今回，我々は2例のterrible triad を手術的に治療した.症例は55歳（症例1）と34歳（症例2）の男性で，受傷機転はともに転落であった.2例とも脱臼整復後に肘関節屈曲90°で外固定していたにもかかわらず再脱臼した.橈骨頭骨折に対し，症例1は小骨片切除，症例2は骨接合を行なった.尺骨鉤状突起骨折に対して，症例1は腸骨ブロックによって再建し，症例2は骨接合した.2例とも外側尺側側副靭帯が断裂しており，縫合した.いずれの症例も術後に軽度の伸展制限が残存していたが，肘関節の安定性が得られ経過は良好であった

佐久間 隆

平地 一彦

松井 裕帝

今回，我々は2例のterrible triad を手術的に治療した.症例は55歳（症例1）と34歳（症例2）の男性で，受傷機転はともに転落であった.2例とも脱臼整復後に肘関節屈曲90°で外固定していたにもかかわらず再脱臼した.橈骨頭骨折に対し，症例1は小骨片切除，症例2は骨接合を行なった.尺骨鉤状突起骨折に対して，症例1は腸骨ブロックによって再建し，症例2は骨接合した.2例とも外側尺側側副靭帯が断裂しており，縫合した.いずれの症例も術後に軽度の伸展制限が残存していたが，肘関節の安定性が得られ経過は良好であった.journal articl

松井, 裕帝

佐久間, 隆

平地, 一彦

SIKOR - Sapporo Medical University Information and Knowledge Repository / 札幌医科大学学術機関リポジトリ

