Contains fulltext :
                  4436.pdf (publisher's version ) (Open Access

Meer, J.W.M. van der

Wout, J.W. van 't

Radboud Repository

PDF hosted at the Radboud Repository of the Radboud University
Nijmegen
 
 
 
 
This full text is a publisher's version.
 
 
For additional information about this publication click this link.
http://hdl.handle.net/2066/14771
 
 
 
Please be advised that this information was generated on 2014-11-11 and may be subject to
change.
KLINISCHE LESSEN
Een patiënt met gecompliceerd verlopende shigellose
J . W .  v a n  ’t  W o u t  e n  d r . J . W . M .  v a n  d e r  M e e r
Dames en Heren ,
H e t  geslacht Shigella is o n d e r  te verdelen in vier 
typen: S. dysenteriae, S . flexneri , S. boydii en S. 
sonnei, waarbij  de ernst  van de door  deze bacter iën 
veroorzaakte  infecties meestal  in deze volgorde 
afneemt.  H e t  klinische beeld  van shigellose kan dan 
ook variëren van matige ,  waterige d iarree  tot ernstige 
dysenterie met  veelvuldige,  b loederige ontlasting, 
hevige bu ikk ram p  en hoge koorts .  In de westerse 
wereld zijn infecties door  S. dysenteriae en S. flexneri 
vrijwel altijd impor tz iek ten ,  infecties door  S. sonnei 
zijn meestal  inheems.  Onlangs  werd  de aandacht  
ge t rokken  door  een  ep idemie  in N eder land  van 
shigellose veroorzaak t  doo r  S. flexneri , type II, w aa r ­
bij een aantal  be jaa rden  aan de infectie overleed.
N aar  aanleiding van een ziektegeschiedenis  willen 
wij aan tonen  hoe ernstig een infectie door  S. dysen­
teriae, ook  bij een tevoren  gezonde jonge volwassene,  
kan verlopen en met  welke extra-intest inale compli­
caties deze gepaard  kan gaan.
Een  26-jarige vrouw ging in juli 1983 m et  vakantie  
naar  Egypte .  Zij was tevoren  gevaccineerd tegen tyfus 
abdominalis  en cholera  en zij gebruikte  de juiste 
malariaprofylaxe.  T i jdens  haar  verblijf  waren  de 
hygiënische om stand igheden  van voedselbereiding 
niet altijd opt imaal .  O p  1 1  augustus kreeg  zij hevige 
bu ikkram p en waterige d iar ree ,  gevolgd door  bloed 
bij de ontlasting,  w aarna  zij naa r  N eder land  te rug­
keerde .  O p  13  augustus  werd  zij op de afdeling 
In terne  G e n e e sk u n d e  van het  Academisch  Z ie k e n ­
huis te Leiden  opgenom en .
Bij onde rzoek  zagen wij een  matig zieke,  licht 
u i tgedroogde jonge  vrouw m et  een  l ichaam stem pera ­
tuur  van 3 7 ,2°C, pols ioo/min. ,  b loeddruk  120/80 
m m H g.  H e t  ab d o m en  was diffuus drukpijnl i jk ,  bij 
rectaal toucher  voelde het  slijmvlies normaal  aan en er 
was geen b loed ,  slijm of e t te r  aan de handschoen.  
L ab o ra to r iu m o n d e rzo ek  bij opneming:  B SE 12  m m, 
Hb-gehal te  1 1 , 7  mmol/1, aantal  leukocyten 14,3  x  
io 9/l, met  6 1 % staafkernige  en sporadisch eosinofiele 
granulocyten.  Microscopisch faecesonderzoek  liet 
geen am oeben  zien, faeceskweken  w erden  ingezet.  E r  
werd begonnen  m et  in t raveneuze  rehydrat ie .
D e  bu ikk lach ten  en het  leukocytenaanta l  nam en  
echter  toe en er  werd  overvloedige b loedbi jmenging  
in de ontlast ing w aargenom en .  E en  toxisch megaco- 
lon werd  op grond van de buikoverzichtsfoto  uitgeslo­
ten geacht.  M ede  gezien het  negatief  blijven van de 
faeceskweken ,  werd  op 16 augustus sigmoïdoscopie
Afdeling Infect ieziekten,  Academ isch  Z iekenhu is ,  Rijns- 
