Vastaus kommenttiinNäyttöön perustumattomat oiretulkinnat voivat lisätä oireiden intensiteettiä

Vataja, Risto

Finnish

Näyttöön perustumattomat oiretulkinnat voivat lisätä oireiden intensiteettiä

Helsingin yliopiston digitaalinen arkisto

https://helda.helsinki.fiToiminnallinen häiriö ei ole uskomusdiagnoosiVataja, Risto2018Vataja , R 2018 , ' Toiminnallinen häiriö ei ole uskomusdiagnoosi ' , Suomen lääkärilehti ,Vuosikerta. 73 , Nro 15 , Sivut 915 . < http://www.laakarilehti.fi/pdf/2018/SLL152018-912.pdf >http://hdl.handle.net/10138/301356publishedVersionDownloaded from Helda, University of Helsinki institutional repository.This is an electronic reprint of the original article.This reprint may differ from the original in pagination and typographic detail.Please cite the original version.Ajassa | keskusteluaSamuli RipattiFT, biometrian professorilääketieteellinen tiedekunta, Helsingin yliopistoSuomen molekyylilääketieteen instituutti FIMM, HiLife,  Helsingin yliopistoThe Broad Institute of MIT and HarvardHelena KääRiäinenLKT, tutkimusprofessoriTerveyden ja hyvinvoinnin laitosmaRKuS peRolaLKT, tutkimusprofessoriTerveyden ja hyvinvoinnin laitosVeiKKo SalomaaLKT, tutkimusprofessori emeritusTerveyden ja hyvinvoinnin laitoseliSabetH WidénLTtutkimusryhmänjohtaja, Suomen molekyylilääketieteen instituutti FIMM, HiLife, Helsingin yliopistoProfessori Juha Keren haastattelussa Lääkäri­lehdessä 10/2018 (1) käsiteltiin genomitutki­muksen kasvavia soveltamismahdollisuuksia. Kuten lähes kaikkiin lääketieteen uudenlaisiin lähestymistapoihin, genomitutkimuksenkin  sovelluksiin liittyy ylimitoitettuja odotuksia ja liioiteltuja uhkakuvia. Toisin kuin Kere haas­tattelussa toteaa, genomitiedon rutiinikäytöllä muiden tekijöiden rinnalla kansantautien  ehkäisyssä tulee olemaan asemansa väestön  terveyden edistämisessä. Suomessa käytössä olevalla Finriski­laskurilla on mahdollista tutkia, miten yksittäisen henki­lön sydän­ ja verisuonitautien riski vertautuu suomalaisen väestön riskiin. Koholla oleva riski voi osaltaan ohjata ja kannustaa riskin alenta­miseen. Näin myös haastattelussa mainituilla samamunaisilla kaksosilla: identtinen, kohon­nut geneettinen riski ei tietenkään ole ainoa syy selittämään taudin puhkeamista. Kun Finriski­laskurin riskiarvioita verra­taan toteutuneisiin sydän­ ja verisuonitapah­tumiin riskiarviota seuraavan 10 vuoden kulu­essa, nähdään, että vain alle puolessa uusista tapauksista perinteisiin riskitekijöihin perus­tuva riskiarvio on hälyttänyt kohonneesta ris­kistä. Erityisen puutteellisesti riskiarvio en­nustaa riskiä nuorilla aikuisilla ja yleisemmin naisilla.Perimänlaajuisten määritysten avulla saatu tieto riskialleeleista ja erityisesti niiden sum­maamiseen perustuvat riskipistemäärät ovat osoittautuneet tehokkaaksi tavaksi täydentää perinteistä riskiarviota. Toisin kuin Kere haas­tattelussa esittää, genominen riski mittaa tasa­puolisesti kaikkia