撃の段階にあった。手術後13日目に下肢切断を告げ
られた圃氏は、再び強い衝撃を受けているにもかかわ
一・@33　一
らず、「仕方がない」という言葉の反応のみであった。
しかし、その頃から表情が暗くなったり、ナースコー
ルを頻回に鳴らしたり、時に多弁、依存的傾向が出現
した。この時期、本人は切断について「仕方がない」
と自分に言いきかせているような反応をみせているも
のの、現実には目を向けたくない状況にあった。つま
り、防御的退行の時期であった。手術後43日目、［氏
は連日の処置に対する不満を「今まで自分は我慢して
きた。こっちの身にもなってくれ。」と廻診の都度、
攻撃的に訴えるようになった。又、医師に再々、病状
説明を求あたり、夜間不眠を訴えたり、急に泣いたり
した。右下肢喪失を現実的に受け入れなければならな
い自分と、変えようのない自分の気持ちから抑うつ的
になった状況で承認の段階にあった。手術後49日目、
ADLがベッド坐位と拡大された。それに伴って笑顔
がみられるようになり、昼間読書をしたり、看護婦と
一緒に日課表を作成するなどと活気がみられた。又、
会社の同僚の面会人を増したり、リハビリを積極的に
おこなった。この時期適応の段階に入り危機は回避さ
れたものと思われた。
V　考察（表2参照）
危機状況の看護介入という視点から看護の実際につい
て考察する。
　フィング）は危機を「個人の持っている通常の対処
する力が状況に応じるのに不十分である出来事」と定
義し、危機状況の患者の心理過程を4つの段階に分類、
更に看護介入モデルを作成した。一般に危機の期間は
4～6週間で集結すると言われている。又援助者は患
者が最悪の状況に追い込まれないよう少しでも早く、
それぞれの時期に応じて進んでいけるよう援助するこ
とが大切である。［氏は結果的に約50日間で危機回避
を出来たが、表2をみる限り、』氏の反応を看護婦は、
ICUシンドロームととらえ、危機状況とは受けとめ
ていなかった。L氏の1つ1つの反応は、本来危機段
階からみていくと正常な反応、つまり適応に向かうた
めの過程でおこりうる1つの反応であった。しかし看
護婦は、ICUシンドロームの異常言動ととらえたた
め、主に事故防止に重点をおく援助をし、Y氏の精神
的苦痛・悩みを理解する精神的看護援助には至ってい
なかった。
実際の看護と危機モデル表2
患者の危機の段階 実際の看護援助 看護介入モデル
・治療処置に対する介助 ・危険から患者を守る
ショックの段階 ・事故防止 ①混乱状態にあることや身体症状を表わすことを
抑制 よく理解する
第1期 ・右下肢切断の可能性を察知れないよう ②パニック期は誰か側につきそう
言動統一 ・家族に対する配慮
（2／　1～3、佃） ・“ﾙ常言動あり”ととらえ鎮静剤投与 ①心理的に家族もパニックになることを理解する
・異常行動を受けとある思いやりのある態度をとる
・不穏・ICUシンドロームととらえ、 ・患者に心理的安全を保障する
鎮静剤、眠剤の使用 ①現実志向の援助を無理にしない
防御的退行の段階 その都度話をよく聞く ②看護婦が驚異的に見えないようにする
・事故防止 ・退行・依存的態度をとる患者に対しても支持的態
第∬期
　　抑制・依存心強いことに対して 度で訴えを受け入れる
E患者が必要とするとき必要な援助をする
家族面会時間の延長 ①過度に依存的なとき、呼ばれる前に患者のそば
（3／口～4／璽） 日常生活の指導 に行く
・環境調整 ・基本的ニードの充足
Bed移動
・不穏・ICUシンドロームとしてとら・患者の現状を受け入れられるよう援助する承認の段階 え相手の感情をうけとめていない。 ①感情面での応援
第三期 ②治療的支援…希望の伝達が必要B励まし
（4／U～4／』） ④訴えをよくきくD怒りの表出をさせる
適応の段階 ・面会時間の延長。 ・新しい価値観構築への援助
　第IV期
i4／圏～　　）
・友人の面会許可。・リハビリ開始。・患者と一緒に日課表の作成 ①患者自身が満足と感じる援助
A自信ある励まし
B生活指導
一　34　一
　ICUシンドロームは「治療的要因と環境的要因、
患者の持っていた要因が絡み合って精神症状を生ずる
もの2）。」と1982年黒沢が行なったアンケートで報告さ
れている。又、治療については、環境調整、向精神薬
投与、面会調整、十分な睡眠確保と言われている。そ
れに対し危機状況にある患者の場合は、本人の心理過
程に沿って、段階別にそれぞれの時期に応じた援助を
必要とする。つまり防御的退行から承認の段階までは
安全を守るための援助、適応の段階では新しい価値観
や自己を気付くため、成長を促す援助である。しかし
今回「氏の反応のとらえ方に問題があったため、防御
的退行の段階から承認の段階前半までは看護婦のかか
わりはおよそ看護介入モデルから、かけ離れたもので
あった。承認の段階の後半に入り、口氏の医療・処置
に対する怒りの発言や感情の表出を見るに至り、看護
婦側はICUシンドロームという見方から離れ、よう
やく二氏の心理・行動を分析するような看護活動が行
われ始めた。また看護婦側から家族の面会時間の延長
や会社の同僚の面会を多くするなど、患者の意志を汲
み取った積極的なかかわりがみられた。さらに適応の
段階に入り、「］氏の訴えを正常な反応として受け止め
られるようになり、．一高に読書を進めたり、日課表を
一緒に作成するなど■氏の立場に立った看護援助が行
われるに至った。しかし全体の看護援助のプロセスを
みると、先にも述べたごとく、看護婦の［コ氏に対する
援助は、危機段階における、心理過程にそった看護介
入が出来なかったという結果であった。この結果は、
看護婦の患者の危機状況に対する認識の甘さ、学習不
足であったと考える。また治療的処置に追われ精神的
看護をおろそかにしがちな、救急看護場面での問題が
出たものと考えられた。
VIおわりに
　救急領域では、日常危機的状況にある対象に接する
ことが多い。私達はそのような患者を理解・援助して
いけるように、今後病棟全体で症例をふり返り、更に
研賛していきたい。
W　引用参考文献
　1）小島操子：救急看護における危機理論　Emer－
gency　nursing　Vol．7　No　8　P10～P28　メディカ
出版　1994
　2）志水　彰：救急領域における精神科的諸問題
救急医学　第14巻第1号　P19～P25　へるす出版
1990
　・岡堂哲雄他：危機的患者の心理と看護、初版　中
央法規出版　東京　1987　その他
一35一


危機状況に陥った患者の看護：壊死性筋膜炎により下肢切断を余儀なくされた症例をとおして

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危機状況に陥った患者の看護：壊死性筋膜炎により下肢切断を余儀なくされた症例をとおして

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