不安定な肘関節脱臼骨折（terrible triad）の治療経験市立札幌病院 整形外科 松 井 裕 帝 佐久間 隆平 地 一 彦Key words : Terrible triad（テリブルトライアッド）Elbow fracture dislocation（肘関節脱臼骨折）Coronoid process fracture（鉤状突起骨折）Instability of the elbow joint（肘関節不安定性）要旨：今回，我々は２例の terrible triad を手術的に治療した．症例は５５歳（症例１）と３４歳（症例２）の男性で，受傷機転はともに転落であった．２例とも脱臼整復後に肘関節屈曲９０°で外固定していたにもかかわらず再脱臼した．橈骨頭骨折に対し，症例１は小骨片切除，症例２は骨接合を行なった．尺骨鉤状突起骨折に対して，症例１は腸骨ブロックによって再建し，症例２は骨接合した．２例とも外側尺側側副靭帯が断裂しており，縫合した．いずれの症例も術後に軽度の伸展制限が残存していたが，肘関節の安定性が得られ経過は良好であった．は じ め にTerrible triadは尺骨鉤状突起骨折と橈骨頭骨折を合併した肘関節脱臼の概念で，不安定性が著しいため治療に難渋することが知られている．今回我々は２例の terrible triadに対して手術治療を施行したので若干の文献的考察を加え報告する．症 例 呈 示症例１：５５歳，男性．植木の剪定作業中に５～６mの高所から転落し受傷した．受傷当日，当院救命救急センターに搬入となった．受傷時に意識障害を認め，肺挫傷で約１週間の人工呼吸管理を要した．搬入時の X線像では右肘後方脱臼骨折と同側の橈骨遠位端粉砕骨折を認めた（図－１，２）．受傷当日に肘・手関節の手術を施行した．肘は術中イメージ下のストレス撮影により，不安定性の評価を行った．後方へ容易に脱臼することと内反動揺性を認めた．外反動揺性は認めなかった．これらより，外側支持機構の損傷が著しいと推測し，外側からアプローチした．外側側副靭帯の背側部分に断裂があり，この所見は外側尺側側副靭帯（以下LUCLと略す）の起始部に相当し，これを縫合した．また，関節内前方には５mm 程度の骨片があり，橈骨頭から骨折して遊離したものと考えた．骨片は小さく骨接合は不可能なため肘関節の後方亜脱臼と関節内の骨片を認めた．図－１ 症例１ 搬入時の肘関節X線北整・外傷研誌Vol．２４．２００８ －５５－摘出した．手関節に対し掌側ロッキングプレートによる内固定を施行したが，骨折部の粉砕が著しく，再転位を懸念し，手関節には創外固定を追加した．術後，肘関節は９０°屈曲・前腕回内外中間位でシーネ固定とした．術後５日目の包交時に肘の変形に気づき X線を撮像したところ，橈骨頭の後方再脱臼が判明した（図－３）．再脱臼の原因検索を目的に CTを施行した．腕尺関節内に骨片が嵌頓し，尺骨鉤状突起に粉砕骨折を認め（図－４），これが再脱臼の主原因と判断し，翌日に再手術を施行した．内側アプローチで鉤状突起を展開すると骨片は粉砕し，骨接合は不可能であった．腸骨より採骨し鉤状突起の形状に採型し移植後スクリュー固a b橈骨遠位端粉砕骨折および遠位橈尺関節離開を認めた．図－２ 症例１ 搬入時の手関節X線reconstruction CT にて鉤状突起の骨折および腕尺関節内に骨片の陥頓を認めた．橈骨頭の後方亜脱臼の再発を認めた．図－３ 症例１ 受傷後５日目のX線 図－４ 症例１－５６－ 北整・外傷研誌Vol．２４．２００８定し再建した．再脱臼防止を目的に肘にも約２週間の創外固定を行った（図－５）．術後１年での ROMは，伸展－３０°，屈曲１３０°，回内９０°，回外９０°，掌屈９０°，背屈７０°であった．日本整形外科学会肘関節機能評価は９０点．肘の安定性は良好で変形性関節症は認めていない．再建した尺骨鉤状突起は良好な形態を保っている．しかし，橈骨遠位端骨折は遷延治癒となり，遠位橈尺関節の離解を伴い（図－６），手関節痛があるため経過観察中である．症例２：３４歳，男性．階段から約２m 転落し受傷した．他院で肘脱臼整復後，当院に紹介された．前医の X線像（受傷直後）では，肘関節後方脱臼と尺骨鉤状突起の骨片を認めた（図－７a）．当院初診時（受傷２日目）の断層撮影では関節面１／３にわたる橈骨頭骨折も判明した（図－７b）．また整復後シーネ固定をしていたにもかかわらず腕尺関節が後方に亜脱臼し，尺骨鉤状突起の高さ約５０％で骨折していた（図－７c）．受傷４日目に手術を施行した．術中ストレス撮影では後外側回旋不安定性（PLRItest）が著明で，さらに内反動揺性を認めた．手術では肘内側および外側進入を用いた．内側進入で尺骨鉤状突起の大きな骨片を，外側進入で橈骨頭骨折部を展開した．尺骨鉤状突起は前方より海綿骨スクリュー１本で骨接合し，橈骨頭はハーバートタイプスクリュー２本で骨接合を行った．また，外側では LUCLが上腕骨起始部で断裂しており，縫合した．術後６週の再診時，骨癒合は良好で，肘の不安定性なく経過観察中である．（図－８）考 察terrible triadは尺骨鉤状突起骨折，橈骨頭骨折を合併した肘関節脱臼骨折のことで，１９９６年に Hotchkiss２）が Rockwood and Green’sFractures in adults third edition．に最初に記載している．脱臼時の外力により靭帯および関節包が損傷するが，断裂する靱帯としてはLUCLが一番多いとされている１０）．骨折により関節面の骨性支持も破綻するため著しい不安定性を呈し，治療に難渋する．渉猟し得た２００２年までの報告ではほとんどが成績不良である１０）．２００４年に Pugh ら８）が尺骨鉤状突起と橈骨頭の内固定および靭帯修復を一期的に行う治療法を提唱した．本邦でも稲垣３），伊藤ら４）が同橈骨遠位端骨折は偽関節となり，遠位橈尺関節の離開も認めた．図－５ 症例１ 鉤状突起再建後X線 図－６ 症例１ 術後１年の手関節X線北整・外傷研誌Vol．２４．２００８ －５７－b 断層撮影．橈骨頭関節面１／３の骨折．a 肘後方脱臼骨折を認める．c 断層撮影．腕尺関節の肘亜脱臼と鈎状突起骨折を認めた．図－７ 症例２ 受傷時X線a b整復位は保たれ，鉤状突起の形状も良好である．図－８ 症例２ 術後６週のX線－５８－ 北整・外傷研誌Vol．２４．２００８様の方法によって良好な成績を報告し，拘縮の予防に２週以内の ROM訓練を開始することを推奨している．