I dette foredraget beskriver Ingeborg Hartz Bartnes hvordan farmasøyter kan utvikle sine
kliniske ferdigheter med hensyn til å kunne tilby en pasientfokusert tjeneste i helsevesenet.
Erfaringer fra hennes masterstudium i klinisk farmasi ved University of Strathclyde,
Glasgow i Skottland, ligger til grunn for rollemodellen som presenteres her

Hartz, Ingeborg

Brage INN

InnledningBehovet for å utvikle ferdigheter i en mer kli-nisk retning kom raskt i møte med de ulikelegemiddelrelaterte problemer jeg støtte påsom nyutdannet og nytilsatt tilsynsfarmasøytved en psykiatrisk institusjon. Det var storeforskjeller internt i bruk av ulike typer psyko-farmaka og det ble beskrevet en rekke vanske-lige enkelttilfeller av pasienter som sto på kom-pliserte legemiddelregimer (også somatiskmedisin) med manglende effekt og mye bivirk-ninger. Videre var innleggelser som skyldtesfeilbruk eller seponering av legemidler stadigomtalt.For meg var dette snakk om å gjøre et valg.På den ene siden kunne jeg fortsette å gjøre detradisjonelle tilsynsoppgavene, de mer pro-dukt- og logistikk orienterte oppgavene. På denannen side kunne jeg velge å tone ned dennebiten, og heller bruke min tid og kompetansetil å bidra til å løse problemene knyttet til lege-middelbehandling av den enkelte pasient.Valget var enkelt, og det øvrige personalets sig-naler ble tolket som en invitasjon ut av medi-sinskapet!Men, hvordan går man frem som farmasøytfor å løse og vurdere pasientens legemiddel-relaterte problemer i praksis? Har vi farmasøy-ter ferdigheter til å sikre at pasienten når målfor optimal legemiddelbehandling? Og, hva ervår rolle i et tverrfaglig team i helsevesenet?Med grunnutdanning fra universitet sombakgrunn opplevde jeg at det var et for stortsprang å skulle omsette teoretisk kunnskapover i farmasøytisk omsorg som et medlem avavdelingens tverrfaglige team. Kanskje var detdette praksistiden skulle ha lært meg, men medmerking av medisinskap som eneste erfaringfra sykehusmiljø var erfaringsgrunnlaget tynt.Masterstudium i klinisk farmasiUniversitetet i Tromsø har i lengre tid hattsamarbeid med University of Strathclyde iGlasgow i Skottland. Det var gjennom dettemiljøet at jeg ble kjent med masterstudium iklinisk farmasi. Studiet, har nettopp det over-ordnede mål «å videreutvikle de kliniske fer-dighetene til farmasøyter i sykehus, primær-apotek og helsetjeneste for øvrig». God støttefra entusiastiske arbeidsgivere – som da varSykehusapoteket i Tromsø –, UiTø og økono-misk støtte fra Apotekfarmasifondet, gjordedet mulig å gjennomføre masterstudiet.Universitetet Strathclyde har 20 års erfaringmed å tilby masterstudium i klinisk farmasi, etstudium som i sin tid ble opprettet med denhensikt å gjøre farmasøytene i stand til kunnetilby en mer pasientorientert tjeneste. Dettevar en type tjeneste man allerede på det tids-punktet anså å være en effektiv anvendelse avfarmasøytens kompetanse i helsevesenet.Pasientorientert tjenesteEn pasientorientert tjeneste er systematisk ogkontinuerlig (figur 1) og det er denne systema-tiske tilnærmingen til den enkelte pasientslegemiddelrelaterte problemer masterstuden-tene i Skottland drilles i.Første trinn er vurdering av indikasjon, omlegemiddelet har effekt, om det er sikkert ut ifra ulike pasienthensyn, og om behandlingenfølges opp etter intensjonen (compliance).Andre trinn er å utarbeide en handlingsplan.Planen er farmasøytens arbeidsverktøy somdokumenterer alle de legemiddelrelaterte pro-blemer som blir identifisert, mål man ønsker åoppnå for legemiddelterapi, og hva farmasøy-ten i praksis skal gjøre for å nå dette målet.Utfall skal dokumenteres, og handlingsplanenblir i så måte dokumentasjon på farmasøytensintervensjon. Samt verktøy til evaluering avfarmasøytens tjeneste. Det er viktig å merkeseg