手指は、機械的刺激に強い角質層を有する鋭敏な感覚器であり、複雑な可動域を持つ精緻な運動器である。また、人目を引く露出部であり、その高度挫滅創は、これらの要素をどこまで回復させることができるかが重要である。今回当院で経験した手指高度挫滅創の１例を、文献的考察を加えて報告する

中島 菊雄

南本 俊之

大野 健太郎

天王地 敏雅

林 利彦

石川 耕資

草島 英梨香

手指は、機械的刺激に強い角質層を有する鋭敏な感覚器であり、複雑な可動域を持つ精緻な運動器である。また、人目を引く露出部であり、その高度挫滅創は、これらの要素をどこまで回復させることができるかが重要である。今回当院で経験した手指高度挫滅創の１例を、文献的考察を加えて報告する。technical repor

南本, 俊之

大野, 健太郎

天王地, 敏雅

中島, 菊雄

草島, 英梨香

石川, 耕資

林, 利彦

SIKOR - Sapporo Medical University Information and Knowledge Repository / 札幌医科大学学術機関リポジトリ

22 函医誌　第40巻　第１号（2016）は　じ　め　に　手指は、機械的刺激に強い角質層を有する鋭敏な感覚器であり、複雑な可動域を持つ精緻な運動器である。また、人目を引く露出部であり、その高度挫滅創は、これらの要素をどこまで回復させることができるかが重要である。今回当院で経験した手指高度挫滅創の１例を、文献的考察を加えて報告する。症　　　　　例　症　例：53歳、男性　家族歴・既往歴：特記事項なし　喫煙歴：１日20本、30年間　利き手：右　現病歴：仕事中に足が滑り、体を支えようとした右手を機械に巻き込まれ受傷した。ただちに救急車で当院に搬入された。　初診時現症：当院搬入時、母指は中手指節関節（metacarpophalangeal joint、以下MPj）付近に挫創を認め、それより遠位で皮膚が剥脱していた。示指はMPj より遠位の皮膚が剥脱して骨と腱が露出し、背側腱は挫滅していた。また、遠位指節間関節（distal interphalangeal joint、以下DIPj）が脱臼していた。中指はMPj より遠位で皮膚が剥脱し、骨と腱が露出していた。環指は近位指節間関節（proximal interphalangeal joint、以下 PIPj）より遠位に挫創を認め、皮膚が剥脱していた（図１ａ，ｂ）。　治療および経過：本報告までに、全身麻酔下で合計８回の手術が行われた（表１）。これらの手術は、大きく３つの段階に分けることができる。なお、治療に際し禁煙の必要性を充分に説明し、治療期間中に喫煙することはなかった。手指高度挫滅創の 1経験　　南本　俊之＊ 大野健太郎＊ 天王地敏雅＊中島　菊雄＊＊ 草島英梨香＊＊＊ 石川　耕資＊＊＊林　　利彦＊＊＊A Case of Severe Hand InjuryToshiyuki MINAMIMOTO，Kentaro ONO，Toshimasa TENNOJIKikuo NAKASHIMA，Erika KUSAJIMA，Kosuke ISHIKAWAToshihiko HAYASHIKey words：hand injury ―― crushed wound ―― abdominal wall ﬂap　　　＊市立函館病院　形成外科　　＊＊市立函館病院　整形外科　　＊＊＊北海道大学大学院・医学部形成外科 症例報告 図 1　当院搬入時の右手を示す。母指から環指にかけて広範囲の組織の挫滅を認めた。ａ：掌側、ｂ：背側　 　　　　　　　　　　　　　23函医誌　第40巻　第１号（2016）　第一段階：腹壁皮弁を用いた組織欠損部の被覆とその切り離し　手術室で全身麻酔下に創部の洗浄と壊死組織除去、および残存組織の再建がなされた（図２ａ，ｂ）。