中野 正剛

久保 秀樹

岩本 俊彦

新井 久之

桜井 博文

羽生 春夫

阿部 晋衛

馬原 孝彦

高崎 優

羽生, 春夫

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中野, 正剛

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阿部, 晋衛

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新井, 久之

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久保, 秀樹

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馬原, 孝彦

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桜井, 博文

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岩本, 俊彦

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高崎, 優

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Hanyu, Haruo

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Nakano, Seigo

42231

Abe, Shinei

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Arai, Hisayuki

42233

Kubo, Hideki

42234

Umahara, Takahiko

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Sakurai, Hirobumi

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Iwamoto, Toshihiko

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Takasaki, Masaru

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Tokyo Medical University Institutional Repository / 東京医科大学学術情報リポジトリ

一　595　一東医大誌　52（5）：595～599，1994老年科における痴呆患、者の実態調査弥彦続生井井春　夫久　之博　文東京医科大学老年病学教室　中　野　正　剛　久　保　秀　樹岩　本　俊　彦阿　部　晋　衛馬　原　孝　彦高　崎　　　優Investigation　of　Dementia　Prevalence　Among　Geriatric　PatientsHaruo　HANYU，　Seigo　NAKANO，　Shinei　ABE，　Hisayuki　ARAI，　Hideki　KUBO，　Takahiko　UMAHARA，　Hirobumi　SAKURAI　　　　　Toshihiko　IWAMOTO　and　Masaru　TAKASAKIDepartment　of　Geriatric　Medicine，　Tokyo　Medical　College　To　investigate　the　causes　and　prevalence　of　dementia，　we　evaluated　extensive　clinical，　laboratoryand　neuroradiological　examinations，　including　CT／MRI　and　SPECT　studies，　of　subjects　withdementia　who　visited　the　geriatric　outpatient　clinic　of　Tokyo　Medical　College　Hospital　over　aperiod　of　3　years　and　4　months．　One　hundred　and　sixty－six　patients　out　of　2，137　new　outpatients　from　January，　1991　to　April，　1994were　diagnosed　as　having　dementia．　The　maj　ority　of　these　patients　were　in　their　seventies　andeighties．　The　patients　with　dementia　visiting　the　geriatric　clinic　increased　year　by　year，　from　4．80／oin　1991　to　over　100／o　in　1993　and　1994．　Dementia　of　the　Alzheimer　type　（DAT）　accounted　for　38．00／o　of　cases，　vascular　dementia　（VD）34．30／o，　mixed　type　4．2％，　subdural　hematoma　1．80／o，　normal　pressure　hydrocehalus　1．20／o，　neur－odegenerative　disorders　9．00／o，　unknown　etiology　7．