sydän­ ja verisuonitaudeille altistavia biologisia reittejä, eikä juuri korreloi perinteisten kolesteroli­ tai verenpainemittaus­ten kanssa. Siksi se auttaa tunnistamaan sel­laisia kohonneen riskin henkilöitä, joita perin­teiset mittarit jättävät tunnistamatta. Tuorees­sa 500 000 hengen UK Biobank ­tutkimuk­sessa korkeimpaan 2,5 % geneettiseen riski­luokkaan kuuluvien riski oli nelinkertainen suhteessa kaikkiin muihin, eli samaa luokkaa kuin familiaalisen hyperkolesterolemian (FH) mutaation kantajilla. Suomalaiset tulokset ovat hyvin linjassa brittien kanssa.Tuntuvasti kohonneen polygeenisen riskin kantajia on väestössä kuitenkin yli kymmen­kertainen määrä verrattuna tunnettujen FH­mutaatioiden kantajiin. Siksi koholla olevalla polygeenisellä riskillä on kansanterveydellises­ti paljon mittavampi merkitys kuin kliinisessä käytössä olevalla FH­testauksella. Lisäksi sa­tunnaistetut kokeet osoittavat kohonneen ge­neettisen riskin omaavien yksilöiden hyötyvän statiinihoidosta eniten (2) sekä elintapavalinto­jen kompensoivan kohonnutta genomista ris­kiä (3). GeneRISK­tutkimuksen alustavat tu­lokset myös näyttävät nimenomaan kohon­neen genomiriskin motivoivan osallistujia  riskinalennustoimiin.  FinnGen­hankkeen ja muiden meneillään olevien tutkimusten myötä määritetään ge­nominen riski yli 500 000 suomalaiselle. On eettisesti kestämätöntä jättää genomitieto yhte­nä riskitekijänä hyödyntämättä sydän­ ja veri­suonitautien sekä muiden kansantautien riski­arvioimiseen ja ­alentamiseen. Kysymys ei ole siitä, että genomitietoa käytettäisiin yksinään, vaan genomitiedon hyödyntämisestä yhtenä riski tekijänä muiden joukossa. Eihän verenpai­nettakaan kannata jättää mittaamatta vain siksi, ettei se yksinään selitä taudin puhkeamista. ●Jätetäänkö sitten myös verenpaine mittaamatta?KiRjalliSuutta 1 Nykänen P. Sattuman julma käsi. Lääkäril 2018;73:624–6.2 Mega JL, Stitziel NO, Smith JG ym. Genetic risk, coronary heart disease events, and the clinical benefit of statin therapy: an analysis of primary and secondary prevention trials. Lancet 2015;385:2264–71. 3 Khera AV, Emdin CA, Drake I ym. Genetic risk, adherence to a healthy lifestyle, and coronary disease. N Engl J Med 2016;375:2349–58.SidonnaiSuudet Samuli Ripatti: Luentopalkkiot (Amgen), osallistuminen tutkijana Business Finlandin (aiemmin TEKES) ja seitsemän lääkeyrityksen rahoittamaan FinnGen-projektiin.Helena Kääriäinen: Konsultointi (Blueprint Genetics), työsuhde (Docrates), luentopalkkiot (Orion). Markus Perola: Osallistuminen tutkijana Business Finlandin (aiemmin TEKES) ja seitsemän lääkeyrityksen rahoittamaan FinnGen-projektiin.Veikko Salomaa: Matka-, majoitus- tai kokouskulut (Novo Nordisk), osallistuminen tutkijana Business Finlandin (aiemmin TEKES) ja seitsemän lääkeyrityksen rahoittamaan FinnGen-projektiin. Elisabeth Widén: Luentopalkkiot (Amgen).912 LääkäriLehti 15/2018 vsk 73juHa KeReLKT, professoriKing’s