中島 智

中西 尚史

深見 真二郎

福田 忠治

竹田 広毅

蓮江 正道

高草木 宏之

Tokyo Medical University Institutional Repository / 東京医科大学学術情報リポジトリ

一　775　一
挙医大誌　58（6）：775～779，2000
［lilajgg
MRI　surface　anatomy　scan（SAS）と術中SEPが
　　有用であった中心溝近傍脳腫瘍の一治験例
MRI　surface　anatomy　scan　and　somatosensory　evoked　potentials　in
surgical　treatment　of　brain　tumor　in　and　around　the　central　sulcus
深見真二郎
中　島 智
竹田広毅
福田忠治
高草木宏之
蓮江正道
中西尚史
東京医科大学八王子医療センター脳神経外科
【要旨】　症例は77歳女性．右片麻痺と失語にて発症し，南半球中心溝近傍に腫瘍内出血を伴う髄内腫瘍が
認められた．同症例に対しMRI，　SAS，脳血管撮影所見をpersonal　computer用いて合成して開頭範囲を決
定し，更に術野のmapping画像を作成した．術中は皮質SEPを施行し，中心溝二を電気生理学的に同定し，
皮質切開の範囲を決定した結果，新たな神経脱落症状なく肉眼的に全摘出し得た．SASと術中SEPの有用
性について報告する．
はじめに
　脳神経外科手術において最も重要なのは，新たな
神経症状を生せずに，病巣の治療を行う事である．
最近のcomputed　imagingやevoked　potentials等，
生体情報のmonitoring手法の進歩に伴い，従来不
可能であった術前，術中の外科解剖学的　orienta－
tionを得ることによってeloquent　areaの病巣に対
してもより侵襲の少ない手術が可能となった，今回，
我々は優位半球中心溝近傍脳腫瘍に対し，脳血管撮
影とmagnetic　resonance　imaging（MRI）surface
anatomy　scan（SAS）を画像再構成し，　somato－
sensory　evoked　potential（SEP）の術中monitor－
ingと併用する事により新たな神経脱落症状を来す
ことなく肉眼的に全摘出し得た症例を経験したので
報告する．
　症例　77歳，女性
　主訴　右半身脱力，失語
　家族歴・既往歴　特記すべきことなし．
　現病歴　平成12年2月25日18時頃突然，・右半
身脱力と発語障害を自覚 救急車にて近医受診し
CTにて異常像認め当科紹介受診となる．血圧は
164／84mmHg，体温は36．20Cで，意識レベルは
JCSで1－2であった．また，　manual　muscle　test
（MMT）にて上肢が4／5，下肢が5一／5の軽度右片
麻痺を認めた．発語障害は超皮質性運動性失語と評
価できた．その他神経学的異常を認めなかった．血
液学的所見では腫瘍マーカーを含め異常所見を認め
なく，胸部X－Pは正常であった．
神経放射線学的所見
頭部MRIにて，左頭頂葉運動領野前方にperifo一
2000年8月17日受付，2000年11月24日受理
キーワード：MRI　surface　anatomy　scan，術中SEP，中心溝近傍脳腫瘍
（別刷請求先：〒160－0023東京都新宿区西新宿6－7－1　東京医科大学病院脳神経外科学講座深見真二郎）
（1）
一　776　一 東京医科大学雑誌 第58巻第6号
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Brain　MRI
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Brain　angiography
left　：　A－P　view
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right　：　lateral　view
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Fig．　2　MRI　surface　anatomy　scan　（SAS）
（2）
2000年11月 深見他6名：SASと術中SEPが有用であった中心溝近傍脳腫瘍 一　777　一
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B A
Fig．　3a　Synthesized　picture
　　　　with　the　cortical　vein　by　brain　angiography，