3％，　and　others　4．20／o，　DAT　was　more　commonamong　women；VD　was　more　common　among　men．　Our　results　suggest　a　relatively　high　prevalenceof　DAT　in　geriatric　outpatient　clinics，　and　differ　from　those　of　previous　epidemiological　reports　inthat　the　prevalence　of　VD　was　higher　than　that　of　DAT．はじめに　高齢化社会をむかえ，老年期痴呆は医学的のみならず深刻な社会問題にまで発展してきている．当科でも最近，痴呆の診断，精査のために外来を受診する患者が増えつつあり，その対策は老年者の診療における主要な課題の一つと考えられる．痴呆患者の対応に際してまず第一に，原因疾患をより早期にかつ正確に診断することが重要である．原因の如何により治療や対処は異なり，この中には“治療可能な痴呆treatable　dementia”も含まれている場合がある．さらに，治療の最も困難とされるアルツハイマー型痴呆においても，病初期に診断できればその後の対策も可能となってくる．当科では，この点を考慮して一般的な臨床，検査所見とともに，CTやMRI　（magnetic　resonance　imaging），　SPECT（1994年7月22日受付，1994年7月28日受理）Key　words：老年者（Elder），痴呆（Dementia），アルツハイマー型痴呆（Dementia　of　the　Alzheimer　Type），脳血管性痴呆（Vascular　dementia），疫学（Epidemiology）（1）一　596　一 東京医科大学雑誌（single　photon　emission　CT）などによる画像診断を活用し，可能な限り痴呆の原因を明らかにできる　1圏よう努めてきた．　今回，このようにして当科外来で診断された痴呆患者の実態を調査したので報告する．　　　　　　　1。っ対象と方法　1991年1月から1994年4月末までの間に，当科外来の初診患者の中から“痴呆”と診断された患者を対象とした．多くは痴呆の診断，精査の目的で受診し，神経心理学的に痴呆と判定された患者であるが，一部神経変性疾患や老年科的疾患などで受診し，随伴症状の一つとして痴呆を認めた患者も含まれている．　痴呆の判定には主としてDSM－III－R1）を用い，その原因疾患の診断，鑑別には精神神経学的評価や一般臨床検査，脳波などとともに，著者らがこれまで検討を加えてきた画像診断を活用した．すなわち，アルツハイマー型痴呆Dementia　of　Alzheimertype（以下DAT）の画像診断として，1）CT／MRIで痴呆をきたし得るような二次的病変（血管性病変については中等大以上の病巣）がなく，2）側頭葉内側下面（海馬領域）の萎縮性変化が強く，3）SPECTによる脳血流分布パターンでは一側または両側（ある程度の左右差はあるが）の側頭頭頂葉の血流低下が明らかであること2）～7），を診断の一助とした．脳血管性痴呆Vascular　dementia（以下VD）では，病巣分布や広がりにより画像所見は多様であるが，1）CT／MRIで血管性病巣（中等大以上の病巣または痴呆の成立に重要な領域の限局性病巣）を確認できるか，あるいは穿通枝領域に小梗塞が多発し深部白質病変が比較的高度かつ広範にみられ，2）SPECTで前頭葉またはより広範（時にまだら状）な血流低下がみられること8）一“11），を参考とした．VDの病型については，1）広範虚血（梗塞）型，2）多発小梗塞・Binswanger型，3）限局性梗塞（海馬，側頭葉茎，視床内側，角回等）型，4）出血型，5）その他，に分けた．ここで，DATとVDの所見が混在して認められる場合には，臨床所見やその他の検査所見とともに痴呆の発現により深く関与している方を原因とし，両者の関与がほぼ同程度とみなされる場合にのみ混合型とした．　DAT，　VDはそれぞれ最近のNINCDS－ADRDA12），　NINDS－AIRENi3）の診断基準によれ5．0o4，50！o（34n55）8，10／．（48／590）第52巻第5号10，se／．（64／612）11，101e（20／1　80）199119921993図1　痴呆患者の受診率の変化表1　痴呆患者の年齢と性1994（1～4月｝年齢 患者数（男／女）～59 3　（2／1）60～69 15　（6／9）70～79 69（34／35）80～89 71（22／49）90～ 8　（5／3）ば，剖検で確定診断されたのはDAT　1例とVD　2例で，多くはprobable例であるが一部possible例も含まれている．　なお痴呆の判定，診断は主に神経内科認定医によって行われた．結 果　1）痴呆患者の受診状況（図1，表1）　3年4カ月の期間内に2137例が当科を初診し，このうち十分な臨床および検査成績から痴呆と判定されたのは166例（男性69例，女性97例，平均年齢78．1歳）で全体の7．8％を占めていた．これを各年代ごとに比較すると，1991年が4．5％（34／755例），1992年が8．1％（48／590例），1993年が10．5％（64／612例），1994年が4月末現在で11，1％（20／180例）となり，痴呆患者の占める割合は年々増加の傾向がみられた．痴呆患者の年齢は51～99歳までに分布していたが，70代，80代が大部分であり，特に80代では女性の占める割合が高かった．　