College, LontooKaroliininen instituutti, TukholmaOn iloista, että haastattelu (1) käynnisti kes­kustelun – kiitos kollegoille kynään tarttumi­sesta (2). ”Riski” on vaikea käsite, kuten kaikki toteamme. Riskiajatteluun perustuva väestö­seulonta sitävastoin perustuu selkeisiin tavoit­teisiin: testin on oltava riittävän sensitiivinen ja spesifinen, jottei väärien tulosten jatkoselvit­telystä tule suuria kustannuksia; on oltava har­mittomia keinoja puuttua riskiin; ja keinojen on oltava tehokkaampia kohdennettuina kuin koko väestöön suunnattuina.Yksi avainkysymys on, motivoisiko geeni­ informaatio korjaamaan ravitsemus­ ym. tottu­muksia selvästi paremmin kuin kolesterolimit­taus tai yleinen neuvonta, ja säilyisikö motivaatio vuosikausien ajan? Suhtaudun tähän yhä epäi­levästi – geeneistäni ja taustastani huolimatta.Monet edulliset seulonnat – PSA eturauhas­syövän, ulosteen veri suolistosyövän löytämi­seksi – on hylätty huonon sensitiivisyyden ja spesifisyyden vuoksi. Kaikki arviot sydäninfark­tiriskin geenitestauksista eivät tue seulonnan erityisen suuria hyötyjä (3,4), vaikka innostusta­kin yhä löytyy. Eräässä tutkimuksessa korkeim­man 20 % geeniriskin ryhmään kuuluville 70­vuotiaille miehille infarkteja kertyi hieman yli 50 %:lle, kun taas keskimääräisen riskin ryh­mässä niitä kertyi liki 30 %:lle. Tulos oli FIN­RISK­aineistosta. Vastaavat luvut Framingham­aineistosta olivat noin 40 ja 20 % (5).Haluammeko sittenkään medikalisoida vii­denneksen miehistä geneettiseen riskiryhmään kuuluviksi, kun tiedetään, että puolet heistä ei sairastu, ja samalla keskimääräisen riskin ryh­mästä 20–30 % sairastuu? Kannattaako ehkäise­vä lääkehoito maksaa näin monelle? Entä sivu­vaikutukset, myös vasta tunnistetut (6)?Sattuman vaikutus sydäninfarktin synnyssä on suuri (7). Tarkentuva metabolomiikka tar­joaa suuria odotuksia, ja geenien ilmentyminen veren valkosoluissa muuttuu mitattavasti lie­vissäkin tulehdustiloissa, ehkä jopa lähestyväs­sä infarktissa. Tulevaisuus on paremminkin  dynaamisten kuin staattisten geenitestien.Syövän varhaistoteamiseen on kehitetty gee­nitestejä, kuten CancerSEEK (8). Se perustuu syöpägeenien mutaatioiden etsimiseen veren liukoisesta DNA:sta, jota huuhtoutuu sinne kuolevista syöpäsoluista. Testin sensitiivisyys oli 69–98 % syöpätyypistä riippuen ja spesifi­syys yli 99 %. Tällainen geenitestaus, joka etsii dynaamisia merkkejä kansantaudeista, parem­minkin kuin muuttumattoman perimän jok­seenkin heikkoja riskejä, kuuluu varmaankin tulevaisuuden lääketieteeseen. ●Tulevaisuuden geenitesti on dynaaminenKiRjalliSuutta 1 Nykänen P. Sattuman julma käsi. Lääkäril 2018;73:624–6.2 Ripatti S, Kääriäinen H, Perola M, Salomaa V,Widén E. Jätetäänkö sitten myös verenpaine mittaamatta? Lääkäril 2018;73:912.3 Paynter NP, Ridker PM, Chasman DI. Are genetic tests for atherosclerosis ready for routine clinical use? Circ Res 2016;118:607–19.4 Beaney K, Drenos F, Humphries