しかし、残存血管に良好なものがなく、再建した組織を同側腹壁皮弁に埋入した（図２ｃ，ｄ）。　第15病日に追加の壊死組織除去を行うとともに、上肢からの腹壁皮弁への血流を優位にするため、皮弁に切り込みを入れて遷延皮弁とした。手の可動性を考え、頭側に切れ込みを入れ、創面には人工真皮を貼付した（図３ａ）。　第27病日に皮弁を切り離し、示指と中指の組織欠損部分を被覆した。被覆しきれなかった母指先端部には分層植皮術を施行した（図３ｂ）。皮弁採取部は一期的に縫合できなかったので、メッシュ分層植皮術を行った。　第二段階：指の分離術と指間形成術　皮弁の一部分が壊死に陥ったので、第48病日に壊死組織除去術とメッシュ分層植皮術を施行した（図４ａ，ｂ）。この時、示指と中指の一部分離も行った。手術の回数と、受傷してからの経過日数と、手術内容を示す。１回目から３回目の手術が腹壁皮弁を用いた組織欠損部の被覆とその切り離しにあたり、４回目から６回目の手術が指の分離術と指間形成術にあたり、７回目と８回目の手術が指の形態の調整にあたる。表 1手術（回目） 病日 手　術　内　容１ １ 洗浄、デブリードマン、ピンニング、腹壁皮弁作成術２ 15 デブリードマン、皮弁切り離し（１回目）３ 27 皮弁切り離し（２回目）、分層植皮術４ 48 デブリードマン、指切り離し（１回目）、分層植皮術５ 274 指切り離し（２回目）、指間形成術、動脈皮弁術６ 289 全層植皮術７ 461 形成術、除脂肪術８ 644 関節受動術、除脂肪術、瘻孔閉鎖術図 2　初回手術の状況を示す。　できるだけの残存組織の再建がなされた。　ａ：掌側、b：背側　示指と中指を被覆するため、同側腹壁皮弁をデザインし（c）、埋入した（d）。図 3　２回目と３回目の手術の状況を示す。ａ：皮弁の頭側に切れ込みを入れて遷延皮弁とした。創面には人工真皮を貼付した。ｂ：皮弁を切り離し、示指と中指を皮弁で被覆した。母指には分層植皮術を行った。図 4　４回目の手術の状況を示す。　指の一部分離を行うとともに、皮弁の壊死した部分を除去し、メッシュ分層植皮術を行った。ａ：掌側、ｂ：背側24 函医誌　第40巻　第１号（2016）　腹壁皮弁や植皮が馴染んだ後、示指と中指を完全に分離することを計画した。第274病日に、背側中手動脈を血管柄とした中手島状皮弁とメッシュ分層植皮術により、示指と中指を分離し指間形成を行った（図５ａ，ｂ，ｃ）。残存した指間部の創面には、人工真皮を貼付し、第289病日に全層植皮術で被覆した（図５ｄ）。　第三段階：指の形態の調整　この段階で示指及び中指は、移植した皮弁の皮下脂肪が厚く残存し、全体に背側に反っていた。このため、第461病日に示指の橈側と中指の尺側に切開を加え、除脂肪術を行った（図６ａ，ｂ）。第644病日に示指の尺側と中指の橈側に切開を加え除脂肪術を行うと共に関節受動術を行い、形態を整えた（図６ｃ，ｄ）。　現在の状況：　図７は第785病日で状態であり、露出部として受容できる形態の回復ができた（図７ａ，ｂ）。中指腹側に瘻孔が残存しているので閉鎖術を計画している（図７ａ）。患側の示指と中指の可動域は健側と比較すると著しく制限されている（図８）が書字は右手で行うことができ、食事は補助具を用いて右手で行っている。被覆に用いた皮弁は知覚神経を伴っていないので指先の感覚が無い。このため、新たな傷ができても痛みを感じることがないので、毎日、右手の観察を行い、新たに傷ができたら早めに受診するように指導している。図 5　５回目と６回目の手術の状況を示す。ａ：手背に中手島状皮弁をデザインした。