　　　　SAS　，　and　the　tumor　from　brain　MRI　（Gd）
Fig．　3b　Operative　view
（Fig．　3a　Fig．　3b，　A　or　B：motor　area）
cal　edemaを伴う直径約2．5　cmのTI　high　signal，
T2　mixed　signal　intensityのmassを認め，　massは
Gadolinium（Gd－DTPA）によりring　like　enhance－
mentを受けた（Fig．1a）．脳血管撮影においてtumor
stainは認めなず，　precentral　arteryのstretchを
認めるのみであった（Fig．1b）．以上の所見より本
症例は腫瘍内出血を伴った　glioma，　metastasis，
あるいは海綿状血管腫等が考えられ，開頭腫瘍摘出
術が計画された．
術前検討および経過
　腫瘍の主座は優位半球運動領野近傍であり，皮質
切開の計画を正確にする必要がある．しかし，本腫
瘍は脳表には認められず皮質下に存在する。その為，
術前に腫瘍直上の脳回や脳溝の情報を得る目的で
SASを施行した（Fig．2）．　Parietal　viewにて右側
の中心溝の描出は良好であるも，左運動領野付近の
脳回はその直下にmassがある為膨隆しており，又，
右側に比べて脳溝の描出も不明瞭であり，中心溝の
同定は困難であった．Lateral　viewでは脳表静脈が
描出されており，側脳室との位置関係も容易に確認
できた．
　Fig．3aはMRI　sagittal　image，　SAS，脳血管撮
影の静脈相をpersonal　computerで合成した術野の
予測mapping像である．この図に従って開頭範囲
を決定した結果，術中所見においてbridging　vein，
flat　gyrusの関係から腫瘍の局在が容易に同定され
た（Fig．3b）．また，運動領野はFig．3a，　Fig．3b
上のAとBの2の候補が考えられた．この為，術中
SEPを施行し，電気生理学的に中心溝を同定した．
　術中に中心溝と思われる脳溝を中心に記録電極を
置き，右正中神経刺激にて誘発電位を記録した。
　Fig．　4左上の写真は脳表電極を弱毒に置いたもの
であり，実際の記録電極は①一④である．誘発電位
は3番と4番の問で約20msecの位相の逆転があ
りFig．3a，　Fig．3bのAが運動領野と思われた．Fig．4
左下の写真は電極をずらしたものであり記録の再現
性を確認できた．その後，運動前野に皮質切開を置
き，血腫及び腫瘍を摘出した．血腫は腫瘍の二極，
及び内側に限局し，腫瘍の色調は淡赤色・白色が混
在し，境界は比較的明瞭な部分と不明瞭な部分があ
り，肉眼的に全摘出した．
（3）
一　778　一 東京医科大学雑誌 第58巻第6号
晒，通論∴．
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Fig．　4　Cortical　SEP
Fig．　5a　Operative　view　after　the　removalFig．　5b　MRI　after　operation
　Fig．5aは摘出後の術野写真であり，皮質運動領
野は温存できた．又，術後のMRIで血腫・腫瘍が
ほぼ摘出されているのを確認した．（Fig．5b）
術後経過
　新たな神経症状の出現なく麻痺は消失．失語は改
善傾向である．また摘出標本の病理学的検査より
glioblastomaと診断された．
考 察
　神経膠腫は脳実質の浸潤性腫瘍であり，正常脳に
も腫瘍細胞が存在している。これらすべてを摘出す
るのは機能的予後を考えるとほぼ不可能であるが，
肉眼的全摘出ないしはこれに近い摘出を行うと，単
（4）
2000年11月 深見他6名：SASと術中SEPが有用であった中心溝近傍脳腫瘍 一　779　一
なる部分摘出よりも予後が良好であるといわれてい
る。本症例ではMRI上gadoliniumにてenhance
される部位を中心に肉眼的全摘出をし，かつ，あら
たな神経症状を生じないことを目標に手術を計画し
た。
　SASは，大脳皮質のみならず皮質下の病巣や脳浮
腫の脳表構造との関係が容易に同定できる．また，
既存のMRIソフトフェアを用いるだけで撮像が可
能であり，所要時間も短く，患者の負担が少ない1）．
本症例でも約2秒という超短時間で撮像ができ，
MRIのルーチン検査で行うことができた．
　術中，病変部位の解剖学的位置関係を同定すると
き最も重要な指標となるのは脳表静脈であり2），こ
れと個々の脳回，序論との位置関係を術前に知るこ
とは重要である．本症例ではMRIのSAS法で得ら