burgerweg 10 , 2333  A A  Leiden .
verricht ter  nadere  beoordel ing  van de colitis. Hierbij  
werd vanaf  de anus een diffuus oedem ateus ,  korrelig 
slijmvlies gezien, bedek t  met  necrotisch materiaal .  E r  
waren geen ulcera,  wel vele blauw doorschem erende  
bloedinkjes.  D e  s igmoïdoscoop kon slechts tot  ha lver­
wege het  sigmoïd worden  opgevoerd .  Dit  beeld kwam 
niet overeen  met  colitis ulcerosa of colitis bij de ziekte 
van Crohn.  O m d a t  een darminfectie  werd  ve rm oed  en 
pat iënte  ernstig ziek was werden  m eteen  daa rop  
co-trimoxazol en erytromycine toeged iend ,  resp. 
gericht tegen Shigella- en tegen Cam pylobac terspe-  
cies.
O p  17  augustus werd  uit de b loedkw eek  van 15 
augustus een Gram -negat ieve  s taaf  geïsoleerd,  later 
gede te rm ineerd  als Shigella dysenteriae, type I (R i jks ­
instituut voor  Volksgezondheid  en Milieuhygiëne,  
Bil thoven).  Uit  de faeces van 16 augustus kon dezelf­
de Shigella-stam w orden  geïsoleerd. Beide  s tam m en  
waren gevoelig voor ampicilline en co-tr imoxazol.  D e  
behandel ing  met  erytromycine werd  gestopt.  W egens  
ernstige hypalbuminemie  (a lbuminegehal te  bij o p n e ­
ming 24 g/1, thans 16 g/1 bij een totaal  eiwitgehalte van 
33 g/1) ontving pat iënte  infusie m et  a lbumine.
O p  21  augustus werd zij ernstig dyspnoïsch en 
cyanotisch. O ver  beide longvelden werd diffuus cre- 
p i teren gehoord .  E en  ar ter iepunct ie  liet een P 02 van 
6,2 kPa  zien met  een saturatie  van 86% . D e  thorax- 
foto toonde  ernstige infiltratieve afwijkingen in beide 
longen (figuur). Differentieel-diagnostisch w erden  
een allergische reactie op sulfonamide,  hypalbumine-  
misch longoedeem  en „adult  respiratory distress syn- 
d r o m e ’' bij sepsis overwogen.  D e  behandel ing  m et  
co-tr imoxazol werd gestaakt .
Pat iënte  werd  overgeplaats t  naa r  het  R ean im at ie  
C en t rum  (hoofd: J .J .  van Z a n te n ,  internist) .  Bij 
labo ra to r ium onderzoek  werd micro-angiopathische 
hemolytische anemie  vastgesteld (Hb-geha l te  3,3 
m m ol/ 1, aantal  ret iculocyten 20%o, f ragm entocy ten  
w aa rn eem b aa r ,  L D H -geha l te  in het  serum 989 U/l, 
haptoglobinegehal te  ver laagd,  Coom bs- tes t  nega­
tief). E r  was zeer  ernstige leukocytose (8 4 X i o 9/l), 
met  19 % staafkernigen in de differentiatie .  Tevens  
was er  diffuse intravasale stolling (aantal  t rom bocy ten  
3 i X i o 9/l, f ibr inogeengehal te  4,1  g/1, f ibrinogeenaf-  
b raak p ro d u k ten  s terk positief).
E r  on ts tond  een nierfuncties toornis ,  waarbij  he t  
creatinine in het  serum steeg tot  168 [imol/1 bij 
normale  diurese.  Pat iën te  was niet  hypotensief  
geweest;  er  waren  geen tekenen  van uitdroging.  H e t  
u r inesediment  zat vol ery trocyten  m et  enkele  erytro-  
cytencil inders;  er  was pro te ïnur ie  ( tot  2 g/24 u). In het  
serum was de w aarde  voor  hemolytisch com plem en t
N ed  Tijdschr  G en eesk d  1984 ; 12 8 : nr  32 1505
Röntgenfo to  van de thorax ,  in halfzit tende houding van 
beschreven pat iënte  genom en  op 21 augustus. U itgebreide 
infiltratieve afwijkingen in beide longen, wegens de snelle 
verdwijning ervan waarschijnlijk berustend  op longoe­
deem.
(CH50) 266 U/ml,  de com plem entfac to r  C4 was sterk 
verlaagd (2 mg/ioo  ml),  C 3 was licht verlaagd (55 
mg/ioo ml), evenals C i q  (9 mg/100 ml); er  waren geen 
