Atallah, D.

Bezu, C.

Chereau, E.

Coutant, C.

Reyal, F.

Rouzier, R.

I-Revues

Quelle chirurgie 
après chimiothérapie néoadjuvante ?
What kind of surgery after neoadjuvant 
chemotherapy?
R. Rouzier1,2,3, C. Bezu3, F. Reyal1, C. Coutant4, D. Atallah5 et E. Chereau3,6
Mots clés : chirurgie néoadjuvante, mastectomie, conservation, ganglion sentinelle
Keywords: neoadjuvant surgey, mastectomy, conservation, sentinel lymph node
La chimiothérapie néoadjuvante (CNA) constitue maintenant une des méthodes 
standards pour traiter les cancers du sein dans le but de permettre, dans certaines 
conditions, un traitement conservateur pour des tumeurs initialement avancées 
[1, 2]. Il est nécessaire d’optimiser l’approche chirurgicale tant pour le traitement 
de la tumeur mammaire que pour le geste axillaire.
Évaluation du volume tumoral 
et de l’extension tumorale avant CNA
Imagerie
Il est essentiel d’évaluer objectivement en préthérapeutique le volume et l’exten-
sion tumorale, y compris la potentielle multifocalité tumorale et l’envahissement 
1 Institut Curie, 92210 Paris-Saint-Cloud
2 Université de Versailles, 78000 Saint-Quentin-en-Yvelines
3 Hôpitaux Universitaires Paris Est-Site Tenon, 75020 Paris, Université Pierre et Marie Curie
4 Centre Georges-François Leclerc-Université de Bourgogne, 21079 Dijon
5 Hôtel-Dieu de France, Beyrouth, Liban
6 Université Saint-Joseph de Beyrouth, Liban
Livre 1.indb   143 17/10/2012   09:31:48
144 Acquis et limites en sénologie
ganglionnaire. La mammographie, l’échographie et l’IRM sont en général utiles 
pour surveiller la réponse tumorale au traitement [2]. L’IRM permet d’évaluer 
plus précisément le diamètre maximum et le volume d’une tumeur avant et après 
CNA. La réalisation d’une IRM fait partie des indications d’IRM admises par la 
Haute Autorité de Santé en cas de choix thérapeutiques diffi  ciles (chirurgie onco-
plastique, traitement conservateur ou mastectomie, traitement néoadjuvant) [3].
Quelle place pour le ganglion sentinelle 
avant toute thérapeutique ?
Certaines équipes recommandent de réaliser une procédure du ganglion senti-
nelle (GS) chez les patientes sans envahissement ganglionnaire axillaire clinique 
avant toute thérapeutique en vue d’une stadifi cation initiale encore plus précise. 
La procédure du GS pourrait permettre d’éviter le curage ganglionnaire axillaire 
en cas de négativité du GS et de bonne réponse à la CNA [4]. Cependant, la 
réalisation d’un GS avant la CNA peut faire perdre l’information pronostique 
ganglionnaire [2].
Repérage de la tumeur et marquage du lit tumoral
La CNA exige une collaboration entre l’oncologue médical, le chirurgien, et le 
radiologue dans la prise de décision et le suivi des patientes pendant la CNA 
(tableau I). Si la maladie progresse en cours de CNA, les avantages cliniques de 
la CNA sont nettement insuffi  sants et un changement immédiat de traitement 
est indiqué (utilisation d’un autre agent systémique ou décision d’une inter-
vention chirurgicale) [2, 5]. Néanmoins, ces changements stratégiques sont à 
l’étude et doivent être évalués de façon prospective dans les essais cliniques. Une 
documentation précise de la localisation de la tumeur avec un schéma et/ou 
des photographies (ou les deux) est impérative avant de débuter et en cours de 
CNA [2, 6]. Diff érentes procédures de marquage tumoral ont été recomman-
dées : insérer un clip au centre de la lésion, injecter une solution de charbon en 
intratumoral, ou placer un tatouage sur la peau en regard de la tumeur. La plus 
utilisée est le clip qui permet un repérage stéréotaxique mammographique de la 
localisation initiale de la tumeur [6]. Avec l’augmentation du taux de réponse 
complète, ces procédures normalisées de localisation doivent absolument être 
développées et recommandées.
Livre 1.indb   144 17/10/2012   09:31:48
 Quelle chirurgie après chimiothérapie néoadjuvante ? 145
Tableau I. Recommandations préthérapeutiques et préchirurgicales.
Consultation initiale
Consultation avec l’oncologue médical et le chirurgien
Réalisation d’un schéma annoté
Bilan mammaire incluant mammographie, échographie et IRM
Cytologie axillaire en cas d’adénopathie suspecte