at denne prosessen er kontinuerlig.Legemiddelbrukeren vurderes kontinuerlig ogrelevant informasjon oppdateres på handlings-plan, det være seg hver dag på en sykehusav-deling, hver gang pasienten fra ei prioritertpasientgruppe er inne på apotek eller hver gangfarmasøyten er på et sykehjem (se figur 1).Kjernen i denne modell for praksis, er at denforutsetter visse kunnskaper, ferdigheter ogegenskaper ved den praktiserende farmasøytutover den mer produktorienterte grunnkom-petansen. Det å kunne gjøre en vurdering av12 NORSK FARMACEUTISK TIDSSKRIFT 1/2003Tekst: IngeborgHartz BartnesUtvikling av farmasøytenskliniske ferdigheterFra Farmasidagene 2002Cand.pharm. IngeborgHartz Bartnes er sti-pendiat ved avdelingfor Samfunnsfarmasi,Institutt for farmasi,UiTøFoto: Espen TorgersenI dette foredraget beskriver Ingeborg Hartz Bartnes hvordan farmasøyter kan utvikle sinekliniske ferdigheter med hensyn til å kunne tilby en pasientfokusert tjeneste i helsevesenet.Erfaringer fra hennes masterstudium i klinisk farmasi ved University of Strathclyde,Glasgow i Skottland, ligger til grunn for rollemodellen som presenteres her.Nr. 1-2003, s. 12-18  08.01.03  15:54  Side 12pasienten og å utarbeide og implementere en handlings-plan, krever gode kunnskaper i farmakologi og farmako-terapi og videre over i klinisk farmasi (tolkning av lege-middelets effekt ut i fra endringer i fysiologiske parameteresom blodverdier og symptomer). Farmasøyten trenger godkunnskap om andre profesjoner i helsevesenet, deres rolle,inkludert egen profesjonsrolle. Kjennskap til prinsipperbak legemiddeløkonomiske analyser er viktig der målet erå gi råd som fordrer en kostnadseffektiv forskrivning.Gode kommunikasjonsegenskaper (skriftlig så vel sommuntlig) må til for å kunne fungere tverrfaglig og overforden enkelte pasient. Farmasøyten må beherske verktøysom det å utarbeide, implementere og følge opp hand-lingsplan (jamfør legens opptak av journal), samt det åkunne innhente legemiddelinformasjon og kritisk vurderedenne.Farmasøytens pasientorienterte arbeidsmetode ipraksisHvordan bruker så egentlig farmasøyten sine kunnskaper,ferdigheter og samarbeidsrelasjoner i praksis? Det første eksempelet er hentet fra en psykiatrisk insti-tusjon. Som forberedelse til det tverrfaglige kardexmøtevurderer farmasøyten pasientens legemiddelbehandlingved å innhente informasjon fra journal, legemiddelkardexog gjennom samtale med øvrig personale og pasienten selv(figur 2). Pasienten lider av psykotisk depresjon og haddeinntil et år tilbake vært velfungerende på et antidepressiva(venlafaxin) og et antipsykotika (olanzapin). For et år sidensteg plutselig leverfunksjonsverdiene kraftig, og olanzapinble seponert som potensiell årsak. Siden har pasienten blittmindre og mindre velfungerende, hvilket nå har resultert iakutt innleggelse. På sykehuset har man startet behandlingmed et alternativt antipsykotikum (sulpirid), som ikke serut til å gi effekt, men som derimot gir bivirkninger (stivhetog uro). Farmasøyten gjør en vurdering (indikasjon, effekt,sikkerhet, compliance); Det er tydelig indikasjon for anti-psykotikum i og med at dette tidligere har gjort pasientenvelfungerende i samfunnet. Olanzapin er det antipsykoti-kumet som pasienten har hatt effekt av. Pasienten haddeallerede stått på olanzapin i lengre tid da leververdienesteg. Var olanzapin seponert på feil grunnlag? Farmasøy-ten tar dette opp på kardexmøte, og utarbeider og imple-menterer følgende handlingsplan i forlengelsen av møtet(figur 3).Som problem dokumenterer farmasøyten «suboptimaleffekt av antipsykotisk behandling». Ønsket mål for lege-middelbehandling er «symptomkontroll med fravær avbivirkninger (lever, stivhet/uro)». Hva kan farmasøytengjøre for å nå dette målet? Gå til litteraturen og finne ut avhvor