FIBRILLAZIONE ATRIALE: OSSERVAZIONI SULL\u2019APPLICAZIONE DELLE LINEE GUIDA ED EFFETTI DEL TRATTAMENTO DI \u201cRATE CONTROL\u201d MEDIANTE ECG HOLTER NELL\u2019ANZIANO

Abstract

Premessa: La fibrillazione atriale (FA) \ue8 l\u2019aritmia pi\uf9 frequente nella popolazione, con una prevalenza che aumenta con l\u2019avanzare dell\u2019et\ue0, passando da <0.5% nella fascia di et\ue0 compresa tra 40 e 50 anni al 5-15% e oltre, a seconda delle stime epidemiologiche, nei soggetti di et\ue0 avanzata ( 65 80 anni), interessando pi\uf9 frequentemente gli uomini rispetto alle donne. Nella popolazione anziana, inoltre, secondo alcuni autori, la FA \ue8 predittore indipendente di tutte le cause di mortalit\ue0. Come noto, peraltro, tale aritmia \ue8 gravata da elevata morbilit\ue0 e mortalit\ue0 per complicanze trombo-emboliche ed emodinamiche. Da qui la pubblicazione di linee guida, continuamente aggiornate, per il corretto trattamento. Obiettivo: Verifica in fibrillanti anziani di: 1. Adeguatezza della profilassi anti-trombembolica e del \u201crate control\u201d 2. Correlazione fra terapia di \u201crate control\u201d e presenza di pause patologiche e/o aritmie ventricolari Risultati: \uc8 stato revisionato il database di tutte le registrazioni ECG-holter del nostro Ambulatorio di Cardiologia dal 1\ub0ottobre 2010 al 31 maggio 2014, per un totale di 2401 registrazioni di pazienti con et\ue0 compresa tra 5 e 98 anni (55% donne, 45% uomini). L\u2019analisi statistica \ue8 stata condotta mediante Test Chi-quadrato. I soggetti in studio sono stati suddivisi per sesso ed et\ue0 (Gruppo A:< 65 anni, Gruppo B: 65-79 anni, Gruppo C: >79 anni); di questi, 379 sono risultati affetti da fibrillazione atriale (15,8%), con un\u2019incidenza che aumenta con l\u2019avanzare dell\u2019et\ue0 (negli uomini, rispettivamente 9,3% nel gruppo A, 13,3% nel gruppo B e 30,8% nel gruppo C; nelle donne 3,7% nel gruppo A, 13,2% nel gruppo B e 25,5% nel gruppo C). In tutti i gruppi, in accordo con i dati della letteratura, la fibrillazione atriale \ue8 risultata pi\uf9 frequente nei soggetti di sesso maschile. In merito alla profilassi anti-tromboembolica, abbiamo osservato una minor percentuale di soggetti trattati nella popolazione femminile (84% delle donne in profilassi, di cui solo il 65,2% in terapia anticoagulante orale-TAO-; 100% degli uomini in profilassi, di cui solo il 66,1% in TAO).avanzata (70,8% nel gruppo C vs 55,6% nel gruppo A e 55,1% nel gruppo B) e negli uomini di et\ue0 intermedia (82,4% nel gruppo B vs 43,8% nel gruppo A e 65,1% nel gruppo C). Il trattamento con antiaggregante (ASA) appare pi\uf9 frequente nella popolazione giovane, sia per gli uomini (46,9% nel gruppo A vs 27,5% nel gruppo B e 36,7% nel gruppo C) che per le donne (22,2% nel gruppo A vs 18,4% nel gruppo B e 18,3% nel gruppo C), probabilmente per un minore punteggio minore ottenuto al CHA2DS2VASC. Anche in tal caso, il sesso femminile appare sotto-trattato rispetto al maschile. In merito al \u201crate control\u201dabbiamo puntato l\u2019attenzione esclusivamente sui pazienti di et\ue0 pi\uf9 avanzata (ovvero: gruppi B e C). I risultati hanno mostrato come i beta-bloccanti siano i farmaci pi\uf9 utilizzati (nel 53,5% delle donne e nel 55,2% degli uomini) seguiti da calcio-antagonisti non di-idropiridinici (42,2% delle donne e 35,9% degli uomini) e dalla digitale (11,2 % delle donne e 23,5% degli uomini). Da notare che con l\u2019avanzare dell\u2019et\ue0 \ue8 pi\uf9 frequente il ricorso all\u2019associazione dei farmaci delle tre classi citate per ottenere un adeguato \u201crate control\u201d. In particolare, nella fascia di et\ue0 intermedia, ci\uf2 avviene nel 24,5% delle donne e nel 23,5% degli uomini, con una prevalenza analoga nei due sessi, nei soggetti anziani la terapia di associazione \ue8 invece significativamente pi\uf9 elevata (p<0,001) negli uomini (45%) rispetto alle donne (12,5%). L\u2019analisi statistica ha poi mostrato come l\u2019associazione di almeno due dei farmaci prima citati in qualsiasi combinazione sia correlato in modo significativo (p 3 secondi, per entrambi sessi e per tutte le fasce di et\ue0. E la significativit\ue0 aumenta nei pazienti in triplice terapia (p<0,001). Infine, le aritmie ventricolari sono presenti in tutti i soggetti fibrillanti di et\ue0 avanzata, con un grado di severit\ue0 statisticamente evidente negli uomini rispetto alle donne; in particolare, battiti ectopici ventricolari (BEV) polifocali si manifestano nel 64,2% degli uomini vs 31,7% delle donne (p<0,01) e run ventricolari nel 18,3% degli uomini vs 7,5% delle donne (p<0,02). Conclusione: I risultati ottenuti hanno mostrato come, a dispetto delle linee guida per la FA, ancora un\u2019elevata percentuale di pazienti non sia adeguatamente profilassata con TAO. Se ci\uf2 pu\uf2 essere comprensibile nella fascia d\u2019et\ue0 pi\uf9 giovane ed in particolare nel sesso maschile, ove il punteggio del CHA2DS2VASC \ue8 minore, appare invece meno spiegabile nel gruppo di donne di et\ue0 intermedia e negli uomini di et\ue0 avanzata. Un\u2019altra osservazione di rilievo \ue8 quella relativa al rischio di indurre bradiaritmie severe con pause 653 sec e/o favorire l\u2019innesco di aritmie ventricolari, potenzialmente maligne, ogni qual volta per ottenere un apparente buon \u201crate control\u201d si ricorra all\u2019associazione di pi\uf9 farmaci. E ci\uf2 \ue8 tanto pi\uf9 vero quanto pi\uf9 \ue8 avanzata l\u2019et\ue0 del paziente. In tal senso si conferma l\u2019utilit\ue0 della registrazione Holter non solo per il riconoscimento di aritmie clinicamente silenti, ma anche per un adeguato monitoraggio della terapia e ci\uf2 particolarmente nel paziente anziano notoriamente pi\uf9 vulnerabil