SE. How close are we to implementing a genetic risk score for coronary heart disease? Exp Rev Molec Diagn 2017;17:905–915.5 Abraham G ym. Genomic prediction of coronary heart disease. Eur Heart J 2016;37:3267–78.6 Maier L ym. Extensive impact of non-antibiotic drugs on human gut bacteria. Nature 19.3.2018. doi:10.1038/nature259797 Kere J. Galenoksen temperament-tityypeistä sydäninfarktin molekyyligeneettisiin riski-ennustuksiin. Duodecim 2017;133:2279–85.8 Cohen JD ym. Detection and localization of surgically resectable cancers with a multi-analyte blood test. Science 2018;359:926–30.SidonnaiSuudet Juha Kere: Konsultointi (Blueprint Genetics Inc., Helsinki; tieteellinen neuvonantaja), osakkeet (Orion). matti ReiniKainendosentti, ylilääkäriPohjois-Karjalan keskussairaala, teho-osastoVanhuuteen liittyy usein toimintojen hidastu­minen, fyysisen aktiivisuuden väheneminen, voimien heikkeneminen ja uupumistaipumus. Itsenäinen pärjääminen huononee ja avun tarve lisääntyy. Englanninkielisessä kirjallisuudessa ilmiötä kuvataan sanalla ”frailty”.  Englanti­suomi­sanakirjan käännös sanalle ”frailty” on ”heikkous” tai ”hauraus” (1,2). Jos­Vanhuudenheikkous on  suomeksi vanhuudenheikkous913LääkäriLehti 15/2018 vsk 73tamaRa tuuminenlääketieteellisen mikrobiologian dosentti, kliinisen mikrobiologian erikoislääkäriHarri Hemilä nosti Lääkärilehdessä 9/2018 Keskustelua­palstalla tärkeän kysymyksen esille pohtiessaan, miten uskomushoidon käsite mää­ritellään (1) Lääkäriliiton julkaisemassa suosi­tuksessa (2). Hän myös otti kantaa uskomus­hoito­termiin. Liiton terveyspoliittinen asian­tuntija Mervi Kattelus vastasi samassa yhteydes­sä todeten, että suosituksen tarkoituksena on haastaa lääkäreitä välttämään sellaisia hoito­muotoja, joilla edes teoriassa ei voisi olla lääke­tieteellistä vaikutusta (3).  Voiko ajatella, että jos teoriassa on mahdol­lista, että hoidolla saattaa olla tehoa, kyseinen hoito ei kuulu uskomushoitojen kategoriaan? Toisin sanoen, jos näyttö on riittämätön, mut­ta perustutkimuksissa (esim. soluviljely­ tai eläinmallissa) on osoitettu hoidon potentiaalia, kyseinen lähestymistapa noudattaa tieteellisiä periaatteita? Entä miten pitää suhtautua tapauksiin, jol­loin diagnoosi onkin uskomusdiagnoosi – eli diagnoosi ja oireiden tulkinta nojaa uskomuk­siin eikä näyttöön perustuvaan lääketieteeseen? Usein uskomusdiagnoosien perusteella tar­jotaan esimerkiksi huonosta sisäilmasta sai­rastuneille erilaisia psykoterapiamuotoja, ku­ten DNRS (dynamic neuronal retraining sys­tem) ­hoitoa.Kosteusvaurioisissa rakennuksissa esiintyy aerosolimuodossa monenlaisia mykotoksiineja, joiden aiheuttamaa sairautta jotkut asiantunti­jat kutsuvat nosebo­efektiksi ja konversio­oi­reeksi. Sairastuneiden henkilöiden katsotaan saaneen ”tartunnan” sosiaalisen median kirjoi­tusten kautta. Sairaus siis tulkitaan toiminnalliseksi häi­riöksi ilman tieteellistä näyttöä. ●Miten suhtautua