Nishidoi, Hideaki

Tada, Yoichiro

Takaya, Seigo

Uejima, Chihiro

Yamashiro, Yutaka

Tottori University Research Result Repository

待機的腹腔鏡下修復術を施行した食道裂孔ヘルニアの1例鳥取赤十字病院外科多田陽一郎，植嶋千尋，高屋誠吾，山代　豊，西土井英昭A case of esophageal hiatal hernia treated by elective laparoscopic surgeryYoichiro TADA，Chihiro UEJIMA，Seigo TAKAYA，Yutaka YAMASHIRO and Hideaki NISHIDOIDepartment of Surgery, Tottori Red Cross Hospital 117, shoutoku-cho, Tottori city, Tottori, PrefABSTRACT　An 83-year-old woman was admitted to the hospital because of frequent vomiting after fits of coughing. A computed tomography examination showed pneumonia and esophageal hiatal hernia with an upside down stomach. She was treated by endoscopic repositioning, and underwent laparoscopic Nissen fundoplication after her general condition improved. The postoperative course was uneventfull. We effectively treated esophageal hiatal hernia with an upside down stomach by laparoscopic surgery and report the case with a consideration. （Accepted on February 1, 2017）Key words : esophageal hiatal hernia, upside down stomach, laparoscopic surgeryはじめに　食道裂孔ヘルニアは日常診療でしばしば遭遇する疾患である．そのほとんどが軽度であるが，時にupside down stomachを呈するものやその他の臓器が脱出することがあり，手術治療を要する．最近では腹腔鏡手術が増加しているが，upside down stomachを呈する食道裂孔ヘルニアを腹腔鏡下に待機的に行った症例はまだ少なく，文献的考察を加えて報告する．症　　例　症例：83歳，女性．　主訴：頻回の嘔吐．　既往歴：2型糖尿病，高血圧，心筋梗塞，慢性心不全，腎機能障害，食道裂孔ヘルニア．　生活歴・家族歴：特記事項なし．　現病歴：咳嗽後に突然頻回の嘔吐が出現し，当院救急外来を受診した．精査でupside down stomachを伴った食道裂孔ヘルニアを認めたため，治療目的に入院とした．　入院時現症：身長150cm，体重57.0kg．血圧120/64mmHg，脈拍90回/分，体温37.4度，SpO2 95%（酸素3ℓ），心窩部に軽度圧痛を認め，左下肺野での呼吸音減弱を認めた．　 入 院 時 血 液 検 査 所 見：WBC 11050/μl, Cr 1.23mg/dl, 血糖値 228mg/dlと炎症所見，軽度の腎機能障害，高血糖を認めた．その他は明らかな17米子医誌 J Yonago Med Ass 68，17-22，2017異常値は認めなかった．　腹部単純X線検査所見：胃泡を左横隔膜上に認めた．　胸腹部CT検査所見：胃体部から前庭部まで縦隔内に脱出しており，臓器軸性のupside down stomachを伴う食道裂孔ヘルニアを認めた．ヘルニアによって左房が著明に圧排され，左下葉は無気肺となっていた．また，右下葉に肺炎像を認めた（Fig.1）．　上部消化管内視鏡検査・透視検査所見：高度な食道裂孔ヘルニアを認め，胃内には多量の食物残渣が貯留していた．十二指腸まで確認後，カメラFig.1 A B D C B Fig.2 18Fig.1　胸腹部CT所見A・B：胃全体が縦隔内に嵌頓しており，それによって十二指腸が著明に牽引されていた．C：嵌頓した胃が左房を圧排している．