Villet, R.

I-Revues

Introduction
Acquis et limites en médecine : 
le cas du cancer du sein
La pratique médicale intuitive et analogique a laissé la place à la médecine fondée 
sur les preuves (EBM). Les actes médicaux, qu’ils soient diagnostiques ou théra-
peutiques, s’eff orcent de reposer sur des données statistiques. L’essai prospectif 
randomisé (RCT) est le seul « salut » dans la médecine moderne et la signi-
fi cativité de son « p » donne au « vainqueur » la possibilité de s’implanter et 
de devenir la solution de référence, jusqu’à être détrôné par un essai ultérieur. 
Exceptionnellement, certaines attitudes se sont imposées hors essai, ou tout du 
moins, sans l’attente des résultats de ceux-ci. Dans ce cas, l’esprit cartésien et 
fi naliste des cancérologues notamment, les a appuyées sur des concepts biologiques 
et fondamentaux les rassurant quant à leurs véracités, même si ultérieurement de 
nouvelles découvertes devaient démontrer leur caractère erroné. Quoiqu’il en soit, 
toute attitude médicale repose ainsi sur des acquis qui s’imposent parfois même 
comme des dogmes. Lors des 27es Journées de la Société Française de Sénologie et 
de Pathologie Mammaire à la Baule, en 2005, les organisateurs avaient émis des 
doutes, quant à ces dogmes1. Face à ces doutes légitimes, il a paru intéressant au 
comité d’organisation des 34es Journées de réfl échir et de faire le point, au-delà de 
toute attitude dogmatique sur les « Acquis » de nos connaissances en pathologie 
mammaire et d’en analyser les « Limites » en particulier en cancérologie.
Avant d’évoquer les diff érents thèmes abordés dans cet ouvrage, il convient 
de réfl échir sur ce qu’on entend par « limites ». Parler de « limites » en médecine 
et plus particulièrement en cancérologie peut vite prendre un caractère philoso-
phique voire mythique, puisque le cancérologue se confronte en permanence à 
la vie, qu’il appelle survie globale, ayant par nature même une limite : la mort. 
Oubliant les courbes de survie corrigée, il traite sans limite quel que soit l’âge, et 
son désir est, comme tout médecin, de prolonger la vie de ses patients. Il aspire 
inconsciemment à l’immortalité. Cela est bon car ainsi il admet qu’il peut se 
jouer des prédestinations génétiques ou non et que le progrès médical n’est pas 
1 Crouet (2005) Dogmes et doutes. Revue critique des standards en sénologie. 27es Journées nationales de la SFSPM, Deauville-
Caen, 16-18 nov. 2005. Courbevoie, Da te Be.
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« borné ». Éviter de proposer des bornes aux limites ne peut qu’encourager la 
recherche, même si les résultats de celle-ci resteront asymptotiques face à l’infi ni 
de la connaissance.
À partir des résultats, des essais thérapeutiques vont se bâtir, issus de méta-
analyses et de conférences de consensus, des référentiels pour guider et encadrer 
nos pratiques. Ces derniers peuvent se voir bousculés, montrant leurs limites, les 
populations traitées étant souvent diff érentes de celles auxquelles ils se réfèrent. 
La logique voudrait alors de refaire un essai pour les populations concernées mais 
c’est ici qu’apparaissent deux limites essentielles des essais thérapeutiques dans le 
cancer du sein : d’une part, les traitements sont de plus en plus personnalisés et 
ciblés sur des données de biologie moléculaire infl ationnistes, donc dirigés vers 
des populations aux eff ectifs de plus en plus réduits et, d’autre part, la survie à 
5 voire 10 ans de certaines d’entre elles est déjà longue. Ainsi, l’essai devient-il 
déraisonnable du fait des longues durées des périodes d’inclusion et d’observation, 
compte tenu de la rareté de la pathologie et des événements attendus.
Le dépistage du cancer du sein est un bel exemple du titre retenu pour ces 
34es journées. Malgré les détractions occasionnelles dont quelques-unes ont été 
largement débattues à Marseille, il est admis que le dépistage organisé est un 
progrès ; cependant, les « cancers de l’intervalle » (voir le Forum page 307) qui sont 
rares, puisque leur taux est de 0,4 0/00 à 0,5 0/00 la première année et 1, 0/00 
à 1,3 0/00 la deuxième année, illustrent ses diff érentes limites. Il pourrait s’agir 
d’une limite méthodologique : mauvais ciblage de population (50 à 74 ans), 
mauvaise périodicité (2 ans), mauvaise incidence (face + profi l axillaire), pas 
d’examen clinique, mais le choix de cette méthodologie a été longuement débattu 
avant d’être retenu pour ses bénéfi ces, même s’il est diff érent dans d’autres pays. 
En cas de découverte d’un cancer entre deux mammographies, 15 à 20 % d’entre 
eux sont liés à des erreurs d’interprétation : limite humaine, 25 à 25 % ne sont 
pas détectés en raison d’un mauvais positionnement ou d’une mauvaise qualité 
des mammographies : limite technique, enfi n 50 à 60 % sont étiquetés véritables 
cancer d’intervalle montrant les limites réelles du dépistage. 
La mammographie reste le meilleur et l’incontournable examen des seins. 
La place de l’IRM a été défi nie. Mais en raison de leurs limites techniques, 
notamment dans l’acquisition des images, apparaissent de nouvelles techniques, 
que le législateur essaye de contrôler au mieux, comme la tomosynthèse permet-
tant une meilleure caractérisation des masses et l’angiomammographie, voire le 
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scanner dédié au sein ou la mammoscintigraphie (voir page 52). La multiplicité 
de tous ces examens nécessitera d’élaborer une stratégie de prescription, l’expé-