sannsynlig det er at olanzapin virkelig var årsaken tilforhøyede leververdier. Resultatet fra søk og kritiskgjennomgang av litteratur viser at olanzapin mest sannsyn-lig ble seponert på feil grunnlag. Resultatet diskuteres i dettverrfaglige team. Olanzapin restartes, bivirkninger ogeffekt monitoreres. Er det behov for denne type farmasøytisk tjeneste påsykehus? En studie gjort ved Sentralsykehuset i Akershus viste at18% av alle registrerte dødsfall enten var direkte eller indi-rekte assosiert med legemiddelbruk (1). Videre finnesdokumentasjon på at feilmedisinering i sykehus reduseresved økt farmasøytisk klinisk servicetilbud (2).Det er viktig å understreke at denne modell for praksisvel så mye handler om hva farmasøyten kan tilby i pri-mærhelsetjenesten. Farmasøyten på et aktuelt apotek har iNORSK FARMACEUTISK TIDSSKRIFT 1/2003 13Figur 1. Pasientorientert tjenesteFigur 2. Pasienthistorikk fra psykiatrisk sykehusFigur 3. Farmasøytens handlingsplan fra psykiatrisk sykehusNr. 1-2003, s. 12-18  08.01.03  15:54  Side 13samråd med den lokale legen valgt å prioritere oppfølgingav pasienter med gjennomgått hjerteinfarkt. Et aktueltlegemiddelrelatert problem er sekundærprofylakse etterhjerteinfarkt. Jamfør anbefalinger fra behandlingsretnings-linjer vil mål for optimal terapi være at den aktuelle pasi-enten (se figur 4) skal stå på ASA, statin, betablokker ogACE-hemmer. Farmasøytens handlingsplan kan være somfigur 4 viser.Hvor omfattende og fullstendig servicen kan bli vilavhenge mye av samarbeidsrelasjoner til forskriver ogannet helsepersonell. Tettere samarbeid med lege og til-gang på pasientinformasjon vil kunne bedre grunnlaget forå identifisere legemiddelrelaterte problemer i apotek ogøvrig primærhelsetjeneste. Kanskje ville det mest hensikts-messige være å tilby en gjennomgang av en prioritert pasi-entgruppe på legens kontor? Denne form for farmasøytisktjeneste blir tilbudt i økende grad i blant annet Storbritan-nia. Igjen, er det behov for denne type farmasøytiske tjenes-ter i primærhelsetjenesten? Undersøkelser viser at kun 50%av norske infarktpasienter tar statin for sekundærprofylak-se. Av disse er det kun 50% som når behandlingsmål forkolesterol (3,4). Videre viser studier at gjennomgang avhjerte-kar-pasientgruppen ved farmasøyt i primærhelsetje-nesten øker legemiddel-adherence i tråd med evidensba-sert medisin (5,6).Til slutt nevnes sykehjem som nok en arena i helsevese-net hvor farmasøyten tilbyr tjenester. Mye tyder på at lege-middelbehandling av eldre på norske sykehjem kan væresuboptimal (7,8). Videre viser studier at gjennomgang avlegemiddelbehandling ved farmasøyt både kan være kost-nadsbesparende og kvalitetshevende (9,10).Undervisningsoppleggets kjerneFor å gi studentene kunnskaper og ferdigheter til å kunnepraktisere på denne måten har undervisningsopplegget vedStrathclyde sine kjerneområder. Bruk av praktiserende far-masøyter («teacher-practitioner») med tilknytning til uni-versitet og erfaring med praksisrelatert forskning i undervi-sing er fundamentalt med tanke på utvikling av studen-tenes ferdigheter i studiet. På denne måte formidles ikkebare ren teori om for eksempel legemiddelbehandling vedhjertesvikt. Man lærer også en systematisk måte å utarbei-de en farmasøytisk handlingsplan for denne pasientgrup-pen i praksis, herunder etablere gode dokumentasjonsruti-ner for egen praksis i et klinisk miljø. All læring er basertpå læring fra praksis, enten som illustrert ved «teacher-practitioner» eller ved at studenten selv må anvende meto-den i praksis. For til syvende og sist er det avgjørende atman selv må trene på utarbeide og implementere hand-lingsplaner i praksis. Studenten må selv lære hvor og hvordan man innhenterrelevant informasjon om pasienten som utgangspunktetfor å gjøre en