uskomusdiagnooseihin?KiRjalliSuutta 1 Hemilä H. Uskomushoito-termi hämmentää. Lääkäril 2018;73:558.2 Lääkäriliitto. Suositus lääkärin suhtautumisesta uskomushoitoi-hin (17.1.2018). https://www.laakariliitto.fi/edunvalvonta-tyoelama/suositukset/suositus-laakarin-suhtautumisesta-usko-mushoitoihin/3 Kattelus M. Vaikuttamattomia hoitoja vältettävä. Lääkäril 2018:73:558–9.Aitoa tarvetta tällaiselle  uudissanalle ei ole.KiRjalliSuutta 1 http://www.suomisanakirja.fi/englanti/frailty 2 http://www.sanakirja.org/  3 Strandberg T, Cederholm T, Saksela E, Goebeler S. HRO:sta gerasteniaan. Duodecim 2015;131:1103–4.4 Reinikainen M, Bäcklund M, Pettilä V. Vanhuspotilaan tehohoidon mahdollisuudet ja rajoitteet. Lääkäril 2018;73:920–4.tain syystä kumpikaan näistä sanoista ei ole riit­tänyt lääketieteelliselle yhteisölle, ei edes van­huus­termillä täsmennettynä (”vanhuuden hau­raus”). On puhuttu hauraus­raihnausoireyhty­mästä (HRO), jonka korvaajaksi on ehdotettu termiä ”gerastenia” (3). Lääkärilehden toimitus toivoi, että gerastenia­termiä käytettäisiin myös lehden tässä numerossa julkaistavassa vanhus­potilaan tehohoitoa koskevassa artikkelissa (Reinikainen ym, sivut 920–4) (4). Gerastenia kuulostaa vierasperäiseltä. Alku­peräistä vieraskielistä vastinetta ei kuitenkaan taida olla. PubMed­haku hakusanalla ”myasthe­nia” tuottaa yli 17 000 hakutulosta, ”neurasthe­nia” tuottaa 1 600 tulosta, mutta ”gerasthenia” ei tuota yhtään. Ei olekaan yllättävää, että sana on monille vieras: keskussairaalan käytävillä to­teuttamani pikaisen katugallupin perusteella yksi kymmenestä työtoverista tunsi sanan. Kenties ”gerastenia” voitaisiin tehdä tutuksi. Laajamittaisen kielenopetuksen sijasta ehdotan kuitenkin sanan hylkäämistä, sillä aitoa tarvetta tällaiselle uudissanalle ei ole. Suoraan suomen­nettuna ”gerastenia” tarkoittaa vanhuudenheik­koutta (etuliite ger­ viittaa vanhuuteen, ja aste­nia tarkoittaa voimien puutosta.) Sitä ilmaise­maan on jo käytettävissä oivallinen, kaikkien tuntema sana: ”vanhuudenheikkous”. ●SidonnaiSuudetTamara Tuuminen:  Ei sidonnaisuuksia.914 LääkäriLehti 15/2018 vsk 73RiSto Vatajaylilääkäri, HYKS psykiatrian tulosyksikköLääketieteellisen mikrobiologian dosentti Ta­mara Tuuminen kommentoi (1) Lääkärilehdes­sä käytävää uskomushoito­termiin liittyvää kes­kustelua (2,3). Hän laajensi keskustelua diag­nostiikkaan ja arvioi, että nykyisin käytettävä toiminnallisen häiriön diagnoosi on uskomus­diagnoosi, koska sitä käytettäessä ”diagnoosi ja oireiden tulkinta nojaa uskomuksiin eikä näyt­töön perustuvaan lääketieteeseen”. Tuuminen on kuitenkin ymmärtänyt toiminnallisen häi­riön käsitteen väärin ja samaistaa sen virheelli­sesti psykiatrisiin somatisaatiodiagnooseihin, kuten konversiohäiriöön. Tuuminen käyttää esimerkkinä ympäristö­herkkyyttä ja mykotoksiinien vaikutuksia. Jos mykotoksiinit todella aiheuttavat sairauden, sitä ei kutsuta nosebo­efektiksi eikä