Pose d’un clip au centre de la tumeur
Information de la patiente sur les chances de pCR et de conservation mammaire – utilisation éventuelle 
d’un nomogramme
Consultation mi-parcours
Évaluer la réponse et informer sur le traitement chirurgical
Changement de stratégie si évolution sous CNA
Consultation en préopératoire
Bilan d’imagerie
Information sur le cahier des charges et les modalités de la chirurgie avec le risque de mastectomie 
secondaire
Discuter l’inclusion dans un protocole de ganglion sentinelle ou un autre protocole (radiothérapie 
préopératoire pour RMI en cas de nécessité de mastectomie)
Discuter l’ablation de la chambre implantable
Choix du traitement local - les indications de possible traitement conservateur
Marge saines ( 2 mm)
Taille histologique < 2 cm
Lésion unifocale
Statut ganglionnaire initial N 0-1
Absence d’emboles
Si ces quatre conditions sont réunies, le risque de RL à 5 ans est < 5 %
Quelle chirurgie de la tumeur mammaire ?
Le seul bénéfi ce clairement identifi é de la stratégie néoadjuvante est de permettre 
un traitement conservateur (TC). Cependant, le TC n’est possible que dans 
25 à 70 % des cas. Il est possible de prédire la probabilité de TC par l’utilisa-
tion d’un nomogramme : http://www3.mdanderson.org/app/medcalc/index.
cfm?pagename=jsconvert2 [7].
Les objectifs et les risques de la conservation mammaire
Le TC réalisé selon un cahier des charges précis expose à un risque raisonnable de 
récidive locale (RL) dont le pronostic péjoratif a cependant été démontré [8, 9]. 
Sur une série consécutive de 257 patientes et un suivi médian de 93 mois, Rouzier 
et al. ont rapporté que la probabilité de RL était augmentée de façon indépendante 
par un âge  40 ans, des marges d’exérèse  2 mm, le caractère prolifératif et 
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146 Acquis et limites en sénologie
une taille clinique de la tumeur après CNA de plus de 2 cm [10]. La RL était un 
facteur de risque indépendant de maladie métastatique (risque relatif = 5,34). 
Après RL, 60 % (± 8 %) des patientes ont développé des métastases à 5 ans. Cette 
étude démontre l’importance du choix du geste chirurgical conservateur ou non 
et de l’importance d’obtenir des marges saines ( 2 mm).
Cependant, les critères de sélection d’une chirurgie conservatrice du sein après 
CNA sont mal défi nis. Pour aider à affi  ner les critères de sélection et de servir 
de cadre général pour la prise de décision clinique chez les patients traités par 
CNA et TC, Chen et al. ont développé un index pronostique de RL et récidive 
locorégionale (RLR). Cet index est basé sur le statut ganglionnaire clinique initial 
(N2-3), sur la taille anatomo-pathologique résiduelle > 2 cm, sur une lésion 
résiduelle multifocale, et sur la présence d’emboles lympho-vasculaires [11, 12]. 
La  présence de deux de ces facteurs était associée à un sur-risque de RL et de RLR 
qui pouvait être réduit par une mastectomie [13]. Le statut des berges n’entrait 
pas en compte dans le score proposé. Ceci peut être expliqué par le faible pour-
centage (4 %) de tumorectomies avec des berges atteintes, et par le fait que la 
majorité des patientes recevaient un complément d’irradiation sur le lit tumoral. 
L’impact de la classifi cation moléculaire est aussi discuté avec notamment un 
risque de récidive augmenté en cas de tumeur sans récepteurs hormonaux [14].
Peut-on défi nir un cahier des charges ?
Des recommandations d’experts publiées en 2010 et 2012 conviennent que les 
décisions thérapeutiques locorégionales doivent être basées à la fois sur les données 
disponibles en préthérapeutique et sur les résultats histologiques post-chimio-
thérapie [2, 5, 6]. Le succès de la conservation du sein après une CNA dépend 
de la sélection rigoureuse des patientes et de l’obtention de marges chirurgicales 
négatives, à la fois pour le cancer invasif et le carcinome canalaire in situ. Quelle 
que soit la réponse à la CNA, la chirurgie reste nécessaire pour toutes les patientes. 
En eff et, jusqu’à présent, il n’a pas été possible de défi nir un groupe qui pourrait 
surseoir à la chirurgie. La taille de la résection doit être décidée en fonction de la 