vurdering, studenten må selv innhente lege-middelinformasjon og kritisk vurdere denne før man girråd, og studenten må selv erfare at kommunikasjon medpasient og andre medarbeidere i helsevesenet er en forut-setning for å få brukt sin kompetanse. Først da vil studen-ten bli fortrolig med sin rolle og få automatikk og rutine idenne måten å jobbe på. Barrierer mot en ny rolle i NorgeMye tyder på at bruk av farmasøytens kompetanse etteromtalte modell kan bidra til kvalitetshevet og kostnadsef-fektiv anvendelse av legemidler. Skotske helsemyndigheterhar tatt dette på alvor og utga tidligere i år en strategi forvidereutvikling av en pasientorientert farmasøytisk praksismed den hensikt å sikre en (fortsatt) effektiv bruk av far-masøytisk kompetanse i helsevesenet (11). Slående er der-for kontrasten til de senere utspill fra helsedepartementether hjemme i Norge, nå sist med forslag om innføring avindekspris på generiske legemidler. Et forslag som mestsannsynlig vil binde opp farmasøytens tid ytterligere påapotek, til informasjon og mekling rundt det foreslåtte sys-temet. Utover dette er bruk av farmasøytens kompetanseikke nevnt.Det er åpenbart at det finnes barrierer mot en ny rolle.På den ene siden er manglende forventning til farmasøytenfra helsevesenet og brukere ved siden av manglende finan-siering åpenbare barrierer. På en annen side kan man tenkeseg barrierer innad i vår egen profesjon, som vi selv kangjøre noe med, og som vil være det naturlige sted å begyn-ne.Er utdanningsinstitusjonene en barriere? Det er viktig atutdanningsinstitusjonene tar et standpunkt til hva slagstype farmasøyter de ønsker å utdanne. Ønsker man far-masøyten som aktør i helsevesenet, må det også imple-menteres elementer ved undervisningen slik at det uteksa-mineres farmasøyter som kan omsette teori over i farma-søytisk omsorg. Bruker man Skottland som modell kan foreksempel det å bruke praktiserende farmasøyter i under-visning, det å ta et strammere grep om praksisperioden, ogdet å initiere forskningsprosjekter relatert til farmasøytiskpraksis være en vei å gå. Er farmasøyten selv en barriere? Skal en utvikling skje vildet ikke være tilstrekkelig å vente på at nye farmasøyterutdannes. I mangel på rollemodeller er det lett å holde segtil tradisjonelle logistikkoppgaver. Imidlertid er litteraturen(f.eks. Pharmaceutical Journal online) full av tips om hvor-dan man kan bevege sine tjenester i en pasientorientert ret-ning. Andre har utviklet verktøy, jamfør «farmasøytenshandlingsplan», og det ville være spennende for mange å tadette i bruk i praksis. Det er også den eneste måten å utvik-le seg på; man må gjøre det selv! Farmasøytisk omsorg14 NORSK FARMACEUTISK TIDSSKRIFT 1/2003Figur 4. Farmasøytens handlingsplan fra apotekFra Farmasidagene 2002Nr. 1-2003, s. 12-18  08.01.03  15:54  Side 14praktiseres som en del av et team, gode samarbeidsrelasjo-ner med andre aktører i helsevesenet er en forutsetning forå få dette til. Dette er noe vi kan og bør jobbe langsiktigmed! Nytenkning rundt tradisjonelle arbeidsoppgaver vilkunne frigjøre mer tid. Kanskje kunne spesialiserte apo-tekteknikere brukes mer effektivt? Her har vi også noe ålære av andre land!Manglende profilering av farmasøyten er et problem.Farmasøyter er sørgelig fraværende når legemidler og lege-middelbruk diskuteres i det offentlige rom. Som individu-ell farmasøyt står man fritt til å kaste seg inn i debatten,men det er viktig at farmasøytiske organisasjoner, for-eninger og institusjoner kommer på banen. Det er først nårvi kan vise til at vi har noe reelt å tilby at samfunnet vilvære villige til å betale for det.Et apropos til sluttDet ligger til menneskets urinstinkt å holde ved det kjenteog kjære. Likevel må vi minne hverandre og andre på athjulet allerede er oppfunnet. Og