れたlateral　viewと術前に試行した脳血管撮影の静
脈相をpersonal　computerを用いて合成し，術前検
討で，腫瘍局在部位の同定に非常に有用であった．
また従来のMRI　sagittal　viewも使用し開頭の範囲
を決定する事が出来た．最近はSASで得られた画
像にMRAによる表在静脈を重生した報告も数多く
あるが3・4），脳表静脈のMRAはその描出が不明瞭な
ことも多く，今回我々が用いた手技では脳腫瘍の術
前検査で行われる脳血管撮影との合成で十分な画像
が得られた．従って今後，再戦像法を比較検討して
いく必要がある．
　本症例は術前画像において運動領野を1ケ所に絞
り込むことができなかった為，術中SEPを用い，
まず中心溝を同定した上で運動領野を避けるように
皮質切開をおくことができた．脳表SEPは潜時約
20msecに出現する誘発電位の位相の逆転が認めら
れた井溝を中心溝と同定する5）．Woodら5）や桑田
ら6）によれば術前の頭皮SEPにおいてN20が記録
されないケースでは術中のSEPでも正確に中心溝
を同定できないことが多く，本症例でも術前に頭皮
SEPを施行しN20の確認を行った．
ま　と　め
①MRI　surface　anatomy　scan（SAS）と術中SEP
を用いた中心溝近傍脳腫瘍の一例を経験した．
②SASと脳血管撮影の合成画像は術前検討に有
用であった．
③術中SEPを用いて運動領野を避けるように皮
質切開をおき神経脱落症状なしに手術を行うことが
できた．
文 献
1）　Katada　K　l　MR　imaging　of　brain　surface　struc－
　　tures：surface　anatomy　scanning　（SAS）．　Neurora－
　　diology　32　：　439tv448，　1990
2）松本健五，富田　亨，大本判型：深部および機能的
　　重要領域におけるグリオーマの手術＝機能的マッピ
　　ング，術中モニター，ナビゲーションの応用．脳外
　　25　（1）117rv　28，　1997
3）　lmai　E　Ogura　Y，　Kiya　N，　Zhou　J，　Ninomiya　T，
　　Katada　K，　Sano　H，　Kanno　T　：　Synthesized　surface
　　anatomy　scanning　（SSAS）　for　surgical　planning　of
　　brain　metastasis　at　the　sensorimotor　region：　initial
　　experience　with　5　patients．　Acta　Neurochir　（Wien）
　　138　（3）：　290一一3，　1996
4）　Tsuchiya　K，　Katase　S，　Hachiya　J，Hiyama　T，
　　Shiokawa　Y　1　A　new　technique　of　surface　anatomy
　　MR　scanning　of　the　brain　1　lts　application　to　scalp
　　incision　planning．　AJNR　Am　J　Neuroradiol　20　（3）1
　　515r－8，　1999　Mar
5）　Wood　CC，　Spencer　DD，　Allison　T，　McCarthy　G，
　　Williamson　PD，　Goff　WR　1　Localization　of　human
　　sensorimotor　cortex　during　surgery　by　cortical
　　surface　recording　of　somatosensory　evoked　poten－
　　tials．J　Neurosurg　68　：　99’一一111，　1988
6）　桑田俊和，船橋利理，中　大輔，小倉光博，吉田夏
　　彦，辻直樹，林靖二，駒井則彦：中心溝同定の
　　ための皮質SEP．脳外20（3）：223～228，1992
（5）


MRI surface anatomy scan（SAS）と術中SEPが有用であった中心溝近傍腫瘍の一治験例

https://tmu.repo.nii.ac.jp/?action=repository_action_common_download&item_id=6950&item_no=1&attribute_id=22&file_no=1

MRI surface anatomy scan（SAS）と術中SEPが有用であった中心溝近傍腫瘍の一治験例

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