circulerende im m uuncom plexen  aa n to o n b aa r  in de 
Ciq-bindingsproef .  In het  serum van 24 augustus was 
geen endotoxine  aa n to o n b aa r  volgens een gemodif i­
ceerde limulustest (dr. L.L.  Thom as ,  Academisch 
Medisch C en t rum ,  A m s te rd am ) ;  het onderzoek  op 
Clostridium difficile-toxine in de faeces was nega­
tief.
Pat iënte  w'erd 4 dagen b ead em d  met  een Bear  
I-ventilator,  aanvankel i jk  met  een positieve eind- 
expiratoire druk  van 0,5 kPa.  W egens  de kans op 
sepsis uit de on ts token  darm  kreeg zij gentamicine en 
metronidazol  ( intraveneus) .  B loedkw eken  uit deze 
periode bleven alle negatief.  D e  longafwijkingen 
namen snel af en op 25 augustus kon de beademing  
worden beëindigd. D e  nierfunctie en het b loedbeeld  
werden weer  normaal .
Hierna  bleef pat iënte  nog lang ziek en zij hield 
f requente ,  zij het  niet m eer  bloederige,  d iarree  (tot 
6 x  per  dag). Tevens  was zij incontinent  voor  faeces. 
E r  werd besloten pa t iën te  langdurig paren te raa l  te 
voeden.  Bij controle-s igmoïdoscopie op 8 s ep tem ber  
werd ernstige colitis tot in het  colon descendens 
gezien. V anaf  10 cm van de anus waren er  vele grillige 
oppervlakkige ulcera,  bedek t  met  fibrine. O p  1 1  
ok tober  was er bij endoscopie  een duideli jke ve rbe ­
tering, zij het  dat  er  in het  distale sigmoïd nog enkele 
ulcera te zien waren.  O p  28 o k to b e r  kon pat iënte  het 
ziekenhuis in redeli jke toes tand  verlaten.  In totaal 
was zij 13 kg in gewicht afgevallen. Uit  de faeces van 1 
en 16 s ep tem ber  en van 17  o k to b e r  kon geen Shigella 
meer  worden  gekweekt .
H e t  klinische spectrum van Shigella-infecties w'erd 
in 1979 in dit tijdschrift besproken  door  Z u i d e m a . 1
E en  derm ate  ernstig en langdurig z iek tebe loop  als van 
onze pat iënte  kwam daarin niet voor.  Extra-intest ina-  
le uitingen van shigellose worden  vooral  bij k inderen 
gezien en kunnen  bes taan uit convulsies,  aspecifieke 
respiratoire sym ptom en ,  oogafwijkingen (conjuncti-  
vitis, iritis, ulcus corneae)  en arthritis (o.a .  het 
syndroom van R e i te r ).2 Opval lende  aspecten in de 
ziektegeschiedenis  van onze pat iënte  zijn de h a rd n e k ­
kige colitis, de bacter iëmie,  het  longoedeem  en de 
leukemoïde  reactie in combinat ie  met  diffuse intrava- 
sale stolling, hemolyse en nierinsufficiëntie.  D e  viru­
lentie van Shigellae wordt  bepaald  doo r  drie factoren,  
te weten  het invasieve verm ogen ,  de „en d o to x in e” 
(lipopolysaccharide) en de produkt ie  van een exo- 
toxine. In hoeverre  de initiële waterige d iarree  bij 
shigellose veroorzaak t  wordt  doo r  een directe w e r ­
king van deze toxine is onbekend .  D e  colitis onts taa t  
door  invasie van Shigellae in het  darmslijmvlies,  
waarbij  de toxine de darmcellen  d o o d t .3 D e  infectie 
blijft meestal  beperk t  tot de mucosa.  Hoewel  
gem eend  wordt  dat  bacter iëmie,  zelfs bij ernstige 
dysenterie ,  ongew oon is, kunnen  bij gericht zoeken  
wel positieve b loedkw eken  gevonden  worden .
Ernstige pu lmonale  complicaties zijn bij shigellose, 
voor  zover wij konden  nagaan ,  niet ee rde r  beschre­
ven. H e t  longoedeem  bij onze pat iënte  zal enerzi jds  
sam enhangen  met  de hypalbum inem ie ,  anderzi jds  is 
de door laa tbaarhe id  van de longvaten misschien 