rience prouvant qu’un nouvel examen ne supprime pas toujours le précédent plus 
ancien. La  surenchère d’examens pourrait en elle-même aboutir à une limite de 
prescription. 
La numérisation de l’information vise à réduire les limites liées à la subjec-
tivité de l’analogie, que ce soit pour l’examen clinique ou pour l’interprétation 
des examens d’imagerie. Ainsi, les méthodes d’élastographie estiment la dureté 
(ou élasticité) des tissus ou bien leurs déplacements relatifs pour en fournir une 
image d’élasticité ou de déformation, information historiquement évaluée par la 
palpation (voir page 45) et la classifi cation Bi-Rads vise à rendre reproductible 
l’interprétation des images et à proposer une attitude thérapeutique homogène 
d’une équipe à l’autre (voir page 38).
L’analyse des récepteurs hormonaux, la recherche de HER2 et la classifi cation 
moléculaire des cancers du sein ont été des acquis majeurs. Le seuil de positivité 
des récepteurs hormonaux reste toutefois discuté car s’il est admis qu’ils doivent 
être totalement négatifs pour défi nir le caractère basal d’une tumeur, leur faible 
positivité ne garantit pas l’hormonosensibilité. La surexpression d’HER2 invite 
à un traitement ciblé dont l’effi  cacité est indiscutable mais certaines populations 
ne justifi ent sans doute pas de la prescription de trastuzumab et d’autres sont 
ou deviennent résistantes. La classifi cation moléculaire a permis de sous-classer 
les cancers du sein mais des cancers d’une même sous-classe peuvent avoir des 
pronostics fort diff érents, montrant les limites de cette classifi cation et invitant à 
rechercher d’autres moyens. Des tests génomiques globaux sont en cours d’évalua-
tion de même que le Ki-67 et de nouvelles méthodes d’évaluation de l’agressivité 
tumorale apparaissent (voir page 72). Toutes les tentatives pour mieux caractériser 
les tumeurs sont légitimes car elles permettent d’en préciser le pronostic mais 
surtout de découvrir des cibles spécifi ques permettant un traitement ciblé. Il est 
légitime toutefois de se demander si la découverte de nombreuses cibles rares ne 
pourrait pas conduire à faire de certains cancers du sein des maladies orphelines 
posant le problème des essais thérapeutiques déjà soulevé et le développement 
de molécules onéreuses pour un usage réduit.
Une des limites majeures en cancérologie est l’absence d’examens d’imagerie 
permettant de connaître l’envahissement ganglionnaire (voir page 132). Depuis 
longtemps, on sait que celui-ci se fait de proche en proche et il est  surprenant 
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que la technique du ganglion sentinelle (GS) ait été si tardivement mise au point. 
Même si elle est pratiquée en routine, elle soulève quelques interrogations : 1) lieu 
d’injection de l’isotope et du colorant qui pose la question de savoir s’il s’agit du 
GS de la tumeur ou du sein ; 2) échec de détection et faux négatifs invitant à 
maintenir la double détection combinée, même si des accidents allergiques graves 
ont été rapportés avec le bleu patenté ; 3) élargissement des indications en cas de 
tumeur multiple et après chirurgie ; 4) stratégie du GS en cas de chimiothérapie 
néoadjuvante (voir page 143) ; 5) examen peropératoire du GS faisant l’objet de 
nombreuses discussions et la technique de biologie moléculaire One Step Nucleid 
Acid (OSNA®) demandant une validation défi nitive en dépit du coût et du temps 
de réalisation (voir page 79) ; 6) attitude en cas de fi xation mammaire interne ; 
7) enfi n intérêt du curage axillaire complémentaire en cas de micro- mais surtout 
de macrométastases.
Les nouvelles machines de radiothérapie ont permis une amélioration de 
la distribution spatiale des rayons mais les séquelles radiques restent une des 
limites majeures de celle-ci (voir page 88). L’avenir de la radiothérapie passera 
par l’optimisation de l’index thérapeutique, c’est-à-dire par une augmentation 
de l’effi  cacité antitumorale, en défi nissant des profi ls de radiosensibilité et en 
choisissant ainsi plus précisément les modalités de radiothérapie et la diminution 
des eff ets secondaires radio-induits, en mettant au point des outils biologiques 
individualisant les patientes à haut risque de toxicité tardive.
Nous ne pouvons pas passer sous silence, même si ce thème n’est pas développé 
dans cet ouvrage, que le  patient est parfois la propre limite de la prise en charge : 
conservation de la fertilité (7% des patientes ont moins de 40 ans), âge élevé 
(20,5 % > 74 ans), diffi  cultés psychologiques et sociales. Ces points expliquent 
le développement des plans personnalisés de soins… 
En 1980, on dénombrait 25 000 nouveaux cas de cancer du sein en France. 
Trente ans plus tard, ce chiff re a doublé puisque 52 000 nouveaux cas de cancer 
du sein ont été enregistrés en 2011. Cette augmentation « vraie », incontestable, 
même si on tient compte du vieillissement de la population et du dépistage, qu’il 
soit individuel ou organisé, a invité le comité d’organisation à faire l’état des lieux 
sur ce qui a été fait et ce qui reste à faire dans la prise en charge des cancers du 
sein : une véritable analyse des Acquis et des Limites !
Richard Villet
Président de la SFSPM, 
Pour le comité d’organisation
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Introduction – Acquis et limites en médecine  : le cas du cancer du sein

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