Contains fulltext :
                  4301.pdf (publisher's version ) (Open Access

Brummelen, P. van

Meenhorst, P.L.

Meer, J.W.M. van der

Radboud Repository

PDF hosted at the Radboud Repository of the Radboud University
Nijmegen
 
 
 
 
This full text is a publisher's version.
 
 
For additional information about this publication click this link.
http://hdl.handle.net/2066/14735
 
 
 
Please be advised that this information was generated on 2014-11-11 and may be subject to
change.
Een patiënt met legionairsziekte in Nederland
P. L. M e e n  h o r s t 1, J. W. M. v a n  d e r  M e e r 1 e n  P. v a n  B r u m  m e l e n 2
Na verontrustende  berichten in de pers werd o n ­
langs in de buitenlandse medische vakbladen  u i tvo e­
rig aandacht  besteed  aan het v o o r k o m e n  van ,,le- 
gionnaires '  d isease" ,  een raadselachtige luchtwegin- 
fectie met epidemisch ka rak te r  die niet zelden d o d e ­
lijk ver loopt  ( F r a s e r  e.a. 1977; K a s s  1977). D e  naam 
„ leg ion n aires '  d isease"  werd ingevoerd toen tijdens 
een reünie van oudstri jders  in juli 1976 te Philadelphia 
zich een epidem ie  van longontsteking voordeed.  
T en  minste 182 mensen kregen de ziekte,  waarvan er 
147 in een z iekenhuis  werden o p g e n o m e n  en er 29 
overleden.  Het uitgebreide o n d e r z o e k  naar de v e r ­
w ekker ,  vooral  in het C e n t e r  for Disease Control ,  
A t la n ta  (V .S .) ,  leidde tot de isolatie van een tevoren 
niet b e k e n d e  G r a m n e g a t ie v e  bacterie,  die voora lsnog  
,, legionnaires '  a g e n t"  g e n o e m d  wordt  ( C h a n d l e r  e.a. 
1977). Bij het geb ru ik e l i jke  bacteriologische o n d e r ­
zoek  is de v e r w e k k e r  niet te identificeren. D a n k  zij de 
inspanningen van het C e n t e r  for Disease C on tro l  
( C D C )  is kort ge leden een b etro u w b a re  serologische 
test besch ikbaar  g e k o m e n  ( M c D a d e  e.a. 1977) w a a r ­
mee, ten dele retrospectief,  ruim honderd e p id e m i­
sche en o o k  sporadische geval len in de V e r e n ig d e  
Staten, Groot-Brittannië en Sp an je  konden worden 
gediagnost iseerd (Editorial  1977; A s h f o r d  e.a. 1977).
Ruim één jaar geleden werd in ons ziekenhuis een 
man opgenomen met een ernstige pneumonie, waar­
voor geen verwekker kon worden vastgesteld. Naar 
aanleiding van de nieuwere publikaties werd serum 
van deze patiënt in het C D C  onderzocht, waarbij 
waarschijnlijk kon worden gemaakt, dat de patiënt 
geleden had aan legionairsziekte. Voor zover ons be­
kend werd deze ziekte niet eerder in Nederland her­
kend.
Z  ie k te gesel 1 i ede1 1  is
Een 49-jarige man ging op  7 o k t o b e r  1976 met zijn e c h t ­
genote  op  vakantie  naar Frankrijk.  Na een verbl i j f  van 10 
dagen keerden zij naar N eder land  terug. T i jdens  de terug­
reis kreeg  patiënt op  18 o k t o b e r  spierpijn, de volgende 
dagen keelpi jn en koude  rillingen (zie fig. 1). Bij thuiskomst 
op  20 o k t o b e r  bleek de l ichaamstemperatuur  4o°C te b e d r a ­