verhoogd geweest  zoals bij adult  respiratory distress 
syndrome bij sepsis voorkom t .  D e  complementfac to-  
ren waren verlaagd,  he tgeen  kan passen bij activatie 
van het complementsys teem of  verlies van eiwit in de 
darm. De combinat ie  van micro-angiopathische 
hemolyse en nierinsufficiëntie wijst op een  hemoly- 
t isch-uremisch syndroom , zij het  dat  bij onze pat iën te  
geen oligurie on ts tond  en de nierinsufficiëntie snel 
verdween.  De combinat ie  van shigellose en hemoly- 
t isch-uremisch syndroom is doo r  Koster  et al. beschre ­
v e n .4 Zij deden  in Bangladesh een prospect ief  o n d e r ­
zoek naar  de pa thogenese  van dit syndroom  bij 
shigellose en vonden  een verband  met  endotox inem ie  
(gemeten  met  de l imulustest) ,  terwijl er  geen s a m e n ­
hang was m et  het  v o o rk o m en  van bacter iëmie  of 
circulerende im m uuncom plexen .  Bij onze pat iënte  
was geen endotox inem ie  aan toonbaa r .
D am es  en H e re n ,  deze ziektegeschiedenis  m aak t  
duidelijk met  welke extra-intest inale verschijnselen 
een infectie door  Shigella dysenteriae gepaa rd  kan 
gaan,  en ook hoe ernstig en langdurig de colitis kan 
zijn, zelfs w annee r  de bacterie niet m eer  in de faeces 
aan to o n b aa r  is. Bij be jaa rden  en pa t iën ten  met  
onderl iggende ziekten kunnen  ook  m inder  virulente 
Shigella-soorten tot  ernstige z iekteverschi jnselen a a n ­
leiding geven, vooral  w an n ee r  niet tijdig m et  in t rave­
neuze rehydrat ie  wordt  begonnen .
D e au teurs  danken  de collegae mw. P .H .L .M .  G ee lhoed-  
Duyveste i jn ,  B. den H ar tog ,  S. L oba t to ,  E. G rünew a ld ,  
S. Y. H ofs t ra  en prof .dr .  P .C. Stuiver voor  hun adviezen ten
1506 Ned Tijdschr  G eneeskd  1984 ; 128 : nr  32
aanzien van de behandel ing  van de patiënt  en hun bijdrage 
aan deze klinische les.
L i t e r a t u u r
1 Zuidcma PJ. Shigellosis. Ned Tijdschr Gcnccskd 1979; 123 : 649-53 .
2 Barrett-Connor E, Connor JD. Extraintestinal manifestations of shigel­
losis. Am J Gastroenterol 1970; 5 3 : 234-45 .
3 Levine MM. Bacillary dysentery. Med Clin North Am 1982; 66: 623-
38.
1 Koster F. Levin J, Walker L, et al. Hemolytic-uremic syndrome after 
shigellosis. N Engl J Med 1978; 298: 927-3 3 .
Februari  1984
OORSPRONKELIJKE STUKKEN
Symptoomloze verbreding van het mediastinum
P . H .  P O E S C H M A N N (1- 3) EN J . N .  H O M A N  VAN D E R  H E I D E (2)
Van alle tu m o ren  in het  menseli jk  l ichaam bevindt 
1 -2 % zich in het m ed ia s t in u m . 1 D e  p rob lem en  die 
sam enhangen  met  een pat iënt  die een  tum or  of kyste 
in het medias t inum heeft ,  hebben  voor tdu rend  geleid 
tot discussies in brede  kring, zoals o.a.  blijkt uit 
verscheidene art ikelen en verenigingsverslagen die in 
de afgelopen jaren in dit tijdschrift zijn verschenen .2'5
O n d e r  m eer  als gevolg van keur ingen en van het 
( inmiddels ges taakte)  röntgenologische bevolkings­
onderzoek  op longtuberculose ,  zagen artsen,  w erk ­
zaam op de Afdel ingen Longziekten (hoofd: prof .dr .
H.J .  Sluiter) en Thoraxchirurg ie  van het Academisch 
Ziekenhuis  G ron ingen ,  regelmatig pa t iën ten  die 
waren verwezen wegens een elders gevonden sym­
ptoomloze verbred ing  van het  mediast inum. Uit 
l i teratuurgegevens blijken de percentages  mediastina- 
le tum oren ,  die géén aanleiding geven tot klachten,  