D：右下葉に浸潤影を認めた．Fig.2　上部消化管内視鏡検査・透視検査所見捻転を解除後にスコープで前庭部を腹腔側に押し込んだが，胃穹窿部は縦隔内に残っていた．多田陽一郎・植嶋千尋・高屋誠吾・山代　豊・西土井英昭を反転させ，前庭部を少しずつ腹腔内に押し込み，捻転を解除した．解除後，嘔吐は著明に改善したが，胃穹窿部は縦隔内に残った（Fig.2）．　手術所見：全身麻酔のもとに患者を開脚仰臥位とし，心窩部に5mm，左右肋骨弓下に5mm，右側腹部に12mm，左側腹部に5mmポートを造設した．心窩部ポートは肝臓の挙上に使用した．頭高位とした上で腹腔内を観察したところ，胃体部が巨大な食道裂孔に嵌入しており（Fig.3 A），その影響で脾臓が鬱血していた．ヘルニア嚢内の癒着はなく，容易に嵌入した胃を腹腔内に還納できた．まず，小網を超音波凝固切開装置で切離し，そのまA C D Fig.3 B Fig.4 19Fig.3　術中写真A：6×5cm大の食道裂孔ヘルニアを認めた．B；Endo Mini-Retract®5mmで食道を尾側に牽引．C：ヘルニア門を縫縮．D：Nissen法を施行した．Fig.4　術後腹部レントゲン検査所見胃泡は左横隔膜下に認めた．腹腔鏡手術を施行した食道裂孔ヘルニアま右横隔膜脚を露出した．さらに迷走神経を傷つけないように食道周囲を剥離した．続いて，短胃動静脈を切離し，そのまま左横隔膜脚を露出した．食道背側にEndo Mini-Retract®5mmを通し，尾側に牽引した（Fig.3 B）．左右の横隔膜脚を2-0プロリン®で縫縮し，指が1本入る程度とした（Fig.3 C）．胃穹窿部を食道背側から右側に引き出し，Nissen法を施行した（Fig.3 D）．最後に右側はwrapと右横隔膜脚，左側は胃穹窿部と左横隔膜を2-0プロリン®で縫合固定し終了とした．　術後腹部レントゲン検査所見：胃泡は左横隔膜下に認めた（Fig.4）．　術後経過：経過は良好で術後1日目から飲水開始し，3日目に上部消化管内視鏡検査で問題ないことを確認した後に食事を開始した．術後14日目に経過良好で退院した．その後再発なく経過している．20 多田陽一郎・植嶋千尋・高屋誠吾・山代　豊・西土井英昭Table 1　upside down stomachを伴った食道裂孔ヘルニアを腹腔鏡下に解除した本邦での報告例No. 著者 報告年 年齢 性別 大きさ（mm） メッシュ 噴門形成手術時間（分）術後在院日数（日）1 北村2） 1996 68 女 60×40 あり なし 335 122 奥3） 2005 49 女 − なし Nissen − 123 小林4） 2006 70 男 − なし なし − −4 成田5） 2009 78 女 − あり なし 165 −5 亀井6） 2009 78 女 50 なし Nissen − 76 Obuchi7） 2010 77 女 70 なし Nissen 224 97 Obuchi7） 2010 74 女 − なし Nissen 232 58 森8） 2011 100 女 100 なし Nissen − 139 石野9） 2012 79 女 − なし Nissen 285 1110 久納10） 2012 80 女 − なし Dor − 2311 古北11） 2012 70 男 80×60 なし Nissen 333 812 上田12） 2012 86 女 − あり Toupet 233 −13 上田12） 2012 88 女 − あり Toupet 232 −14 蒲池13） 2014 83 女 60×50 あり Toupet 233 1015 竹原14） 2014 50 女 80×80 あり Nissen − −16 久保田15） 2014 76 女 − なし Nissen 390 2817 Tsuboi16） 2014 76 女 − なし Toupet 280 1818 Tsuboi16） 2014 78 女 − なし Toupet 180 919 Tsuboi16） 2014 58 女 − なし Toupet 125 720 Tsuboi16） 2014 72 女 − なし Toupet 147 721 Tsuboi16） 2014 85 女 − なし Toupet 150 822 Tsuboi16） 2014 72 女 − なし Toupet 110 923 Tsuboi16） 2014 72 女 − なし Toupet 190 724 Tsuboi16） 2014 56 女 − なし Toupet 183 725 Tsuboi16） 2014 85 女 − なし Toupet 142 726 Tsuboi16） 2014 