gen. D e  huisarts stelde een behandel ing ¡11 met amoxicil l ine.  
D e  koorts hield aan en patiënt werd steeds verwarder.  O p  24 
o k t o b e r  werd hij o p g e n o m e n  met als diagnose pneumonie  
rechts. In het z iekenhuis  werd een sterk verwarde,  dyspnoï-  
sche, zeer  z ieke  man gezien, met centrale cyanose.  Er  waren 
geen tekenen van meningeale  prikkeling.  D e  ademhalings-  
frequentie  was 50/min. en er bestond neusvleugelen.  D e
S a m e n v a t t i n g
Een 49-jarige man werd in o k t o b e r  1976 o p g e n o ­
men met een zeer  ernstige pneumonie;  een v e r w e k ­
ker ervan kon niet worden aangetoond.  De patiënt 
werd  behandeld  met breed-spectrumantibiot ica  en 
hij herstelde langzaam. A c h t e r a f  kon serologisch de 
diagnose legionairsziekte gesteld worden,  een ziekte 
die —  v o o r  zover  b e k e n d  is —  niet eerder  in N e d e r ­
land werd vastgesteld.
‘ Afd .  Infectieziekten (hoofd:  prof. dr. R. v a n  F u r t h ) en
2 Afd.  Nefrologie  (hoofd:  prof. dr. J. d e  G r a e f f ) van de
H oofd afde l in g  Interne G e n e e s k u n d e  van het A c a d em is c h
Z iek en h u is  te Leiden.
bloeddruk b e d r o e g  [40/80 mm kwik, de polsfrequentie  140 
slagen per minuut, regulair en equaal.  V e r d e r e  a fwi jkende 
bevindingen waren een g e d e m p t e  percussie o v e r  de rechter 
thorax aan voor-  en achterzijde.  Er  werden vochtige rhonchi 
gehoord.  Bronchiaal  ademen en bronchofonie  waren a a n ­
vankel i jk  niet aanwezig;  na enkele  dagen waren deze 
sym ptom en echter  onmiskenbaar.
Laborator ium gegevens:  B S E  <87 mm in het eerste uur, 
H b-gehal te  9,1 mmol/l,  leukocytenaantal  5,6 x  io9/l. 
Leukocytenuitstr i jk:  sterk toxisch gekorre lde  granulocyten 
met vacuolisatie en l ichaampjes van Döhle ,  5 0 %  staaf- 
kernige,  en on tb reken  van eosinofiele  granulocyten;  trom- 
bocytenaantal  110 x  10‘Vl. Bloedgasanalyse:  pH 7.51, P o 2 
54 mm kwik, P c o 2 23 mm kwik, H C 0 3 18 mmol/l.  V e r d e r  
b lo ed o n d erzoek:  creatinine n s / n n o l / l .  Na 12  ^ mmol/l,  K
« % * »
3,9 mmol/l,  alkalische fosfatase 48 U/I (norm. tot 60 U/I), 
bilirubine 2 7 , 2 /nnol/1: S G O T  29 U/l (norm. tot 15 U/l), 
S G P T  1 1 U/l (norm. tot 15 U/l), S L D H  368 U/l (norm. tot 
160 U/l). Totaal  eiwit 56,5 g/1.
Urine:  eiwit positief;  geen afwijkingen in het sediment.
G r a m p r e p a r a a t  van het sputum: sporadische leukocyten,  
enkele  G ra m p o si t ie ve  kokken.
L iq u o ro n d erz o e k :  geen afwijkingen.
B l o e d k w e k e n :  steriel.
R ö n t g e n o n d e r z o e k  van de thorax (prof. dr. J. D. M u l ­
d e r ): uitgebreide alveolaire infiltraten in de rechter mid­
den- en o n d e r k w a b  en in de lingula (zie fig. 2). D e  eerste 
dagen na op n am e was er  een toenem ing  van de alveolaire 
infiltraten (zie fig. 3).
E C G :  sinustachycardie:  frequentie 140/min. V e r d e r  geen 
afwijkingen.
Differentiaaldiagnostisch werd primair gedacht aan 