ドップラーで確認した背側指動脈と指動脈の背側枝の交通部を○で示す。ｂ：第二指間を作成し、移動中の中手島状皮弁を示す。ｃ：皮弁を固定した後、残存した指間部の創面には人工真皮を貼付した。ｄ：残存した指間部の創面には全層植皮術を行った。図 6　７回目と８回目の手術の状況を示す。　示指橈側と中指尺側を切開し除脂肪術をおこなった。　ａ：掌側、ｂ：背側　示指尺側と中指頭側を切開し除脂肪術を行うと同時に、関節受動術をおこなった。ｃ：掌側、ｄ：背側図 7　第785病日の状態を示す。　中指掌側尺側よりに骨露出部を認めるが、良好な形態形成がなされた。ａ：掌側、ｂ：背側図 8　手指の関節可動域の測定結果健側の左手と比較し、患側の右手の著しい制限を認める。25函医誌　第40巻　第１号（2016）考　　　　　察　手指は、機械的刺激に強い角質層を有する鋭敏な感覚器であり、複雑な可動域を持つ精緻な運動器であり、また、人目を引く露出部でもある１）。その高度挫滅創は浅層の軟部組織にとどまらず、神経や血管、腱や骨などの深部組織も損傷されるので、これらの３つの要素の回復に難渋する。　術前の評価は、受傷の経緯を救急隊員や付添人、本人に聴取するとともに、表在損傷、血行・知覚障害、骨折・脱臼、運動障害の各々の評価を行う２，３）。これらをもとに、患者の年齢、基礎疾患、職業などを考慮し、挫滅した部分を残すか切断するかの決断をしなければならない２）。今回の症例は高度挫滅創であったが、まだ50代と若く、糖尿病や末梢動脈疾患など創傷治癒を妨げる基礎疾患がなかったことにより、できるだけ組織を残すこととした。　残す組織を感染から防ぐために血流の良い組織で覆わないといけないが２）、残存血管に良好なものがなかったので、腹壁皮弁を用いることとした。腹壁皮弁は損傷部位への侵襲が少なく、成功率が高い皮弁とされるが、肩の拘縮を生じることがあるので、皮弁の固定中でもリハビリを行うことが推奨される２）。遊離皮弁を用いる場合もあるが、多くの人手を必要とするため、人的資源に制約のある場合は問題であると述べている報告もある４）。　今まで８回の手術がなされた。最初の３回の手術が、血流の良好な皮弁で組織欠損部を覆い、この皮弁に切り離すことであった。その次の３回の手術が、切り離した皮弁を更に切り分けて個々の指にすることであった。それらに続く２回の手術がそれぞれの指の形態調整であった。このように手指高度挫滅創は多くの手術を必要とする。手の外科を扱う整形外科と、皮弁と植皮、創の管理を扱う形成外科が各々の得意とする分野で協力し合いながら治療を進めた症例であり、今後も症例の蓄積が必要だと思われた。ま　 と 　め　手指高度挫滅創の治療経験を報告した。複数の科が得意とする分野で協力しながら治療を進めた症例であり、今後の症例の蓄積が必要だと思われた。　本論文の要旨は第68回道南医学会大会（2015年11月21日、於函館）で発表した。　本論文に関連して開示すべき利益相反はない。文　　　　　献１）岩澤幹直，川村達哉，永井史緒ほか．手指の高度挫滅創の治療．形成外科．2009；52：367-376．２）宮本洋．9 Degloving injury を含む重度挫滅損傷．形成外科．2014；57：S72-S78．３）沢辺一馬、石川浩三．２.損傷部位・形態からみた処置法　７）手指・前腕の挫滅創．形成外科．2006；49：S167-S170．４）中島菊雄，徳谷聡，平賀康晴ほか．Deglobing injury の経験．北整・外傷研誌．2009；25：48-52.

A Case of Severe Hand Injury

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