konversio­oi­reeksi, vaan tautiluokituksen mukaisesti myrk­kyvaikutukseksi. Useissa tapauksissa assosiaa­tio on kuitenkin hyvin epätodennäköinen: oirei­lu esim. laajenee ja laukeaa tilanteissa ja pai­koissa, joissa minkäänlaista toksista altistetta ei ole, tai potilaan oireet eivät lääketieteellisen kä­sityksen mukaan sovi uskotun altisteen aiheut­tamiksi.Psykiatrinen somatisaatiodiagnoosi asete­taan silloin, kun sisäilma ei lääketieteellisen tiedon mukaan selitä potilaan somaattisia oi­reita, ja kun oireiden selittäjäksi sopii joku sel­västi tunnistettava ja esim. ajallisesti oireilun alkuun liittyvä oireet laukaiseva psykososiaali­nen stressi. Harvemmalle kuin joka neljännel­le sisäilmaoireiselle voidaan asettaa tällainen diagnoosi, valtaosalle ei voida. Toiminnallisen häiriön (”epävirallista”) diagnoosia käytetään silloin, kun oireiden syyksi ei voida lääketie­teellisen tiedon perusteella osoittaa psykiatris­ta eikä somaattista syytä. Kaikkien potilaiden oireilulle ei löydy perin­teistä lääketieteellistä selitystä (4,5). Potilaiden huolestumista ja katastrofiajattelua lisäävät näyt­töön perustumattomat oiretulkinnat voivat lisätä oireiden intensiteettiä ja huonontaa ennustetta. Jos potilaan hoidossa ei päästä tutkimusten avul­la eteenpäin, hoidon ja kuntoutuksen kannalta on keskeistä päästä mahdollisimman nopeasti eroon hedelmättömästä juupas­eipäs­keskuste­lusta. Tällöin jää tilaa keskittyä potilaan toiminta­kyvyn kuntouttamiseen toiminnallisten häiriöi­den näyttöön perustuvien hoito­ ja kuntoutusme­netelmien avulla. Tällaisia ovat mm. erilaiset psykososiaaliset hoitomuodot sekä toimintaky­kyä eniten rajoittaviin oireisiin kohdennetut oi­reenmukaiset hoidot. ●Toiminnallinen häiriö ei ole uskomusdiagnoosiNäyttöön perustumattomat  oiretulkinnat voivat lisätä oireiden intensiteettiä.KiRjalliSuutta 1 Tuuminen T. Miten suhtautua uskomusdiagnooseihin? Lääkäril 2018;73:914.2 Hemilä H. Uskomushoito-termi hämmentää. Lääkäril 2018;73:558.3 Kattelus M. Vaikuttamattomia hoitoja vältettävä. Lääkäril 2018:73:558–9.4 Dantoft TM, Ebstrup JF, Linneberg A ym. Cohort description: The Danish study of functional disorders. Clin Epidemiol 2017;9:127–39.5 Henningsen P, Zipfel S, Herzog W. Management of functional somatic syndromes. Lancet 2007;369:946–55.Toimituksen pyytämä kirjoitus.Keskustelua-palstalla julkaistavien kirjoitusten enimmäispituus on 2 500 merkkiä. Toimitus lyhentää kirjoituksia tarvittaessa. Palstalle tarkoitetut kirjoitukset lähetetään osoitteeseen laakarilehti@laakarilehti.fiVerkossa voi keskustella osoitteessa www.laakarilehti.fiSidonnaiSuudet Risto Vataja: Työsuhde (Vakuutusoikeus).915LääkäriLehti 15/2018 vsk 73

Toiminnallinen häiriö ei ole uskomusdiagnoosi

https://helda.helsinki.fi/bitstream/10138/301356/1/SLL152018_912.pdf

Toiminnallinen häiriö ei ole uskomusdiagnoosi

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Helsingin yliopiston digitaalinen arkisto