74 男 − あり Toupet 232 727 Tsuboi16） 2014 75 女 − あり Toupet 191 1228 武山17） 2015 74 女 70×50 あり Toupet 283 2329 増田18） 2015 86 女 − あり Toupet 193 830 宇野19） 2015 83 女 60 あり Toupet 120 1431 奥村20） 2015 71 女 − あり Nissen 385 1632 飯野21） 2016 86 女 50 あり なし 177 1233 自験例 2016 83 女 60×50 なし Nissen 130 14考　　察　食道裂孔ヘルニアは腹腔内臓器が食道裂孔を介して縦隔内に嵌入した状態を表し，Ⅰ型（滑脱型），Ⅱ型（傍食道型），Ⅲ型（混合型），Ⅳ型（複合型）に分けられる．さらに，胃が高度に脱出し，軸捻転を伴ったものをupside down stomachと呼ぶ．軸捻転も胃の噴門と幽門を結ぶ線で捻転する臓器軸性と，小弯と大弯を結ぶ線で捻転する間膜軸性に分けられる．本症例はほぼ全胃が脱出したⅢ型食道裂孔ヘルニアで，臓器軸性であった．発症形式は急性型と慢性型があり，本症例は慢性心不全による咳嗽によって腹圧が上昇し，急性型の食道裂孔ヘルニアを生じたと考えられた．急性型は捻転による血流障害や穿孔をきたすことがあり，緊急手術を要することもあるが，今回は誤嚥性肺炎を合併しており，上部消化管内視鏡検査によって解除することができたので，全身状態の改善を図り，待機的に手術を行った．　治療法として以前は開腹手術でのNissen法やToupet法が行われていたが，1991年にDallemagneら1）が腹腔鏡下での手術を報告してからは本邦でも腹腔鏡手術が普及しつつある．手術で重要なのは脱出臓器の還納，食道裂孔の閉鎖，逆流防止のための噴門形成，捻転予防の固定であるが，多数の縫合が必要となり，手技の難易度から腹腔鏡手術症例はまだ少ない．医学中央雑誌で「食道裂孔ヘルニア」「腹腔鏡」「upside down stomach」をキーワードに年数を指定せずに検索すると（会議録を除く），自験例を含めて33例のみであった2-21）．　原因としては生まれつきヘルニアを生じている先天性と，横隔膜の脆弱化や肥満や亀背などによる腹圧上昇で発症する後天性に分けられる．また，高齢女性に多い傾向にある．自験例も83歳の高齢女性であり，亀背を伴い，BMI 25.3kg/m2と肥満体型であった．本邦報告例でも33例中30例（91%）が女性であり，平均年齢も75.5歳と高齢であった．また，Tsuboiら16）の報告で11例のBMIの平均値は25.6±2.6kg/m2であり，肥満がリスク因子となっている可能性が示唆された．　手術方法としては33例中29例が噴門形成を行われており，内訳はNissen法11例，Toupet法17例， Dor法1例であった．食道裂孔ヘルニアを解除したことで逆流性食道炎を発症することもあり，ヘルニア再発のみならず，術後のQOLを考慮して，噴門形成は行った方が良いと考えられた．また，メッシュの使用例は13例であった．Championら22）はヘルニア門の大きさが5cmを超える症例は再発率が10.6%となると報告しているが，メッシュによる食道穿孔や大動脈損傷などの合併症報告例もあり23, 24），自験例は6×5cm大のヘルニア門であったが，横隔膜脚の強度は比較的保たれており，縫縮のみとした．今後，合併症を減少させる手技の確立やメッシュ使用の適応など，さらなる検討が望まれる．　Upside down stomachを伴う食道裂孔ヘルニアは時に緊急手術が必要となる．しかし，高齢者に多く，合併症を伴う事も多々あり，自験例では内視鏡下に解除した後，待機的に手術を行って良好な結果が得られた． 結　　語　自験例ではupside down stomachを伴う食道裂孔ヘルニアに対して待機的腹腔鏡下手術によって良好な経過を得ることができたので報告した．文　　献1） Dallemagne B, Weers JM, Jahaes C, et al: Laparocsopic Nissen fundoplication: preliminary report. 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A case of esophageal hiatal hernia treated by elective laparoscopic surgery

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