uiteen te lopen van 6 tot 60; meestal  schommelt  het 
rondom  de 40% . ó‘n H e t  is de vraag of de afwijking 
direct opera t ie f  dient  te worden  verwijderd of dat  
veilig kan w orden  afgewacht tot zich klachten of 
symptom en voordoen .  In een re trospect ief  onderzoek  
hebben  wij getracht  een an tw oord  te vinden op deze 
vraag. In dit artikel doen  wij verslag van onze 
bevindingen.
Patiënten en de wijze van operatie
O p de afdeling Thoraxchirurgie  van de Chirurgi­
sche Universitei tskliniek te G ron ingen  zijn in de 
periode 1963-1982 1 10  pa t iën ten ,  bij wie een primaire 
tum or  of kyste in het  medias t inum was vastgesteld,  
geopereerd .  E r  is nagegaan of  er  belangri jke verschil­
len bes tonden  tussen de groep  pa t iën ten  met klachten 
en de groep pa t iën ten  zonde r  klachten ten aanzien van
" 'Chirurgische Universitei tskliniek (hoofd: prof .dr .  P.J. 
Kuijjer)  en (2A fd e l in g  Thoraxchirurg ie  (hoofd: prof .dr .
J .N .  H o m a n  van der  H e ide) ,  Academisch  Z iekenhuis ,  
Groningen .
(3)Thans:  Afdeling Plastische en Reconstruct ieve Chirurgie ,
Academisch Z iekenhu is ,  Cathar i jnes ingel  1 0 1 , 3 5 1 1  G V
Utrecht .
S a m e n v a t t i n g
Retrospect ie f  werden  1 10  pa t iën ten  onderzoch t  die 
in de periode 1963-1982 waren  geoperee rd  wegens 
een tum or  of kyste in het medias t inum. Van deze 
pat iënten  bleken 47 van tevoren geen klachten van 
deze afwijking te hebben  gehad;  bij 12 van hen werd 
bij opera t ie  een maligne tum or  gevonden .  Van de 
pat iënten  met een maligne tum or  zijn tussen de 
groepen  met en zonder  klachten verschillen vastge­
steld in operabili teit  en het aantal  complicaties t i jdens 
en na operat ie .  De overlevingsduur van pat iën ten  
met een maligne tum or  in het medias t inum  was bij 
pa t iën ten  zonder  klachten langer dan bij pa t iën ten  
met klachten.
G econc ludeerd  wordt  dat  pa t iën ten  m et  een sym­
ptoom loze  verbreding van het  medias t inum zonder  
uitstel m oeten  worden  geoperee rd ;  er  m oet  h iermee 
niet w orden  gewacht tot bij hen klachten onts taan  
door  deze afwijking.
leeftijd, reeds bes taande  ziekten of afwijkingen,  p e r ­
en postopera t ieve  complicaties en overlevingsduur  na 
de operat ie .
Pat iënten met  afwijkingen van de oesophagus ,  
defecten van het d iafragma,  gem etas taseerd  carci­
noom en card iopulmonale  afwijkingen die aanleiding 
gaven tot een röntgenologisch verb reed  medias t inum, 
zijn buiten beschouwing gelaten.
Van deze 1 10  pa t iën ten ,  van wie 61 v rouwen en 49 
m annen ,  zijn de ziektegeschiedenissen onderzocht :  47 
van hen bleken geen en 63 wel k lachten te hebben  
gehad.  Van deze 47 pa t iën ten  was de aandoen ing  bij 
25 bij toeval on tdek t  op het consu l ta t iebureau ,  bij 12 
t i jdens een keuring en bij 10 op een ande re  wijze. De 
klachten en sym ptom en die bij de 63 pa t iën ten  de 
indicatie vorm den  voor  rö n tg en o n d e rzo ek  van de 
thorax,  s taan vermeld  in tabel  1 .
D e  leeftijd van de pat iën ten  liep uiteen van 5 
m aanden  tot 73 jaa r  (fig. 1 ); de gemiddelde  leeftijd 
bedroeg  37 jaar.
Van de 1 10  pa t iën ten  onderg ingen  63 (van wie 25
N ed Tijdschr G eneeskd  1984 ; 128 : nr 32 1507


Een patient met gecompliceerd verlopende shigellose

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Radboud Repository

NARCIS