tar man seg tid til å læredette nye verktøyet å kjenne, vil man nok antakelig oppda-ge at dette både er en tilfredsstillende og effektiv måte åbruke sine ressurser på!Referanser1. Buajordet I, Ebbesen J, Erikssen J et al. Fatal adverse events: the para-dox of drug treatment. J Int Med 2001; 250: 327-341.2. Bond CA, Raehl CL, Franke T. Clinical pharmacy services, hospitalpharmacy staffing and medication errors in the United States hospitals.Pharmacotherapy 22; 2: 134-47.3. Svilaas et al. How well are patients with atherosclerotic disease treated?Secondary prevention in primary care. Scand J Prim Health Care 200; 18:232-6.4. Svilaas et al. Lipid treatment goals achieved in patients treated with sta-tin drugs in Norwegian general practice. Am J Cardiol 2000; 86: 1250-3(A6).5. Geber et al. Optimizing Drug Therapy in Patients with CardiovascularDisease: The Impact of Pharmacist-Managed Pharmacotherapy Clinics ina Primary Care Setting. Medscape Pharmacotherapy 2002; 22: 738-747.6. Tsuyuki RT et al. A randomized trial of the effect of community phar-macist intervention on cholesterol risk management: the Study ofCardiovascular Risk Intervention by Pharmacists (SCRIP). Arch InternMed. 2002 May 27;162(10):1149-55.7. Ruths S, Straand J, Nygaard HA. Psychotropic drug use in nursinghomes - diagnostic indications and variations between institutions. Eur JClin Pharmacol 2001;57:523-8.8. Ruths S, Straand J, Nygaard HA, Hodneland F. Drug treatment of heartfailure - do nursing-home residents deserve better? Scand J Prim HealthCare 2000; 18: 226 - 31. 9. Harrison DL, Bootman JL, Cox ER. Cost effectiveness of consultantpharmacists i managing drug-related morbidity and mortality at nursingfascilities. Am J Health Sys Pharm 1998; 55: 1588-94.10. Eide E, Schjøtt J. Assessing the effects of intervention by a pharmaciston prescribibg and administration of hypnotics in nursing homes. PharmWorld Sci 2001; 26:227-3111. Scottish executive 2002. The Right Medicine. A strategy for pharma-ceutical care in Scotland. (http://www.show.scot.nhs.uk/publicationsin-dex.htm)Takk til arbeidsgivere (UiTø og Sykehusapoteket i Tromsø) og Apotek-farmasifondet for god støtte til gjennomføring av studiet.NORSK FARMACEUTISK TIDSSKRIFT 1/2003 15Nyegaard & Co´s fondAv Nyegaard & Co´s fond er ledig et stipend på kr 1300,-.Etter fondets statutter kan «De innvunne renter utdeles årlig til et stipedium for i inn- eller utland å studere fagli-ge, fagligsosiale eller organisatoriske spørsmål, eller for å studere ved fabrikk eller laboratorium for tilvirkning avlegemidler. Stipendiet kan kun utdeles til medlemmer av Norges Farmaceutiske Forening».Stipendiet må benyttes innen 1 år fra utdelingsdagen og utbetales når studiene påbegynnes. Den som er blitt til-delt stipend plikter innen 1 år fra utbetalingsdagen å innsende til Sentralstyret en skriftlig innberetning.Søknaden sendes NFFs sentralstyre innen 15. mars 2003 og må inneholde redegjørelse for til hvilket formål sti-pendiet tenkes anvendt.Nr. 1-2003, s. 12-18  08.01.03  15:54  Side 15

Utvikling av farmasøytens kliniske ferdigheter

I dette foredraget beskriver Ingeborg Hartz Bartnes hvordan farmasøyter kan utvikle sine
kliniske ferdigheter med hensyn til å kunne tilby en pasientfokusert tjeneste i helsevesenet.
Erfaringer fra hennes masterstudium i klinisk farmasi ved University of Strathclyde,
Glasgow i Skottland, ligger til grunn for rollemodellen som presenteres her

NORA - Norwegian Open Research Archives

HSN Open Archive

https://brage.inn.no/inn-xmlui/bitstream/11250/134783/1/Hartz.%20NFT%2c%20nr.%201-2003%2c%20s.%2012-15.pdf

Utvikling av farmasøytens kliniske ferdigheter

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Brage INN

NORA - Norwegian Open Research Archives

HSN Open Archive