尺骨鉤状突起骨折について Reganら９）は骨折部の高さによって３つに分類した．タイプ別治療では鉤状突起の５０％を超える type や typeのうち肘不安定性を呈するものには骨接合を要し，５０％を超えない type Iや type II（肘関節脱臼などの不安定性のない症例）には保存的治療と早期の可動域訓練を行なうことを推奨しているが，鉤状突起の高さの表記が不明瞭で臨床にそぐわない点があった．この点を配慮し，稲垣３）は尺骨鉤状突起の単独骨折なら鉤状突起の３３％以上，terrible triad のような複合損傷の場合は２５％以上の場合に骨接合を行なうべきであると推奨している．今回経験した症例２では Regan 分類の type であり，単純骨折であったこともあり，内固定が可能であった．しかし症例１のように鉤状突起の粉砕が強く骨接合が困難な場合，鉤状突起の再建が必要である．鉤状突起の再建法として，骨折した橈骨頭骨片を使用する，尺骨肘頭を切除して利用する，腸骨ブロックを採型するなどの方法が報告７）されている．今回我々が呈示した症例１では腸骨を用いたが，再建方法には長所，短所があり，症例に適した再建方法を選択すべきである．次に靭帯損傷とその修復について検討する．Terrible triadでは，関節包と内外側の靭帯断裂を合併すると報告されている．近年の報告ではほとんどの症例において LUCLの断裂を認め，その修復の重要性が強調されるようになってきた３，４，８）．LUCLは１９８５年Morreyら５）が解剖学的な役割を記載し，１９９１年 O’Driscollら６）が後外側回旋不安定性に寄与する重要な靭帯であることを報告している．また，堀井ら１）は全ての肘関節に LUCLが存在することを確認しているが，その後の機能解剖の結果では意見が分かれている．さて，今回の２例ではともにLUCLの断裂があり，これを縫合することで肘関節の安定性が向上した．この経験から，我々もこの靭帯修復は重要であると考える．症例１では初期加療時に terrible triadの概念がなく尺骨鉤状突起の骨接合を行なわなかった．その結果，肘関節の不安定性が残存し再脱臼し，鉤状突起の再建術を要した．症例２では病態の把握ができていたため，一期的修復によって良好な結果が得られた．今後は不安定性の著しい肘脱臼骨折に対し，terrible triad の概念を持って診断し，骨性要素と靭帯成分の一期的修復が望ましいと考える．結 語不安定な肘関節脱臼骨折（terrible triad）２例の治療経験を報告した．症例１は尺骨鉤状突起の再建と靭帯縫合，症例２は橈骨頭と鉤状突起の骨接合と靭帯縫合を行い，ともに安定性を得た．文 献１）堀井恵美子ほか：肘関節回旋不安定症－症例報告および外側側副靭帯の解剖的考察－．日整会誌 １９９３；６７：３４－３９．２）Hotchkiss RN, et al. : Fractures and Dislocations of the Elbow. Fractures in adult.４th ed.JB Lippincott, Philadelphia,１９９６；９２９－１０２４．３）稲垣克記：尺骨近位端骨折の診断と治療．MB Orthop２００５；１８（４）：４５－５０．４）伊藤恵康ほか：前腕骨（肘頭・鉤状突起・橈骨頭）骨折を合併した肘関節脱臼骨折の治療．MBOrthop１９９３；６（７）：１－１４．５）Morrey BF, et al. : Functional anatomy of the ligaments of the elbow. Clin Orthop１９８５；２０１：８４－９０．北整・外傷研誌Vol．２４．２００８ －５９－６）O’Driscoll SW, et al. : Posterolateral rotatory instability of the elbow. J Bone Joint Surg１９９１；７３－A：４４０－４４６．７）O’Driscoll SW, et al. : The unstable elbow. J Bone Joint Surg２０００；８２－A：７２４－７３８．８）Pugh DM, et al. : Standard surgical protocol to treat elbow dislocations with radial head andcoronoid fractures. J Bone Joint Surg２００４；８６－A：１１２２－１１３０．９）ReganWD, et al. : Fractures of cornoid process of the ulna. J Bone Joint Surg１９８９；７１－A：１３４８－１３５４．１０）Ring D, et al. : Posterior dislocation of the elbow with fractures of the radial head andcoronoid. J Bone Joint Surg２００２；８４－A：５４７－５５１．ほっとぷらざ局所静脈内麻酔静脈内局所麻酔，Bier’s blockとも呼ばれていますが，皆さんは御利用でしょうか？薬を注入後１０～１５分で十分な麻酔が得られ，３０～４０分で駆血帯による苦痛を訴えはじめるとされています．この麻酔に，皮切部分のみ局所麻酔を追加することで，麻酔後すぐに手術を開始できます．術前の血圧をよくコントロールし，駆血帯の圧を低く抑えることで，tourniquet painを軽減，遅らせることが出来ます．手の手術の場合，駆血帯を上腕ではなく前腕に巻くことで，局所麻酔薬の注入量を少なく出来（１％キシロカイン１０mlで OK），駆血解除時の局麻薬中毒の危険性を軽減できます．通常の局所麻酔やブロックに比較すると，使用できる機会は少ないでしょうが，小切開での舟状骨骨折手術や openでの手根管開放術，腕神経叢ブロックは二度と受けたくないという患者の抜釘などに便利です．市立函館病院 整形外科 中 島 菊 雄－６０－ 北整・外傷研誌Vol．２４．２００８

不安定な肘関節脱臼骨折（terrible triad）の治療経験

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不安定な肘関節脱臼骨折（terrible triad）の治療経験

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