een pneumonie veroorzaakt door pneumokokken of 
stafylokokken, secundair aan een virale infectie en 
verder werd met de mogelijkheid van een aspira- 
tiepneumonie c.q. een Friedlanderpneumonie reke­
ning gehouden. Patiënt werd behandeld met zuurstof 
en met cefalotine (Keflin) (4 dd. 1 g intraveneus). 
Toen patiënt na 24 uur hierop niet gunstig reageerde 
en ook na uitzuigen nauwelijks sputum bij hem werd
Ned. T. G eneesk. 1 2 2 , nr. 75, /9 7# 5°7
PARACETAMOL
AMOXICILLINE ► C E F A L O T I N E ^ ------1
OXYTETRACYCL INE^
RIFAMYCIN
CL
CH
LU
CL
Lí)
LxJ
Lí) o
CD
UJ
CD
ui
CL
o
o
cn
Ll I
Q
Z>
o
Oktober 18 
1976
19 20 21
LlI
X
o
cr
<
£
cr
LÜ
>
22
¿0
39
38
37
f
\ V
23
-1---- 1---- 1--
2U 25 26 27 28
■V- X  I \
V *
I I------- 1--------1----
29 30 31 Nov.1 2
F R A N K R I J K
M H OPNAME
I  I
BELGIE NEDERLAND
Fig. I. S y m p to m a to lo g ie  en tem peratuurver loop  bij de patiënt met legionairsziekte.
verkregen, werd aan de differentiële diagnose toege­
voegd: pneumonie door Chlamydiae of Mycoplasma.
De antibiotische therapie werd gewijzigd in 2 dd. 250 
mg oxytetracycline intraveneus.
Nadat uit het schaarse sputum enkele kolonies 
Staphylococcus ciureus waren gekweekt, werd voor de 
zekerheid rifamycine (Rifocine) (2 dd. 500 mg intra­
veneus) toegevoegd. De temperatuur daalde post aut 
propter op de 4e dag (zie fig. 1 ). De algemene toestand 
verbeterde langzaam.
Fig. 3. T h o r a x f o t o  op 28 o k t o b e r  197^: ge le idel i jke  uitbrei­
ding van de consol idatie naar gehele midden- en o n d e r k w a b  
van de rechter l o n g e n  naar een deel  van de bovenkw ab.  Het 
beeld van de sonsolidaties pleit v o o r e e n  vo o rn am el i jk  in de 
alveolaire ruimten gelokal iseerd exsudaat.
Fig. 2. T h o ra x fo to  bij o p n em in g  op 24 o k to b e r  1976: c o n ­
solidatie in midden- en o n d e r k w a b  van de rechter long; 
gering gebied van consol idatie  in l ingula-segment.
De waarden van de transaminasen in het bloed 
stegen tijdelijk, evenals die van het alkalische fos­
fatase- en het bilirubinegehalte (SGOT  tot 54 U/l, 
alkalische fosfatase tot 244 U/l, bilirubine tot 140 
/nnol/1; het gebruik van rifamycine heeft hiertoe wel- 
licht bijgedragen ( G i r l i n g  1977). De röntgenologi­
sche afwijkingen verbeterden slechts langzaam.
Uitgebreid onderzoek naar een bacteriële of virale 
verwekkeren naar Mycoplasma en Chlamydia leverde 
titersti jgingen van het ECHO-virus (van negatief naar 
1 : 128) en het para-influenzavirus (van 1:16 naar
Ned. T. G eneesk. 1 2 2 , nr. 75 , ig y 8
rjt
Fig. 4. T h o r a x f o t o  op  24 o k t o b e r  1977: toestand na één jaar;  
l itteken met geringe schrompel ing  in anterieur segment 
van de bovenkvvab van de rechter long; kleine fibrotisehe 
streng in l ingula-segment.
C 1 C
1 : 128) op, waarmee onzes inziens het ziektebeeld 
achteraf niet volledig te verklaren was. Uiteindelijk 
werd de verlegenheidsdiagnose virale pneumonie van 
onbekende aard, mogelijk met secundaire bacteriële 
infectie, gesteld.
