Boquet, B.

Chapron, C.

de Ziegler, D.

Gayet, V.

I-Revues

Fertilité et cancer du sein :
nouvelles options
Fertility and breath cancer: new options
V. Gayet, B. Boquet, C. Chapron et D. de Ziegler1
Mots clés : cancer du sein, préservation de la fertilité
Keywords: breath cancer, preserving fecundity
Le cancer du sein touche de plus en plus de femmes jeunes relevant d’une chimio-
thérapie adjuvante. La préservation de la fertilité fait désormais partie intégrante 
de l’off re de soins.
L’incidence du cancer du sein augmente depuis dix ans. Il est aujourd’hui le 
cancer le plus fréquent chez les femmes en âge de procréer : sur 52 000 nouveaux 
cas par an en France, 7 % (3 640 cas) touchent des femmes de moins de 40 ans [1]. 
En parallèle, l’oncologie a fait de nombreux progrès aboutissant à une augmen-
tation de femmes jeunes pouvant raisonnablement espérer une vie normale après 
le cancer et donc concevoir un projet d’enfant. L’impact de la chimiothérapie sur 
la fertilité est variable et peut entraîner une aménorrhée plus ou moins défi nitive 
par insuffi  sance ovarienne. La préservation de la fertilité doit donc être discutée 
lors de la prise en charge de ces patientes. Plusieurs options existent.
Impact de la chimiothérapie sur la fonction ovarienne
La chimiothérapie a un eff et variable sur la fonction ovarienne allant de l’aménorrhée 
transitoire à l’insuffi  sance ovarienne prématurée. Le cancer du sein est un des cancers 
Hôpital Cochin, Université Paris Descartes, service de gynécologie obstétrique II et médecine de la reproduction, 75014 
Paris, France
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 Fertilité et cancer du sein : nouvelles options 161
où les chances de grossesse spontanée après chimiothérapie sont les plus élevées 
compte tenu de la nature de la chimiothérapie utilisée (anthracyclines, taxanes). 
Les follicules en croissance sont plus sensibles à l’eff et de la chimiothérapie que les 
follicules primordiaux, ce qui explique un retour des cycles menstruels 6 à 9 mois 
après l’arrêt de la chimiothérapie chez un certain nombre de patientes. Cependant, 
l’aménorrhée peut être défi nitive par apoptose des follicules primordiaux. Une 
enquête réalisée chez des femmes jeunes atteintes d’un cancer du sein (âge moyen au 
moment du diagnostic : 32,6) avait montré que 70 % des patientes avaient retrouvé 
une fonction ovarienne 2,8 ans (médiane) après le diagnostic de cancer du sein. 
16 % des femmes qui voulaient un enfant au moment du diagnostic avaient été 
enceintes, ce qui représentait 57 % des femmes qui essayaient d’avoir un enfant au 
moment du questionnaire [2]. La possibilité d’une reprise spontanée d’une fertilité 
doit donc être discutée avec la patiente lors de la proposition d’une préservation de 
la fertilité. La réalisation d’un dosage sanguin d’AMH (hormone anti-mullérienne) 
avant traitement comparée à un nouveau dosage 6 à 12 mois après chimiothérapie 
permet de vérifi er la récupération de la fonction ovarienne [3-5].
Place des agonistes dans la préservation de la fertilité
L’utilisation d’agonistes de la GnRH entraîne un état d’hypogonadisme prolongé. 
L’hypothèse d’un eff et protecteur des agonistes de la GnRH en cours de chimio-
thérapie est de bloquer la maturation des follicules primordiaux par l’absence 
de sécrétion de FSH et de LH et de les soustraire à l’apoptose induite par la 
chimiothérapie. Ce rationnel est faible car l’initiation de la croissance des folli-
cules primordiaux est indépendante des gonadotrophines. La méta-analyse de 
la revue Cochrane de 2011 réalisée à partir de 4 études randomisées ne retrouve 
pas d’amélioration du taux de grossesse après utilisation d’agonistes de la GnRH. 
Il ne semble pas y avoir de bénéfi ce à utiliser les agonistes de la GnRH dans la 
préservation de la fertilité [6].
Cryoconservation de tissu ovarien
Compte tenu de l’incidence élevée de grossesses spontanées après chimiothérapie 
pour cancer du sein, la congélation de tissu ovarien ne semble pas une option pour 
ces patientes [7, 8]. En eff et, le retrait de tissu ovarien aff ectera la fonction ovarienne 
et risque de compromettre les chances de grossesses spontanées chez ces patientes.
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162 Acquis et limites en sénologie
Stimulation ovarienne et vitrifi cation ovocytaire 
ou congélation embryonnaire
Dans le cancer du sein, la stimulation ovarienne pour cryopréservation ovocytaire 
est l’option de choix [9]. Dans la séquence habituelle elle doit être réalisée après 
la chirurgie, mais avant la chimiothérapie, pendant le délai habituellement de 3 
à 6 semaines. On utilise un protocole antagoniste, ce qui permet une diminution 
de la durée de la prise en charge et une diminution du risque d’hyperstimula-
tion [10]. La stimulation par des gonadotrophines qui doit normalement être 
débutée en début de cycle peut être démarrée en phase lutéale grâce à l’utilisation 
d’antagonistes qui entraînent une lutéolyse [11-12]. Ceci permet de réduire le 
délai de prise en charge [13]. Par ailleurs, l’usage de molécules anti-œstrogènes 
telles que le tamoxifène ou les antiaromatases lors de la stimulation permet de 
réduire le taux sérique d’œstradiol dans ce contexte de pathologie hormonodé-
pendante [14-20]. De plus, la réalisation d’une fécondation in vitro permet de 
conserver des embryons ou des ovocytes [21] selon le statut marital de la patiente 
avec des résultats de grossesse satisfaisants.
Conclusion
La stimulation ovarienne avec vitrifi cation ovocytaire constitue actuellement 
l’option la plus sûre de préservation de la fertilité.
Références
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Fertilité et cancer du sein : nouvelles  options

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