2）痴呆の原因疾患（表2）　DATが63例（38．0％），　VDが57例（34．3％），（2）1994年9月 羽生他8名：老年科における痴呆患者の実態調査 一　597　一混合型は7例（4．2％）とこれらで全体の76．5％を占めていた．VD患者の病型では，多発小梗塞・Binswanger型が38例と最も多かった．その他，慢性硬膜下血腫が3例（1．8％），正常圧水頭症が2例（1．2％），神経変性疾患に伴う痴呆が15例（9．0％）で，その内訳は，パーキンソン病7例，脊髄小脳変性症3例（オリーブ橋小脳萎縮症1例，Holmes型小脳萎縮症1例，歯状核赤核淡蒼球ルイ体萎縮症1例），前頭葉型痴呆3例，ハンテントン舞踏病1例であった．さらに，アルコール中毒，薬物中毒，低酸素性脳症，内科疾患（内分泌疾患など）によるものが併せて7例（4．2％）で，原因の特定できなかったものが12例（7．3％）にみられた．　3）DATとVDの性，年齢による比較（図2）　全体として，DATとVDの比率は1．1：1となりDAT患者の方がやや多かった．男性ではDATに比しVDが約2倍と多く，逆に女性ではDATがVDの約2倍と多かった．年齢別による比較では，両者とも高齢となるにしたがい増加した．なお，50代，60代の痴呆患者の多くは初老期発症のアルツハイマー病であった．考 察　臨床的に，痴呆の原因疾患を診断することは必ずしも容易ではない．少なくとも，多くの疫学調査でなされているような面接調査や断面的な診察所見か表2痴呆の原因疾患原因疾患 166例（100％）1．アルツハイマー型痴呆（DAT）2．脳血管性痴呆（VD）　　1）広範虚血（梗塞）型　　2）多発小梗塞，Binswanger型　　3）限局性梗塞型　　4）出血型　　6）その他3．混合型（DAT＆VD）4．慢性硬膜下血腫5．正常圧水頭症6．神経変性疾患　　1）パーキンソン病　　2）脊髄小脳変性症　　3）前頭葉型痴呆　　4）ハンテントン病7．その他　　（中毒，アルコール，内科疾患等）8．特定困難63　（38．00／．）57　（34．30／o）　838　5　2　4　7　（4．2％）　3　（1．80／o）　2　（1．2％）15　（9．0％）　7　3　4　17　（4．20／o）12　（7．30／．）Others（24，60／oMixed（4，40／o）（23，20／o）Othe（22，79M　ixed（4，1e／e）DAT（48．50／b）　　　VD　（24．70／．）　　　（47．80／o）図2　男女別の原因疾患の割合　　DAT：アルツハイマー型痴呆，　VD：脳血管性痴呆（3）一　598　一 東京医科大学雑誌 第52巻第5号ら病因を正確に特定することは困難である．実際には，痴呆症状の進行過程を随伴する神経症状などとともに縦断的に観察し，痴呆を引き起こす疾患を多種にわたる検査所見などから鑑別していくのが基本的な診断法と考えられる．　この点で，最近急速な進歩がみられる画像診断の果たす役割は大きく，痴呆の鑑別に際しては不可欠な検査法と考えられる．CT／MRIによる病巣の局在や広がりとともにある程度の質的診断が可能となり，さらに変性型痴呆の診断に役立つ局所の萎縮性変化を評価し得る．また同時に，SPECTなどから各々の痴呆性疾患には特徴的な血流分布パターンが観察されることから，これら形態的，機能的画像診断を併用することにより痴呆患者の診断，鑑別はより正確になされるものと期待される2）一一11）．　今回は，より正確に原因疾患を診断できた痴呆患者の実態を調査することに主眼をおいたため，疫学調査としてのサンプルの代表性には問題が残るが，過去3年余りの期間に166例という予想以上に多数の患者が何らかの原因による痴呆という診断を受けた．また，調査を開始した1991年が初診患者の4．5％程度であったのが最近では10％を超え，痴呆患者の受診数は年々増加する傾向がみられた．この増加については，最近の痴呆の有病率の変化とも比較する必要があるが，診断率の向上や一般社会における痴呆への認識の高まりから，より早期のうちに受診する患者が増えてきたことにも起因しているものと考えられる．今回の調査では，痴呆患者の中でDATとVDの割合が最も多く，混合型を含めれば76．5％と全体の約3／4を占めていた．一般的には，DATとVDが全痴呆患者のうち80～90％以上を占めるとされているので，当科ではこれら以外の痴呆患者が多いのが特徴的であった．特に神経変性疾患に伴う痴呆患者がやや多かったのは，大学病院という専門性の高い施設で他医からの紹介患者も含まれているためと推測される．また，本調査では特定困難な痴呆が7．3％と比較的少なかったが，これは診断に際して各種検査を十分に活用したことによるためと思われる．　DATとVDの割合については，診断基準や調査方法，特に在宅か施設（精神病院，老人病院，一般病院，特別養護老人ホーム等）調査かでも異なってくるが，本邦での多くの疫学調査によれば，DATよりVDの方が多いという成績が大部分を占めている．神経病理学的診断による統計でも，VDの方が多いという結果が得られ，この点が欧米における調査との大きな違いとされてきた14）．しかし，本調査ではむしろDATの方がやや多く，従来の報告とはやや異なった結果が得られた．この相違については，対象の偏りや診断基準の相違などにもよるが，1）50代，60代の初老期痴呆患者も疾患の性格上当科を受診することが少なくなく，この多くはDATであること，2）外来患者を対象としたため，比較的ADL（日常生活動作）の良好な患者が多く，運動麻痺や歩行障害などを伴うVD患者の受診が制約されること，3）DATの診断基準として従来の除外診断ではなく，各種検査所見を参考により積極的な診断法を用いたため，軽症例や非定型的なDATの診断が可能になったこと，等が理由として挙げられよう．