Op 2 december werd patiënt in redelijke toestand 
ontslagen. Bi j poliklinische controles bleken de long- 
afwijkingen geleidelijk te verdwijnen. Behalve een 
klein litteken in de rechter long genas patiënt volledig.
(fig. 4)-
Sera van bloed die tijdens de ziekte en de recon­
valescentie bij onze patiënt waren verkregen, werden 
in januari 1978 opgestuurd naar dr. C h a r l e s  C. 
S h e p a r d , Center for Disease Control, Atlanta, V.S. 
Er werd een duidelijke titersti jging voor de verwekker 
van legionairsziekte in de indirecte fluorescerende 
antistofbepaling aangetoond (zie tabel) (McDADEe.a.
1977)-
Beschouwing
De zeer ernstige pneumonie van onze patiënt, 
waarvoor ondanks uitgebreid onderzoek geen ver- 
wekker kon worden vastgesteld, komt overeen met de
T i t e r v e r l o o f  bij i n d i r e c t  i m m u n o f l u o r e s c e n t i e -o n d e r  
z o e k
24-10-1976 1:64
4-1 1-1976 1:512
16-11-1976 1 :^  1024
20-01-1978 1:512/256
beschrijving van legionairsziekte ( F r a s e r  e.a. 1977). 
Dit ziektebeeld begint, zoals ook bij hem het geval 
was, meestal met de vrij aspecifieke symptomen van 
malaise, spierpijn, hoofdpijn en een oplopende tem­
peratuur, gepaard gaande met koude rillingen. O p ­
vallend zijn de longinfiltraten met een aanvankelijk 
niet-produktieve hoest; er is vaak een discrepantie 
tussen de fysisch-diagnostische bevindingen en de uit- 
gebreide röntgenologische afwijkingen. De ziekte kan 
vergezeld gaan van gastroïntestinale klachten. In de 
loop van enkele dagen wordt de patiënt vaak delirant; 
de koorts wordt veelal remitterend en de hoest pro- 
duktief; slechts zelden wordt er purulent sputum op­
gegeven. Als complicatie van deze ziekte zijn be­
schreven respiratoire insulïiciëntie, shock, nierfunc- 
tiestoornissen en bloedingen in de tractus digestivus.
In het laboratorium wordt meestal een verhoogdec?
bezinking gevonden (in 1 van de 3 gevallen meer dan 
80 mm in het eerste uur) en een leukocytose ( 10.000- 
14.000) met verschuiving naar links. Bij uitzondering 
is er (zoals bi j onze patiënt) een relatieve of absolute 
leukopenie. De waarden van de alkalische fosfatase 
en de transaminasen zijn bij het merendeel van de 
patiënten verhoogd.
Vooralsnog is in de acute fase van de ziekte de 
diagnose niet met zekerheid te stellen. De indirecte 
fluorescentiemethode (M cD ade  e.a. 1977 ) levert de 
mogelijkheid de diagnose serologisch te stellen, zoals 
ook bij onze patiënt achteraf gebeurde. In hoeverre 
legionairsziekte wordt voorafgegaan door virale in­
fecties, is niet aangegeven in de literatuur. Bij onze 
patiënt zouden de titerstijgingen in de virusserologie 
een aanwijzing hiervoor kunnen zijn.
Bij analyse van de klinische gegevens ( F r a s e r  e.a. 
1977) leek de overlevingskans bi j de behandeling met 
erytromycine en tetracycline het grootst te zijn. Naar 
aanleiding van onderzoek bij proefdieren hebben 
F r a s e r  e.a. ( 1978) kort geleden echter de voorkeur 
uitgesproken voor een behandeling met erytromyci­
ne, eventueel in combinatie met rifampicine. Achteraf 