taille de la maladie résiduelle après CNA.
Reconstruction mammaire
La reconstruction mammaire suit les mêmes règles et a les mêmes controverses que 
pour la chirurgie initiale. Il n’existe ni augmentation du délai à la mise en route 
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 Quelle chirurgie après chimiothérapie néoadjuvante ? 147
des traitements adjuvants ni risque supplémentaire de complications quand on 
réalise une reconstruction après CNA [15, 16]. La réalisation d’une reconstruc-
tion immédiate est limitée par la nécessité d’une radiothérapie [17] : 1) en cas 
de reconstruction par prothèse, le risque d’exposition est majeur ; 2) les champs 
à irradier sont plus diffi  cilement identifi és après reconstruction. Cependant, les 
indications de radiothérapie après CNA sont mal défi nies, l’inconnue principale 
étant la conduite à tenir en cas de non-envahissement ganglionnaire.
Une alternative consiste à réaliser l’irradiation tumeur en place avant de réaliser 
secondairement une mastectomie avec reconstruction immédiate. Cette séquence 
ne semble pas augmenter la morbidité ni modifi er la survie. Une étude prospec-
tive multicentrique devrait démarrer prochainement pour valider cette stratégie.
Quelle chirurgie ganglionnaire ?
Selon la dernière réunion conférence de consensus internationale, la pratique du 
GS, pour éviter un curage, peut s’envisager en cas d’absence de reliquat clinique 
axillaire au moment de la chirurgie. Si cette technique est retenue, l’analyse histo-
logique des ganglions doit faire appel à des techniques immunohistochimiques 
afi n affi  rmer l’absence de tout reliquat tumoral ganglionnaire [5].
La performance du GS a été évaluée dans une méta-analyse rapportant les 
données de 2 148 patientes [18]. Le taux d’identifi cation du GS était de 91 % et le 
taux de faux négatifs était de 10,5 %. La valeur prédictive négative était de 89 %. 
Les études ayant inclus plus de 100 patientes sont rapportées dans le tableau II.
Le risque de faux négatifs est plus important en présence d’adénopathie à 
l’examen clinique initial. Un essai est en cours en France afi n d’évaluer l’effi  ca-
cité de la technique du GS chez les patientes recevant une CNA pour un cancer 
du sein [19]. Les patientes ont avant tout traitement, une évaluation clinique 
et échographique avec éventuellement une cytologie des ganglions suspects. En 
fonction des résultats de ces examens, les patientes sont réparties dans deux 
groupes : le groupe 1 correspond aux patientes présentant des ganglions métas-
tatiques prouvés par la cytologie, le groupe 2 aux patientes ne présentant pas 
de ganglions métastatiques prouvés. Après CNA, les patientes du groupe 1 ont 
un curage axillaire complet. Les patientes du groupe 2 ont un GS sans curage, 
excepté en cas d’échec de détection ou d’envahissement d’au moins un GS. 
L’objectif principal est d’évaluer le taux de faux négatifs dans le groupe 1. Les 
objectifs secondaires de l’essai sont : évaluer le taux de détection du GS, évaluer 
Livre 1.indb   147 17/10/2012   09:31:48
148 Acquis et limites en sénologie
les résultats de l’analyse anatomo-pathologique des GS remaniés par la CNA, 
évaluer l’impact de l’exploration pré thérapeutique de l’aisselle par échographie 
et cytologie et enfi n le suivi des patientes du groupe avec GS sans curage axillaire 
complémentaire (groupe 2), en termes de récidive axillaire à 5 ans.
En conclusion, la chirurgie après CNA se veut de plus en plus conservatrice tant 
sur le plan mammaire que ganglionnaire. Le cahier des charges est cependant strict.
Références
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 Quelle chirurgie après chimiothérapie néoadjuvante ? 149
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Livre 1.indb   149 17/10/2012   09:31:48
150 Acquis et limites en sénologie
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Quelle chirurgie après chimiothérapie néoadjuvante ?

http://documents.irevues.inist.fr/bitstream/2042/50931/1/SFSPM_2012_143.pdf

Quelle chirurgie après chimiothérapie néoadjuvante ?

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