したがって，真にDATの患者数が増加した結果と結論づけることは困難であるが，最近DATの増加を示唆するような報告も散見されつつある．例えば，1988年度の東京都の在宅老人の疫学調査によれば，1980年度に比べVDが減少しDATの相対的頻度が増加しており14），また1990年代に入ってから行われた新しい調査では，8つの地域調査のうち4つではむしろDATの方がより多いという結果も報告された15）．この点に関しては，これからの疫学調査に注目していく必要があるが，高齢者人口の増加や生活習慣の西欧化などにより，今後DAT患者が増加していくものと予測される．したがって，老年期痴呆の中でもDATの対策が特にこれからの重要な課題となってくるであろう．結 論　1）過去3年4カ月にわたる当科外来での痴呆患者の実態を調査した．　2）初診患者2137例のうち166例（7．8％）が，痴呆と診断され，その割合は年々増加の傾向がみられた．痴呆患者の多くは70代，80代で，特に80代では女性の占める割合が多かった．　3）痴呆の原因疾患としてDATとVDが最も多く，全体の約3／4を占めており，男性ではVDが，女性ではDATが多かった．　DATとVDの割合は1．1：1となり，従来の本邦における多くの疫学調査とは異なりDATの方がやや多くみられた．　4）高齢化社会をむかえた今日，老年期痴呆の原因はもとより治療や予防法など早急な対象が必要と考（4）1994年9月えられた．文羽生他8名：老年科における痴呆患者の実態調査献1）　American　Psychiatric　Association：Diagnostic　and　Statistical　Mannual　of　Mental　Disorders，　3rd　ed　revised　（DSM－III－R）．　American　Psychiatric　Association，　Washington，　DC，　1987，　pplO3・一一123．2）　Hanyu　H　et　al：Diagnostic　accuracy　of　single　photon　emission　computed　tomography　in　Alz－　heimer’s　disease．　Gerontology　39：260t’一266，　1993．3）　Hanyu　H　et　al：Cerebrocerebellar　relationships　in　normal　subjects　and　patients　with　dementia　of　the　Alzheimer　type：a　SPECT　study．　Ann　Nucl　Med　7：45・一一50，　1993．4）羽生春夫，新井久之，高崎　優：PETやSPECT検　査によるAlzheimer病の診断．神経内科39：79　n－90，　1993・5）羽生春夫他：老年期痴呆患者の両側鉤間距離一　MRIによる検討一．臨床放射線38：1041～1044，　1993．6）羽生春夫他：アルツハイマー型痴呆におけるMRI　の診断的意義．日老医誌31：388～395，1994．7）羽生春夫他：アルツハイマー病の画像診断．日老医　誌31（9）（印刷中）．8）羽生春夫他：穿通枝領域の多発性脳梗塞における　知的機能障害発現要因について．日老医誌29：298一　599　一　　一一304，　1992．9）新井久之他：アルツハイマー型痴呆と多発梗塞性　　痴呆の局所脳血流．画像医学誌9：97～106，1990．10）羽生春夫他：Bi swanger型痴呆における局所脳血　　流量．脳卒中14：122～128，1992．11）阿部晋衛羽生春夫：Binswanger型梗塞の脳循環と　画像診断（CT，　MRI）の特徴日本臨床51：783　　一一787，　1993．12）　McKhann　G，　et　al：Clinical　diagnosis　of　Alz－　　heimer’s　disease：Report　of　the　NINCDS－　 ADRDA　Work　Group　under　the　auspices　of　the　　Depar ment　of　Health　Services　Task　Force　on　 lzheimer’s　Disease．　Neurology　34：939－v944，　　1984．13）　Roman　GC，　et　al：Vascular　dementia：Diagnostic　　criteria　for　research　studies．　Report　of　the　　NINDS－AIREN　lnternational　Workshop．　Neurol－　　ogy　43：250tN・260，　1993．1 ）柄澤昭秀：老年期痴呆の疫学．神経進歩33：766　　”v777，　1989．15）柄澤昭秀：日本では脳血管性痴呆が多いか．Clinical　　Neuroscience　11：1321’一1323，　1993．（別刷請求先：〒160新宿区西新宿6－7－1　　　　　東京医科大学老年病三教室町生春夫）（5）

Investigation of Dementia Prevalence Among Geriatric Patients

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老年科における痴呆患者の実態調査

老年科における痴呆患者の実態調査

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