lijkt onze therapiekeuze een gelukkige te zijn ge­
weest. Welk aandeel in het herstel van onze patiënt 
toegeschreven moet worden aan de verschillende an-
timicrobiële middelen (voornamelijk oxytetracycline
%" « /  « /
en rifamycine) valt niet exact te beoordelen.
Aannemende dat de incubatietijd 2-10 dagen be­
draagt ( F r a s e r  e.a. 1977) heeft onze patiënt de ziekte 
naar alle waarschijnlijkheid in Frankrijk opgelopen. 
Dit betekent evenwel, dat ook in Nederland bij pa­
tiënten met een acute ernstige luchtweginfectie reke­
ning moet worden gehouden met de mogelijkheid van 
legionairsziekte en dat bij een ernstige verdenking 
hiervan de therapie hierop gericht moet worden.
Wij danken dr. J. V e r s t e e g  (afdeling Medische M i c r o ­
biologie,  afdel ing V iro lo g ie  van de R.U.  te Leiden)  v o o r  het 
bewaren en het ter beschikking stellen van het serum van 
patiënt, dr. C h a r l e s  C .  S h e p a r d  ( C . D . C . ,  At lanta,  V.S.)  
voor  de door  hem uitgevoerde serodiagnostiek en prof. dr. J.
D. M u l d e r  (afdel ing Radiodiagnost iek A . Z .  Leiden)  voor  
de beoordel ing  van de röntgenfoto's .
Ne cl. T. G enees k. 1 2 2 , nr. 7 5 , 1978 509
Naschrift
In 1973 niaakte een broer  van onze  patiënt na een v a k a n ­
tie in Italië een levenbedreigende  longontsteking door,  
w a a r v o o r  hij elders werd o p g e n o m e n .  Patiënt werd b e h a n ­
deld met tetracycl ine en herstelde uiteindeli jk geheel .  Bij 
bacteriologisch en serologisch o n d e rz o ek  kon geen v e r w e k ­
ker van dc longontsteking worden aangetoond.
D e  z iektebeelden  van beide broers  vertoonden een dus­
danige geli jkenis,  dat wij een legionairsziekte „ a v a n t  la let- 
tre” vermoedden.  Serum uit 1973 was n'cl m eer  voorradig,  
maar in serum van het bloed a fgenom en dd. 20-1-1978 werd 
een antistoftiter van 1:512 tegen de v e r w e k k e r  van legio­
nairsziekte aangetoond,  bewi jzend v o o r e e n  d o o r g e m a a k t e  
legionairsziekte ( M c D a d e  e.a. 1977). T e n  tijde van de z iekte 
van onze patiënt had deze broer  geen contact  met hem.
A a n g e z i e n  de broer  sinds 1973 niet meer  klinisch ziek is 
geweest ,  menen wij, dat de longontsteking in 1973 d o or  de 
v e r w e k k e r  van legionairsziekte veroorzaakt  werd.  Het li jkt 
dus zo te zijn, dat nog lang na het d o orm a ke n  van legio­
nairsziekte een significante antistoftiter in het serum aan ­
getoond kan worden.
O v e r ig e n s  zal mogel i jk  legionairsziekte zijn naam w eer  
verliezen.  De senaat van de staat N e w  Y o r k  heeft onlangs 
het verdere  gebruik van de naam . .Legionnaires '  d isease"  
bij de wet verboden,  omdat  deze naam beledigend wordt 
geacht v o o r  oorlogsveteranen (International Hcrald Tribune 
dd. 2-3-1978).
S u m m a r y
A patient with legionnaires' disease in the Netherlands. —  
A  man aged 49 years was hospitalized in O ctober ,  1976, with 
a severe pneum onia;  no causative organism could be d e ­
monstrated.  T re a tm e n t  with broadspectrum antibiotics was 
fo l lowed by slow recovery.  Retrospect ively ,  serological  stu­
dy led to the diagnosis o f  legionnaires ’ disease, a disease
J  w  C '
which as far as the authors are aware  has not previously  been 
diagnosed in the Netherlands.
L i t e r a t u u r
A s h f o r d , R. F. W.. M. E. E d m o n d s  en D. C. S h a n s o n  
( 1 9 7 7 ) Lancet II, 1364.
C h a n d l e r , F. W., M. D. H i c k l i n  en J. A.  B l a c k m o n  (1977) 
New Engl. J. Med. 2gy, 1218.
Editorial  (1977) Lancet II, 1265.
F r a s e r , D. W.,  T. R. T s a i , W. O r f n s t e i n  e.a. (1977) New  
Engl. J. Med. 2cjy, 1 189.
F r a s e r ,  D .  W . ,  K. W a c h s m u t h ,  C .  B o p p e . a .  ( 1 9 7 8 ) Lancet 
i> * 75-
G i r l i n c », D. J. ( 1977)./. antimicrobial Chemother. 3, 1 15. 
K a s s , E. (1977) New Engl. J. Med. 2^7, 1229.
M c D a d e , J. E., C.  C.  S h e p a r d , D. W. F r a s e r  e.a. (1977) 
New Engl. J. Med. 297,  1197.
Februari 1978
COMMENTAREN 
L eg ionairsz ie k te
R .  V A N  F u r t h
Eind juli en begin augustus 1976 werden 182 deel­
nemers aan de 56e jaarvergadering van het A m e r i ­
kaanse oudstrijderslegioen ziek met het beeld van een 
ernstig verlopende (virale) pneumonie; 29 patiënten 
( 1 6 % )  overleden. Daar kort tevoren (eind januari 
1976) berichten waren verspreid, dat men een epide­
mie van een ernstig verlopende varkensinfluenza ver­
wachtte, ontstond een panieksituatie die mede ertoe 
heeft geleid dat snel een uitgebreid epidemiologisch 
onderzoek werd verricht. Een analyse van de verkre­
gen gegevens levert het volgende beeld op ( F r a s e r
e.a. 1977; M cD ade  e.a. 1977):
Het ziektebeeld begint met algemene malaise, 
spierpijn en geringe hoofdpijn, waarna binnen een 
dag de temperatuur stijgt tot 38,9-40,6°C, gepaard
A f d e l in g  Infectieziekten van het A c a d e m is c h  Ziekenhuis ,  
Leiden.
gaande met koude rillingen. De patiënt is vaak kort­
ademig, heeft meestal een niet-produktieve hoest en 
vaak pijn in de borst, bij een derde van de patiënten 
berustend op een pleuritis. Buikpijn en andere maag- 
darmverschijnselen komen regelmatig voor.
Bij lichamelijk onderzoek werden slechts enkele 
rhonchi gehoord. De thoraxfoto toonde echter bij 
90% van de patiënten vlekkige, infiltratieve afwijkin­
gen, die zich in de volgende dagen uitbreidden; in de 
helft van de gevallen waren deze afwijkingen unilate­
raal. Soms was er een gering pleura-exsudaat. Het 
bloedbeeld toonde meestal een sterke leukocytose 
met verschuiving naar links. De bezinking was sterk 
verhoogd; er werd veelal een matige verhoging van de 
serumtransaminasen, alkalische fosfatase en het 
ureumgehalte gevonden. De urine bevatte meestal 
eiwit en soms erytrocyten in het sediment.
J  ¿
Bij de meeste patiënten namen de verschijnselen
51 o Ne cl. T. Geneesk. 122 , nr. 7 5 , 7 9 7 #


Een patiënt met Legionairsziekte in Nederland

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Radboud Repository

NARCIS